天津市医疗机构放射诊疗管理工作台帐使用指南.docx
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天津市医疗机构放射诊疗管理工作台帐使用指南
天津市医疗机构放射诊疗管理工作台帐
使用指南
（2013年版）
一、前言
二、放射诊疗管理工作台账
1.台账一：
放射卫生相关法律法规
2.台账二：
放射诊疗许可管理档案
3.台账三：
放射防护工作管理制度档案
4.台账四：
质量控制与安全防护实施档案
5.台账五：
放射工作人员职业健康管理档案
6.台账六：
卫生监督文书等
三、放射诊疗管理常用制度样例
1.医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责文件
2.放射诊疗许可证管理制度
3.放射事件应急处理预案
4.放射防护检测与评价制度
5.放射工作人员职业健康管理制度
6.受检者放射危害告知与防护制度
7.放射性药物使用管理制度
8.医疗照射质量保证方案及监测规范
9.各类放射工作岗位职责与放射诊疗装置操作规程
四、技术服务信息
1.取得合法资质放射防护技术服务机构名单
2.天津市卫生监督机构通讯录
一、前言
放射诊疗安全不仅关系到医务人员的身体健康，同时也影响到患者和受检者及公众的身体健康和生命安全。
我市历来非常重视此项工作，多次开展各类专项检查和防护培训，认真贯彻实施《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》等一系列法规标准。
医疗机构是本单位放射防护工作的第一责任人，在放射诊疗过程中必须遵循实践的正当化、防护最优化、个人剂量限值和医疗照射指导水平等一系列放射防护的基本原则，依法接受放射诊疗许可等一系列管理要求，明确管理组织和管理人员，承担放射防护管理职能。
为促进医疗机构加强自身放射防护管理，更好地履行社会责任，本指南根据《放射诊疗管理规定》以及各类放射卫生标准的要求，将医疗机构在自身日常管理中涉及的各项义务和工作规范进行了系统的整理，运用PDCA持续改进的原理，注重日常管理资料的逐步积累和提升，科学实施医疗机构放射诊疗防护自我管理，确保放射工作人员和受检者的安全。
医疗机构应结合本单位的放射诊疗实际，既注重实体工作，又重视台帐建设。
建立单位统一领导协调、有关科室分工负责的放射诊疗管理机制，制定并实施针对性的放射诊疗管理制度，落实岗位责任制，对台帐相应的资料及时收集、整理。
台帐指示的各类记录表需根据管理工作的开展进行整理、记录，对本单位不涉及的项目（如带☆的项目）不需建档，所有资料医疗机构应统一保管。
医疗机构放射诊疗管理人员要牢固树立和全面贯彻以人为本的科学发展观，既要懂得放射诊疗法律法规，也应学会防护和诊疗知识，更应检查、督促本单位放射诊疗相关科室落实各项要求，逐步培养科学的安全文化素养，进一步提高管理效能和水平，确保国家的各项放射诊疗管理制度和要求得到有效落实。
二、放射诊疗管理台账
台账一：
放射卫生相关法律法规
放射诊疗管理法规标准文件。
包括：
国家以及地方放射防护法律、法规、规范、标准；如《中华人民共和国职业病防治法》《放射诊疗管理规定》《放射工作人员职业健康管理办法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射工作人员职业健康监护技术规范》等相关标准。
详见附录。
台账二：
放射诊疗许可档案（三同时审查·验收）
1、放射诊疗建设项目评价与卫生审查文件☆
包括：
建设项目职业病危害预评价报告表（书）（含建设项目立项文件、防护设计图纸等相关资料）、建设项目职业病危害控制效果评价报告表（书）、卫生行政部门出具的相应建设项目审查批复文件等；
参考样例：
建设项目评价报告审查申请公函
建设项目审批申请书等文书格式（见《建设项目分类管理办法》附录）
2、放射诊疗许可管理文件
包括：
放射诊疗许可、校验及变更等申办资料；放射诊疗许可证正、副本复印件；法人证书或营业执照、医疗机构执业许可证等复印件。
记录表：
放射诊疗许可申请书（见《天津市放射诊疗许可程序》附录）
3、辐射源项管理
包括：
放射诊疗设备清单（对每台射线装置进行拍照存档）及放射性药物☆说明书；大型医用设备☆配置许可文件；放射性药物储存场所☆设置存入、领取、归还登记本。
（放射性药物的存入、领取、归还登记本由核医学科留存）
记录表：
放射诊疗设备及放射性药物情况登记表
放射诊疗设备及工作场所清单
参考样例：
建设项目评价报告审查申请公函
XXX人民医院文件
xx医[201x]xx号
关于申请xxx（建设项目名称）项目职业病危害
放射防护预评价审核的函
XXX卫生局：
我院Xxx（建设项目名称）项目已委托XXXX（评价机构名称）进行了建设项目职业病危害放射防护预评价，其建设项目职业病危害放射防护预评价报告表已于201X年X月X日通过专家技术审查，现将《XXX（报告表名称）》及相关资料上报贵局，请予以审核批准为盼。
单位（盖章）
年月日
放射诊疗设备及放射性药物情况登记表
医院名称：
天津河北现代女子医院
设备名称
医用X线机
设备型号
F52-8C
设备编号
6350119
设备类型（用途）
诊断
生产日期
2006.8
安装日期
2006.
