基本医疗政策指南.docx

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基本医疗政策指南

8、参保人员在定点医院住院、转完如何办理手续和结算住院费用？

（1）参保人员在县境内定点医院住院，入院时应自觉出示《基本医疗保险证》，交由定点医院验证并保管，如所在单位按时足额缴纳了基本医疗保险费的，在医疗终结出院时，个人只缴纳应由本人承担的部份住院医疗费用，基本医疗保险基金应支付的住院医疗费，由定点医院与社保中心实行计算机网络结算。

住院期间需作的特殊检查，事前其单位或亲属必须先到县社保中心申请，经审查同意的检查项目，可按规定报销费用。

（2）需要转诊转院到外地就医的，应到当地基本医疗保险定点医院就医，并应具备县内二级医院开出的转诊转院手续，经县社保中心批准后，方可办理转院。

转院发生的医疗费用先由自己全额垫付，待出院后由县社保中心按政策规定予以报销。

（3）参保人员长期居住外地或走亲访友出差期间突发疾病的，应当在基本医疗保险定点医院治疗，同时必须在入院后的72小时内通过电话或委托人到县社保中心备案（如遇节假日顺延），所发生的医疗费用先由自己全额垫付，待出院后由县社保中心按政策规定报销。

（4）转院和居住异地人员报销住院费用时应具备的资料：

《基本医疗保险证》、身份证、出院证、住院费用结算收据、处方、费用清单、特殊检查报告单（如CT、彩超、核磁共振）等。

12、如何计算住院费用报销金额？

住院患者实际报销额=（住院费用–起付标准–自付费用–部份自付费用）×患者实际享受住院医疗费报销比例。

14、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些？

（1）打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病、交通事故、医疗事故等发生的费用。

（2）出国探亲、旅游、视察在境外发生的医疗费用。

（3）住院病人应出院而拒绝出院及挂床发生的医疗费用。

（4）擅自在非基本医疗定点医院治疗发生的医疗费用。

（5）健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费用。

（6）未列入物价政策管理地诊疗项目费用。

17、个人帐户门诊费用哪些用途？

个人帐户门诊费主要用于支付参保人员平时门诊就医发生的医药费和患病住院时个人应承担的“门坎费”和与医疗有关的医药费用。

26、报销补充医疗保险需提供哪些资料？

报销补充医疗保险费用的参保人员应向承保的商业保险公司提供：

出院证明、复式处方或费用结算清单、医疗费用结算表、医院的收费发票等有效票据。

中江县社会保险中心联系电话：

7203684

15、参保人员患病后如何住院？

参保人员在享受基本医疗保险待遇有效期内因病需要住院的，凭《中江县城镇居民基本医疗保险证》到县境内的定点医院办理入院手续。

住院期间因病情或治疗医院技术等原因，需要转院的接21问执行。

20、住院医疗费用如何报销？

参保人员患病在县境内基本医疗保险定点医院住院的，出院时个人与医院结清个人负担费用，并在结算单上签字确认，属于由基金支付的住院治疗费用由医院向县医疗保险中心申请结算。

参保人员在走亲访友期间，因患危重急症疾病在当地基本医疗保险定点医疗机构住院的，发生的住院医疗费先由个人垫付，出院后凭出院证、有效发票、医疗费用明细清单或复式处方，县医疗保险中心按照本市同等医院报销住院费用的标准向支付患者住院医疗费用。

21、如何办理转诊转院手续？

参保人员因病需要转市外定点医疗机构住院治疗的，须经我县二级以上医院的治疗医生和医院科主任提出意见，院领导审查同意，并报县级医疗保险中心批准（危重急症抢救除外）的。

