临床中医病案分析总结.docx

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临床中医病案分析总结

病案1:

1．姓名:

xx性别:

xx年龄:

xx职业:

儿童婚姻状况:

未婚

家住:

xx就诊时间:

xxxx电话:

xxxxx

主诉:

咳嗽,吐痰5天。

现病史:

5天前因在外面跑得太久,晚上在家即开始出现咳嗽,无发烧,出汗,而开始感觉恶寒发热,鼻塞,头疼,咳嗽,无汉。

在家自己服用三九感冒灵2次无效,遂来就诊,衣服包裹严实,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。

查体:

咽喉部稍充血,舌红苔薄白,脉浮数。

问诊:

恶寒轻重,头疼部位,有汗无汗,咳嗽有痰无痰,痰质严实形状,家族史,婚姻史,经带产,有无接触病死家禽,有无就诊。

辨症分析:

早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺,以致卫表不与而见恶寒轻发热重,身体疲乏,头痛。

肺失宣降而见,鼻塞,咳嗽,咽喉疼痛、脉浮紧。

所以此证为风寒表实证。

诊断:

感冒（风寒表实证）

治法:

解表驱寒

方药:

麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫菀10g陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎温服。

服药一日好转,加服用一剂,遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄芩10g治愈。

医嘱:

休息保暖,忌辛辣,忌油腻食物,服药期间不能服用滋补药物。

医师签全名:

彭双全

主诉:

现病史:

咳嗽5天,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。

舌红苔薄白,脉浮数。

体格检查:

咽喉部稍充血,扁桃体无肿大。

辅助检查:

无

中医诊断:

咳嗽

西医诊断:

上呼吸感染

治法:

处方:

复诊:

处方:

三诊:

患者诉已无症状。

儿童咳嗽咳嗽5天,辨证:

风热咳嗽

处方:

银翘散加减

甘草2g黄芩10g紫菀8g百部8g

牛蒡子6g杏仁6g连翘6g薄荷8g

金银花8g桑叶15g枇杷叶6g竹茹10g

蝉蜕6g桔梗6g麻黄3g芦根10g2付

复诊:

鼻塞流涕明显,咳痰减少,干咳,无恶心呕吐,汗出少。

舌淡红,苔薄白,脉浮数。

上方去竹茹、连翘、紫菀,加辛夷6g、罗汉果0、5个2付

三诊:

昨日受凉后咳嗽加重,咳黄脓痰,量多,汗多,鼻塞,流涕。

甘草3g黄芩10g胆南星10g百部10g

牛蒡子6g杏仁10g连翘6g薄荷8g

金银花10g桑叶15g枇杷叶10g鱼腥草15g

蝉蜕10g桔梗6g连翘10g芦根10g

辛夷6g罗汉果0、5个2付

鼻塞流涕好转,现症见:

汗多,咳嗽有痰,黄粘痰,舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g2付

随访咳嗽缓解。

病案2老年女性受凉后出现咽喉干,怕冷,鼻塞,咳嗽咯痰,口服西药后咳嗽咯痰好转,鼻塞好转,易半身汗出,受压部位明显,咯少量黄痰。

舌淡苔薄白,脉浮稍弱。

辨证为气虚感冒

处方:

参苏饮加减

党参30g紫苏梗15g陈皮15g枳壳15g

前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g

桔梗15g茯苓15g白芍15g桂枝10g

竹茹10g胆南星30g杏仁15g紫菀15g3付

复诊:

咳嗽咳痰好转,咳痰不利,咯少量黄粘痰,饮冷水后咳嗽明显,纳可,大便不成形

党参30g甘草6g白芍15g法半夏15g

紫菀15g麻黄6g杏仁15g陈皮15g

枳壳15g细辛6g紫苏梗15g竹茹10g

桂枝10g茯苓15g胆南星30g桔梗15g3付

随访诸症缓解。

病案3咳嗽

咳嗽3月余,于本地乡镇医院行胸片无异常。

口服西药无明显缓解。

咳嗽频繁,干咳为主,白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽,咽喉无疼痛,背心不冷。

咳后汗出,自觉身疲乏。

舌淡红苔薄白,脉浮

辨证为外感咳嗽,表邪未尽

处方:

三拗汤加止嗽散

麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g

百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕15g

五味子10g黄芩30g甘草6g仙鹤草30g

诃子10g桔梗15g徐长卿15g南沙参30g3付

二诊:

咳嗽时间缩短,咳嗽频率无改善,仍感乏力,精神差,咳嗽后汗出明显,无咯痰,干咳为主,1天咳嗽10余次,闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显,睡眠差,舌淡有齿痕,苔薄白,咳嗽时伴有流清涕。

南沙参30g甘草6g黄芪30g黄芩30g

白前15g紫菀15g黄精30g百部15g

五味子10g牛蒡子15g杏仁15g款冬花15g

僵蚕15g蝉蜕15g桔梗15g仙鹤草30g

徐长卿15g儿茶15g3付

咳嗽好转,痰难咳,易感疲乏,睡眠差,无流涕,原方去徐长卿,儿茶加陈皮15g,法半夏15g3付

随访咳嗽基本缓解,偶有咳嗽,干咳为主。

病案4:

咳嗽儿童

诉咳嗽5天,干咳,食则宜干呕,夜啼,大便偏稀,带泡沫,精神较差,近2日轻微发热,家属自测体温波动37、2-37、8℃。

舌红苔薄白,指纹紫。

辨证:

风热咳嗽处方:

桑菊饮加减

杏仁3g甘草2g黄芩6g桔梗3g

菊花6g连翘3g桑叶6g法半夏2g

竹茹3g建曲6g焦山楂6g陈皮3g2付

复诊:

药后咳嗽减轻,夜间明显,纳食差,汗出减少,大便不成形,睡眠可

蝉蜕3g苦杏仁3g建曲6g陈皮3g

法半夏5g茯苓8g甘草2g黄芩6g

焦山楂6g桔梗3g桑叶6g蜜枇杷叶3g2付

病案5感冒女性

诉感冒后鼻塞流涕,遇冷空气打喷嚏,平素冬天怕冷,夜寐欠佳,无口苦,小便黄,既往大便偏稀,现大便正常,素有过敏性鼻炎病史,月经量少,周期正常。

舌淡红苔薄白,脉浮细。

辨证:

感冒气虚感冒处方:

桂枝加玉屏风汤

桂枝15g白芍15g大枣15g徐长卿15g

辛夷10g黄芩30g黄芪30g白术15g

防风10g地肤子15g薏苡仁30g甘草6g

仙鹤草50g党参30g补骨脂15g鹅不食草15g3付

随访未再有流涕、怕冷明显减轻。

病案6咳嗽自诉感冒1月余,前期发热,最高体温38、3℃,输液治疗后好转,现症见:

痰多,咳黄痰,咳嗽时牵扯胸部疼痛,头稍昏痛,背冷,口干,夜尿4-5次/夜,无汗出。

舌质红苔稍黄腻,脉浮滑。

辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减

甘草6g连翘15g黄芩30g麻黄6g

苦杏仁15g鱼腥草30g冬瓜子30g远志6g

桔梗15g胆南星30g芦根30g葶苈子15g

桂枝15g白芍15g半夏15g柴胡15g3付

复诊:

咳嗽好转,胸痛未见,下肢乏力,出汗多,背心不冷,胃脘不适,稍有反酸,梦多,舌暗红,苔白腻,脉滑。

甘草6g黄芩30g白芍15g法半夏15g

芦根30g葶苈子15g冬瓜子30g苦杏仁15g

连翘15g桂枝15g胆南星30g桔梗15g

柴胡15g海蛤粉30g黄芪30g3付

随访咳嗽、咳痰基本缓解。

病案7咳嗽,咳嗽,每年秋季发作,此次持续2月,受冷风吹时明显。

喉中有痰,言语增加时咳嗽明显。

余无其她不适,舌淡红苔薄白,脉浮。

辨证为风寒咳嗽,处方三拗汤合止嗽散加减

麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g

百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g

五味子10g黄芩30g甘草6g仙鹤草30g

桔梗15g3付

复诊咳嗽缓解,痰少,偶有头痛,舌淡红,苔薄白。

原方加桂枝10g、白芍15g3付

三诊咳嗽仍作,咯白色泡沫痰,咳嗽次数减少,易出汗,无明显气紧。

原方加诃子10g3付

病案8感冒

诉受凉后出现咳嗽,发热,昨日夜间体温37、8,出汗多,活动、睡眠时出汗明显,大便干,痰色黄,舌红苔薄白,脉浮数。

辨证为风热感冒处方:

桑菊饮加减

桑叶30g菊花15g桔梗15g连翘15g

杏仁15g甘草6g薄荷8g芦根30g

牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g鱼腥草30g

淡竹叶15g黄芩15g百部15g蝉蜕10g2付

二诊诉前日体温39℃,伴恶寒,无寒战不适,仍有咳嗽,痰较黄,量稍较前减少。

汗多,自诉腹痛,按压无压痛。

查咽充血,扁桃体红肿,舌脉同前。

僵蚕15g罗汉果1个桔梗15g连翘15g

杏仁15g甘草6g桑叶30g芦根30g

牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g枳壳15g

蝉蜕15g黄芩20g百部15g3付

三诊:

无腹痛,咳嗽好转,有痰,痰减少,汗出减轻,未有发热,扁桃体红肿无脓点,原方去枳壳加鱼腥草30g3付

四诊:

咳嗽好转,纳可,痰呈白色,稍多,扁桃体无充血,稍感疲乏,大便偏稀,小便正常。

舌淡红苔白微腻,脉滑。

辨证:

痰湿蕴肺处方:

二陈汤加减

法半夏15g党参30g茯苓20g甘草6g

白术15g陈皮15g牛蒡子15g僵蚕10g

桔梗15g蝉蜕15g建曲30g厚朴15g3付

病案9咳嗽5天,咯吐黄白痰,时有泡沫痰,口干,无咽痛,咽痒,轻微出汗不适,鼻流清涕,平素体型偏瘦,胃纳可,未有发烧,查见:

咽喉轻微充血,扁桃体无肿大无脓点,大小便基本正常,舌淡红苔薄白,脉浮微数。

辨证为风热咳嗽

处方:

桑菊饮加减

桑叶20g菊花15g桔梗15g连翘15g

杏仁12g甘草6g薄荷10g芦根30g

百部10g蝉蜕10g法半夏10g罗汉果1个2付

随访咳嗽基本缓解

病案10感冒诉感冒10天,咽喉有痰,咳嗽,睡前易清嗓,咽喉痒,睡眠时未见明显咳嗽,偶有鼻塞、流涕,口干,眼稍干涩,无流泪。

有轻微发烧,体温37、8°,汗出,舌稍红苔薄白,脉浮数。

辨证为风热感冒

处方:

桑菊饮加减

桑叶30菊花15g桔梗15g杏仁15g

连翘15g芦根15g甘草6g薄荷10g

牛蒡子15g厚朴15g紫苑15g百部15g

蝉蜕10g2付

复诊:

偶有咳嗽,痰少,常清嗓,白天咳多,口干,活动后汗多。

舌淡红苔薄白,脉浮。

桑叶30g桔梗15g杏仁15g蝉蜕10g

连翘15g芦根30g甘草6g薄荷6g

牛蒡子10g紫苑15g百部15g僵蚕10g

陈皮15g2付

随访感冒、咳嗽好转80%,白天基本不咳嗽,夜间偶有1-2次咳嗽。

病案11咳嗽

诉咳嗽剧烈,痰少,身痒,口干,怕冷,鼻塞,无流涕,咽痛咽痒,反酸,无打嗝、肚子胀,无胃痛、烧灼感。

无汗出、发热。

舌淡红苔腻。

脉浮微数。

辨证为:

风寒咳嗽

处方:

三拗汤合止嗽散加减

麻黄10g杏仁15g紫菀15g款冬花15g

百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g

甘草6g地肤子30g桔梗15g徐长卿15g

南沙参30g大枣30g3付

复诊诉遇灰尘咳嗽,气稍紧,胸胁痛,有痰难咯,易疲倦,未再身痒,怕冷减轻,舌淡苔白腻,脉浮滑。

麻黄10g杏仁15g紫菀15g款冬花15g

百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g

五味子10g甘草6g仙鹤草30g桔梗15g

徐长卿30g南沙参30g大枣15g旋覆花15g

细辛6g3付

三诊偶有咳嗽,痰多,呈黄白相间,乏力,气紧明显,恶寒,仍有反酸,二便难解。

舌淡红苔薄腻,脉浮滑。

旋覆花15g白芍15g甘草6g紫苏梗15g

长前胡15g法半夏15g苦杏仁15g白芥子10g

桔梗15g紫菀15g百部15g仙鹤草60g

柴胡15g黄芩30g诃子10g枳壳15g

紫苏子30g海蛤粉30g车前子30g3付

随访诸症均明显缓解。

病案12咳嗽

咳嗽一周,于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻,现在咳嗽咯痰,痰少,伴咳剧时气喘,背部起皮疹,未有发热,咽痛不适。

查:

咽喉轻微充血。

舌红少苔,脉浮数。

辨证:

风热咳嗽

处方:

桑菊饮加减

桑叶15g菊花15g桔梗15g杏仁15g

连翘15g芦根20g甘草6g薄荷10g

地肤子30g蝉蜕10g紫草15g大枣15g

黄芩15g板蓝根15g徐长卿15g地龙10g3付

复诊仍咳,还就是有痰,痰少,早上黄痰,白天白痰,其她症状缓解,汗多。

舌淡红苔薄白,脉浮。

桑叶30g菊花15g桔梗15g杏仁15g

连翘15g芦根20g甘草6g牛蒡子15g

黄芩15g厚朴15g半夏15g陈皮15g3付

随访咳嗽缓解。

病案13咳嗽

咳嗽2月余,咳白色泡沫痰,气紧,背心凉,无汗出,疲乏易困,饮食正常,大小便正常。

舌淡红,苔白润,脉弦滑。

辨证为寒痰犯肺

处方:

小青龙汤

麻黄10g干姜10g细辛6g五味子10g

桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g

百部15g紫菀15g黄芩30g连翘15g

浙贝母15g桔梗15g蝉蜕15g3付

复诊天气变化易气紧,背心不冷,痰多咳白色泡沫痰,舌淡红苔薄白,脉弦滑。

麻黄10g干姜10g细辛6g五味子10g

桂枝15g白芍15g法半夏15g杏仁15g

百部15g紫菀15g黄芩30g连翘15g

浙贝母15g桔梗15g蝉蜕15g制天南星30g3付

病案14感冒

诉受凉感冒后鼻塞难通气,晚上易被憋醒,流清涕。

怕冷,咳嗽,有痰,痰呈黄白色,遇到风则明显。

舌淡红苔薄白,脉浮,平常身体弱,容易感冒。

辨证:

感冒风寒表虚

处方:

桂枝汤加减

桂枝15g白芍15g大枣15g甘草6g

生姜10g苍耳子10g辛夷10g黄芩30g

薄荷6g防风10g徐长卿15g鱼腥草30g

连翘15g桑叶30g黄芪30g3付

复诊:

诉服上方后鼻塞有减轻,夜间无憋醒感,未流清涕,怕冷感有缓解。

黄白痰减少,舌淡红苔薄白,脉浮。

桂枝15g白芍15g大枣15g甘草6g

生姜10g苍耳子10g辛夷10g黄芩30g

防风10g徐长卿15g鱼腥草30g陈皮15g

连翘15g黄芪30g3付

随访鼻塞减轻70%。

因有事外出故未再来复诊。

病案15咳嗽

诉咳嗽咳痰,痰多,痰呈黄,稠厚,有块,口干,口苦,气稍感紧。

无胸闷痛,无怕冷,汗出。

咽喉不痛,痒。

舌红苔黄厚,脉滑数。

辨证为痰热咳嗽

处方:

清气化痰汤

胆南星30g法半夏15g陈皮15g枳实15g

杏仁15g瓜蒌子30g黄芩30g百部15g

紫菀15g连翘15g鱼腥草30g桔梗15g

甘草6g旋覆花15g前胡15g3付

复诊:

咳嗽咳痰减轻,痰黄减少,口仍干苦,气紧减轻。

无发热、出汗。

舌红苔薄黄,脉弦滑

在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g3付。