设备使用科室
放射科
此设备列入放射诊疗许可证许可范围时间
本年度此设备是否进行工作场所防护监测
是⊙否
本年度此设备是否进行状态检测
是否
本年度此设备是否按相关标准进行稳定性检测
是否
此设备停用或报废时间
注销许可时间
放射治疗工作场所门-机联锁装置
有效⊙
无效
无
是否是大型医用设备
是否⊙（如果选择是，请继续填写下面信息）
是否取得大型医用设备配置许可证
是否（如果选择是，请继续填写下面信息）
发证机构
市卫生局卫生部
大型设备许可证号
诊疗设备设备照片
备注：
每个设备（或每种核素）填写一张表
填表人：
填表日期：
医院名称：
核素名称
常用活度
Bq或Ci
核素使用情况
如：
描述是否密封源、购买的频次、每天平均应用的病例数、存放场所及安保措施等情况
用途
如：
用于XXX疾病的诊断或治疗等
核医学场所以及所用核素照片
备注：
每个设备（或每种核素）填写一张表
填表人：
填表日期：
.天津河北现代女子医院放射科放射装置及工作场所清单
序号
放射装置名称
生产厂家
型号
设备编号
主要参数
所在场所
安装日期
1
X光机
北京万东
F52-8C500mA
0200343
放射科
填表人：
填表日期：
2015年12月
台账三：
放射防护工作管理制度档案
1、放射防护培训资料；行政部门放射防护工作要求文件等
2、放射诊疗管理责任制
包括：
放射卫生管理机构或组织（文件）；质量控制与安全防护专（兼）职管理人员的任职文件及培训证明；与本单位放射诊疗相适应的管理制度文本（含放射性同位素储存安全检查制度、放射性废物处理方案、危害告知制度等）、质量保证方案及监测规范。
参考样例：
见后
3、放射诊疗操作规程、放射事件应急处理预案（含演练记录）等
记录表：
意外照射事故情况登记表☆
4、年度放射防护工作计划与实施方案和总结
参考样例：
年度放射防护工作计划与实施方案（要素）
年度放射诊疗管理工作总结（要素）
医院意外照射事件情况登记表
1、职业人员意外照射
事件时间
地点
意外照射类型
受照人数
受照最大剂量
mSv
上报行政部门
报告人及时间
事故描述及后果
包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果及经济损失等内容。
（下同）
2、患者意外照射
事件时间
地点
意外照射类型
受照人数
受照最大剂量
mSv
上报行政部门
报告人及时间
事故描述及后果
包括事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照剂量、医学诊断结果及经济损失等内容。
（下同）
填表人：
填表日期：
参考样例：
天津现代女子医院2015年度放射防护工作计划
（计划应包括：
目的、目标、措施、时间进度、技术要求、保障条件等内容）
为贯彻执行国家有关放射诊疗的法律、法规、政策和标准，加强对放射防护工作的管理，切实保障放射工作人员、受检者和公众的健康与安全，根据《放射诊疗管理规定》和医院放射防护管理制度，结合本院实际，制定本计划。
一、 于6月前组织全院放射工作人员到天津市职业病防治院或中国医学科学院放射医学研究所进行职业健康检查；8月份安排新上岗人员进行岗前职业健康检查，对离岗放射工作人员在离岗前安排职业健康检查；体检费用由医院统一支付，此项工作由保健科实施。
二、于X月前安排对医院所有放射诊疗设备及机房进行检测评价，此项工作由设备科联系有资质的检测服务机构实施。
三、根据天津河北区卫生监督所的通知，对需要培训的人员组织参加市/区、县卫生监督所组织的培训班。
四、所有放射工作人员每三个月进行个人剂量监测，由各科室负责落实，由医务科统一送有资质的检测机构进行检测。
（资质机构有3家：
天津市疾病预防控制中心、中国医学科学院放射医学研究所、天津市瑞丹辐射监测公司）