发生的住院医疗费用先由本人垫付，出院后凭出院证、发票和医疗费用明细清单（或复式处方），由县医疗保险中心按规定审核报销。

擅自到县外住院的，发生的住院费用一律自理。

22、哪些情形住院发生的医疗费用不予报销？

下列情形住院发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予报销：

一、因打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故引发的医疗费用；

二、挂床住院、不符合住院标准或住院治疗后医疗认为应当出院而拒绝出院发生的费用；

三、慢性疾病疗养和未经批准的康复治疗发生的费用；

四、健康疗养、美容、矫形发生的医疗费用；

五、在港、澳、台地区以及国外发生的医疗费用；

六、未纳入国家基本医疗保险服务范围的临床科研项目、新技术、新材料费用；

七、未纳入物价政策管理范围的诊疗项目发生的费用；

八、参保人员未按规定足额缴费或中断参保期间发生的医疗费用；

九、已经参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗保险后发生的医疗费用；

十、其它不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的费用。

23、哪些疾病可享受门诊特殊疾病医疗补助？

城镇居民基本医疗保险虽然不建立门诊医疗个人账户，如果参保人员患下列特殊疾病之一者可以享受门诊医疗补助：

一、患恶性肿瘤门诊放疗、化疗；慢性肾功能衰竭门疹血液、腹膜透析；器官移植术后门诊排异治疗，所发生的门诊医疗费用按住院费用规定报销。

二、患再生障碍性贫血、精神分裂症、重度精神抑郁症、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、血友病，在定点医院门诊发生的医疗费用，符合报销范围内的给予补助50%，但每月最高补助金额不超过100元。

参保人员如果同时患一、二项规定的特殊疾病，按最高享受标准执行，不能重复享受特殊门诊补助费。

24、如何办理特殊疾病门诊补助申请？

参保人员患规定的特殊疾病的，可以凭出院证、二级以上医院的检查化验报告单，填报《门诊特殊疾病医疗补助申请表》，通过所在地的乡镇劳动保障所或社区劳动保障站和所在学校向县医疗保险中心提出特殊疾病门诊医疗补助申请。

符合条件的，经县医疗保险中心审核认定后，从批准的次月起享受特殊疾病门诊医疗补助。

经批准享受特殊疾病门诊医疗补助的人员，应在县医疗保险中心确定公布的特殊疾病医疗机构、定点零售药店中就近选择1个医疗机构或1个药店，作为自己门诊医院或购药药店，并报县医疗保险中心备案。

选择定点医院和药店满1年后，需要更换的可以重选。

26、为什么要建立城镇居民补充医疗保险？

城镇居民基本医疗保险只能满足参保人员的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外和基本医疗保险封顶线以上的住院医疗费用只有通过补充医疗保险的形式解决。

建立城镇居民补充医疗保险，有利于城镇居民基本医疗保险顺利实施，可以提高城镇居民医疗保障水平和化解大病医疗风险。

27、建立城镇居民补充医疗保险的基本原则是什么？

（1）低缴费、保大病、收支平衡；

（2）凡参加我县城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加城镇补充医疗保险；

（3）参保范围和统筹层次与城镇居民基本医疗保险一致；

（4）实行个人缴费为主，政府给予适当补助。

1、什么是新型农村合作医疗制度？

答：

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

2、为什么要实施新型农村合作医疗制度？

答：

推行新型农村合作医疗制度，能切实减轻农民因疾病带来的经济负担，有利于防止农民因病致贫和因病返贫，对保障农民身体健康，提高农民群众健康水平，发展农村经济，促进社会稳定有着极其重要的作用？

3、参加新型农村合作医疗有什么好处？

答：

参加新型农村合作医疗的农民能够得到新型农村合作医疗政策规定内的基本医疗保障。

能在生病住院后，根据花费的医药费用情况，按照规定得到一定比例的补偿，这样就能适当减轻家庭的经济负担，有效防止因生病花钱太多而导致的贫困。

7、为什么农村合作医疗筹资不属于增加农民负担？

答：

合作医疗是农民互助共济的医疗保障，农民自愿交纳的合作医疗费属于农民个人消费性支出，不是农民负担项目，农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。

这是有政策依据的。

这些资金完全用于农民医疗保障，而且政策和集体还要给予资金扶持，将大大减少农民的负担。

14、参加新型农村合作医疗的农民有哪些义务？

答：

参加新型农村合作医疗的农民有按期足额缴纳参合金、遵守新型农村合作医疗管理机构和定点服务机构有关规章制度、协助宣传和动员农民群众参加新型农村合作医疗的义务。

15、新型农村合作医疗的基本原则是什么？

答：

一是坚持农民自愿参加的原则；二是要坚持互助共济的原则；三是要坚持“保大”适当“保小”的方针；四是要坚持政府组织引导，部门协商配合，加大对新农合工作的监管力度；五是坚持新农合制度与医疗救助制度的有机结合。