五、其他工作，每月将科内工作总结及时上报医务科，年终将年工作总结及计划上交医务科。
其他日常工作及时上报相关单位。
2015年度医院放射诊疗管理工作总结
我医院放射诊疗开展情况，目前我院放射科拥有北京万东X光诊断机一台，放射科目前有3位工作人员在岗，医生一名，技师一名，护士一名。
日常工作仅围绕普放与妇科输卵管造影剂检查开展，全年普放人数为：
835，子宫输卵管造影人数为：
105体检透视人数为100。
本年度开展放射诊疗管理情况：
今年分别安排新入职放射人员于6月份去天津职业病防治院进行岗前体检。
按法定要求每季度进行放射人员个人剂量监测，并将监测结果记录并入台账管理存档。
与今年11月份进行了放射工作场所防护监测，结果待回报。
本年度因为接到培训通知，故未安排相关人员进行防护知识培训。
其他工作未有变化。
台账四：
质量控制与安全防护实施档案
1、放射诊疗设备定期状态检测及维护
包括：
历年由有资质的第三方机构出具的放射诊疗设备状态检测评价报告和清单；不合格设备的检修记录；定期稳定性检测（自测）结果记录单。
记录表：
放射诊疗设备状态检测结果登记表
放射诊疗设备检修记录登记表
2、放射工作场所防护管理
包括：
工作场所清单，工作场所防护检测评价报告书，入口处警示标志张贴（含核医学废物桶☆等）、工作指示灯设置记录（可附照片），危害告知牌
记录表：
工作场所防护检测结果登记表
3、放射防护用品管理：
包括：
供工作人员、受检者、陪同人员等使用的个人防护用品，个人剂量报警仪☆、表面污染仪☆等，防护设备仪表的鉴定合格证书等
记录表：
放射防护用品清单
4、安全防护装置及监测仪器管理☆
包括：
防护装置设置情况登记（放疗：
安全连锁系统、计量检测系统、影像监控、对讲装置、固定式剂量监测报警装置等），检测仪器的检定或校准证书，检测仪器清单（核医学：
活度计，表面污染仪；放射治疗：
个人剂量报警仪、放疗剂量仪、剂量扫描装置等）
放射诊疗设备状态检测结果登记表
序号
检测日期
放射诊疗设备名称
检测结果（请在相应框里“√”）
检测结果
（不合格项）
检测机构名称
备注
合格
不合格
填表人：
填表日期：
放射诊疗设备检修、维护记录表
设备名称
医用X线诊断机
所在场所
放射科
检修原因
正常维护
检修时间
2015.6
检修、维护情况：
说明
（1、设备发生损坏报修的均应记录：
损坏过程、检修部门、检修费用、检修效果等情况；
（2、发生更换球管等重大维修的，应委托有资质的机构进行检测并出具验收意见。
（3、正常使用的设备每半年记录一次维护情况。
验收意见
正常运行
负责人（签名）：
张维洪
日期：
2015年6月25日
填表人：
刘萍萍填表日期：
2015年12月4日
放射工作场所防护检查检测结果登记表
序号
检测日期
放射工作场所名称
工作场所防护检查
检测结果
检测机构名称
备注
2015-11-27
放射科
待回报
天津瑞丹辐射监测机构
填表人：
刘萍萍填表日期：
2015年12月4日
放射工作人员及受检者放射防护用品清单
序号
放射防护用品名称
型号/铅当量
生产单位
生产日期
所在场所
报废日期
1
铅衣
HRCS-1前：
0.5后：
0.25
北京市益床华仁科技有限公司
2009.04
放射科
2
铅帽子
放射科
3
铅围脖
放射科
4
铅围裙
HRC-1前：
0.5后：
0.25
北京市华仁医疗设备公司
2006.09
放射科
5
铅裤衩
HRCS-III0.50mmPb
北京市华仁医疗设备公司
2006.09
放射科
6
铅眼镜
北京市益床华仁科技有限公司
2006.09
放射科
7
铅手套
HRGI0.35mmPb
放射科
8
铅面罩
眼镜面罩组合式防护面罩
放射科
填表人：
刘萍萍填表日期：
2015年12月4日
样例：
辐射对健康影响告知牌：
使用说明：
本告知配合告知制度实施，应张贴于放射工作场所监督区的显眼位置。
电离辐射危害告知
1、人体受到放射线照射后，可能产生潜在危害，但是危害发生的概率与程度与接受辐射的剂量有关，小剂量放射检查对人体无明确的危害。
2、权衡利弊，在没有其他更合适的检查方法时才用放射线检查；非特殊需要，受孕后的孕妇不应进行下腹部放射影像检查，婴幼儿、儿童应慎检。
3、如果已怀孕或近期计划怀孕，请如实告诉医生，医生将考虑是否进行放射性检查。
4、检查时请逐个进入机房，并配合使用必要的放射防护用品，不要在机房内或靠近机房门口等待。
5、请妥善保存您的胶片，以方便下次或转院使用，避免不必要的重复照射。
台账五：
放射工作人员职业健康管理档案
1、放射工作人员管理
包括：
放射工作人员清单（含持证情况）；《放射工作人员证》申请资料及清单；放射治疗、核医学、介入放射等特殊资格要求证书☆（专业技术人员任职资格证书、大型医用设备上岗证、物理师资格证等）；情况登记表等
记录表：
放射诊疗工作人员基本情况表
2、工作人员职业健康检查管理
包括：
放射工作人员历年职业健康检查（含岗前、在岗、离岗）报告书；职业健康损害可疑人员的复查结果☆。
3、个人剂量管理
包括：
历次个人剂量监测报告书、异常结果处理资料☆。
记录表：
职业照射个人剂量档案（可留存有资质的技术服务机构出具的个人剂量监测报告）
放射工作人员个人剂量检测大剂量调查记录表☆
4、法规与防护知识培训管理
包括：
防护知识培训组织资料，培训合格证明。
5、放射性职业病病人管理☆
包括：
职业病诊断证明书，定期复查报告，诊疗记录，职业病待遇情况等。
记录表：
职业病报告记录
放射科科室放射诊疗工作人员基本情况表
序号
姓名
性别
出生年月
开始从事放射工作时间
职称/执业类别
学历
放射工作人员证号码
取得放射工作人员证日期
离（转）岗
时间
1
刘萍萍
女
1979.03
2009.12
主治医师
本科
022105-0237
2010.12
2
张维洪
男
1955.02
2015.6
技师
中专
3
杨贞云
女
1959.11
2015.8
主管护师
中专
填表人：
刘萍萍填表日期：
2015年12月4日
职业照射个人监测档案
编号：
工作人员姓名：
性别：
出生日期：
年月日
工作单位：
起始从事放射工作时间：
监测职业个人剂量当量（mSv）累积有效剂量
年份类别Hp（0.07）Hp（3）Hp（10）（mSv）
制表人：
（签名）负责人：
（签名）填表日期：
年月日
职业外照射个人监测
达到调查水平剂量核查登记表
（盖章）编号：
人员姓名：
职业类别：
本次测量剂量值：
剂量计佩戴起止日期：
至
个人剂量计佩戴位置：
□胸部□头部□手部□其他部位
请确定在佩戴个人剂量计期间，是否发生过以下情况：
□1．个人剂量计曾经被打开
□2．个人剂量计曾经被水浸泡
□3．个人剂量计曾经被留置于放射工作场所内
□4．曾经佩戴个人剂量计接受过放射性检查
□5．曾经佩戴个人剂量计扶持接受放射性检查的受检者/患者
如果是正常佩戴，是否发生过以下情况：
□6.佩戴期间工作量较前期明显增加
□7.其他原因：
本人（签字）：
负责人（签字）：
年月日年月日
处理意见（检测单位填写）：
处理原则：
一、情况不属实时①警告教育②给予名义剂量③对个人剂量的影响由个人负责。
二、情况属实时①停止从事放射性工作②接受职业健康检查③根据结果给予处理意见。
签字：
年月日
关于放射工作人员个人剂量监测出现超剂量结果的整改情况说明
各相关领导部门：
单位的人员，在年月至月的个人剂量计佩戴期间，由于导致个人剂量监测结出现超剂量结果，我单位配合卫生监督部门进行了调查，现将整改情况加以说明：
注：
①对由于放射工作人员未正确佩戴剂量计导致的超剂量，此整改情况说明应包括如下内容：