19、参合农民住院医药费用怎样补偿？

答：

参合农民在定点医疗机构住院期间产生的医药费用按如下标准补偿：

（一）乡镇定点医疗机构（卫生院）住院补偿费用=[住院总费用-100元（起付线）-不予补偿部分的费用]×90%。

（二）中江县境内县级定点医疗机构（中江县中医医院、中江县红十字医院除外）住院补偿费用=[住院总费用-200元（起付线）-不予补偿部分的费用]×80%。

（三）中江县中医医院、中江县红十字医院住院补偿费用=[住院总费用-100元（起付线）-不予补偿部分的费用]×80%。

定点医疗机构住院所产生的中药费用补偿比例在原报销基础上增加10%。

（四）中江县以外的省内市级定点医疗机构住院补偿费用=[住院总费用-500元（起付线）-不予补偿部分的费用]×70%。

（五）省级及省外定点医疗机构住院补偿费用=[住院总费用-700元（起付线）-不予补偿部分的费用]×60%。

（六）中江县以外的非定点医疗机构住院补偿费用=[住院总费用-800元（起付线）-不予补偿部分的费用]×50%。

（七）每例正常产住院分娩（顺产）定额补助400元。

其他情况住院分娩按参合农民新农合住院补偿标准进行补偿；享受了住院补偿的产妇，不再享受定额补偿。

农村孕产妇住院分娩项目补助，先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。

（八）全年累计个人住院补偿金额最高为120000元。

22、新生儿医疗费用如何报销？

答：

当年出生婴儿可随参合父母享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用。

享受时间从出生日起至当年12月31日止。

下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策。

23、住院前门诊费用如何报销？

答：

（1）经同一定点医疗机构门诊诊断检查并收治入院的患者，其在该医疗机构发生的门诊检查费用可纳入住院补偿范围。

（2）住院期间，因定点医疗机构不具备检查条件，经收治医疗机构同意在其他定点医疗机构产生的诊断性检查费用列入住院补偿范围。

26、大病特殊门诊费用怎样补偿？

答：

各种恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症（肾功衰）门诊透析等重大疾病门诊费用按照其治疗医院住院补偿标准进行补偿。

29、参合农民门诊、住院和转诊时，需带上哪些证件？

答：

（一）参合农民门诊就诊时需带《合作医疗证》；

（二）参合农民住院时需要带《合作医疗证》、身份证或户口簿原件；（三）外伤病人住院时需带《合作医疗证》、身份证或户口簿原件和意外伤害证明；（四）转诊到县级以上定点医院治疗的，需转出医院的转院证明。

30、参合农民如何报账？

需要哪些手续？

答：

（一）参合农民在县内定点医疗单位发生的门诊医药费，由定点医疗单位当场进行补偿。

为了保护参合农民的切身利益，参合农民获得补偿后，需在登记表上签字。

如农民不会写字，可以按手印。

（二）参合农民在县内定点医疗单位发生的住院医药费，出院时，由所住医院审核，出院时当场报销并登记签字。

意外伤害病人住院补偿，须有村委会和户口所在地的乡镇合管站出具的意外伤害证明。

31、参合农民转诊到县外医院住院、外出务工者在外地医院住院如保报账？

需要哪些手续？

答：

（一）转诊到县外定点医院住院和外出务工者在外地住院的，先由患者自行垫付费用，出院后将补偿审核所需资料统一拿到户口所在地的乡镇合管站办理补偿结算手续。

（二）转诊县外住院的患者和外出务工人员在外地患病住院申请补偿时，必须持有效电脑发票、出院时的汇总明细清单、医院诊断证明、转院证明、出院证明、《合作医疗证》、身份证（或户口簿）等材料原件。

由当事人委托办理补偿的，应有当事人的委托书；受委托人必须持本人身份证原件。