已对人员进行批评教育，接受区（或县）卫生监督所的监督管理，并承诺加强对人员的教育管理，杜绝此类事件的再次发生。
我单位同意由天津市疾病预防控制中心根据国家相关标准的要求，对人员在
期间的个人剂量监测结果进行处理。
②对由于现场确实存在剂量超标导致的超剂量，此整改情况说明应包括如下附件：
区县疾控机构的现场防护监测报告（超标情况下）、用人单位的具体整改措施及整改实施情况说明以及整改后由区县疾控机构的现场防护监测报告（符合国标的）。
本书面说明为一式三份，天津市卫生监督所、区（或县）卫生监督所、天津市疾病预防控制中心各留存一份。
当事放射工作人员签名：
单位公章
年月日年月日
放射性职业病和疑似职业病人报告单
**卫生局（卫生监督所）：
我院于*年*月*日组织放射工作人员在XXXX机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：
疑似职业病人*人。
经职业诊断机构诊断后确诊放射性职业病*人（诊断机构有相应资质），现将上述人员情况上报贵所（名单见下）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见进行了妥善处理。
姓名
辐射工作岗位
放射工作
年限
体检/诊断结果
处置情况
**医院（盖章）
年月日
台账六：
卫生监督文书等
1.自我管理与接受监督资料
包括：
自查自纠记录，年度放射诊疗工作量统计记录，卫生行政部门检查形成的现场监督笔录、卫生监督意见书、放射工作记录、专项工作记录、整改报告、行政处罚情况☆等。
记录表：
放射诊疗单位放射防护检查和处理记录表（自查）
卫生监督部门监督意见和落实情况记录表
放射诊疗单位放射防护检查和处理记录表
被检查科室
放射科
科室负责人
冯桂琴
检查地点
医院放射科
检查情况记录：
1、机房总体卫生状况：
良好；
2、机房及有关场所、容器警示标识和指示灯：
运行正常；
3、防护设施运行情况：
良好；
4、报警仪使用情况：
；
5、受检者个人防护用品使用情况：
良好；
6、工作人员操作规程执行情况：
良好
7、工作人员个人剂量计佩戴情况：
能做到正确佩戴
8、其他：
（如新上岗人员、离岗人员的健康检查情况等）。
检查人员（签名）：
日期：
年月日时分-时分
整改意见：
负责人（签名）：
日期：
年月日
落实情况
放射诊疗科室负责人（签名）：
日期：
年月日
卫生监督部门监督意见和落实情况记录表
监督检查部门
天津市河北区卫生局
检查日期
2015.9
发现的问题以及提出的整改意见
（主要内容摘录，附原件）：
及时完成放射工作人员健康体检
医院管理机构提出的落实措施建议
及时安排新入职人员健康体检
管理员签名：
2015年9月8日
医院领导
审批意见
同意体检
整改落实情况
已告知相关人员近期体检
负责人（签名）：
张素婕日期：
2015年09月10日
三、放射诊疗管理常用制度样例
样例1医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责
XXX医院文件
XX医【20xx】xx号
关于成立放射诊疗安全与防护管理领导小组的通知
医院各科室：
为加强医院放射诊疗工作的管理，保证医疗质量和医疗安全，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等相关规定，经***年***月***日院办公会议研究，决定成立我院放射诊疗安全与防护管理领导小组，办事机构设在***科。
现将有关决定通知如下：
一、放射诊疗安全与防护管理领导小组成员：
组长：
xxx（分管院长）
副组长：
xxx,xxx（医院医务科、分管科室负责人）
组员：
由医院开展放射诊疗的科室负责人或相关科室负责人组成
放射诊疗安全与防护管理领导小组全面负责医院的放射诊疗管理工作及相关工作。
二、***科为医
升级会员 