综合能力考试题.docx

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综合能力考试题

综合能力测试题

病例1：

患者女性，56岁，口干、多尿、多饮10余年，在家不规律胰岛素治疗，1周前患者自行停用胰岛素，3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，发热，无胸闷、气促现象，拟“2型糖尿病合并肺部感染”收住入院。

值班护士巡视病房时发现患者意识模糊伴躁动不安，面色潮红，口唇干燥，时有恶心、呕吐，呼吸深快，皮肤厥冷，床边快测血糖为23.3mmol/L，快测血酮6.2mmol/L，心率130次/分，呼吸30次/分，血压80/48mmHg，血氧饱和度94%，听诊两肺呼吸音清。

患者有糖尿病病史10余年、高血压病史1年，否认食物药物过敏史，否认手术史。

血气分析提示：

PH7.10，PaO280mmHg，PaCO220mmHg，碳酸氢根11.5mmol/L，BE-15mmol/L。

问题1：

患者出现了什么问题？

作为当班护士，你怎么处理？

答：

患者出现了糖尿病酮症酸中毒。

其依据有：

1.表现：

患者意识模糊伴躁动不安，面色潮红，口唇干燥，时有恶心、呕吐，呼吸深快，皮肤厥冷，床边快测血糖为23.3mmol/L，快测血酮6.2mmol/L，心率130次/分，呼吸30次/分，血压80/48mmHg，血气分析提示：

PH7.10，PaO280mmHg，PaCO220mmHg，碳酸氢根11.5mmol/L，BE-15mmol/L。

（发生意识障碍前感疲乏、四肢无力、极度口渴、多饮多尿，随后出现食欲减退、恶心呕吐、常伴有嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。

进一步出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、晚期各种反射迟钝、甚至消失、昏迷。

血糖多为16.7-33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L，血酮体升高，出现酮尿、PaCO2下降、PH<7.35，血钾正常或偏低、血钠、血氯降低）2.诱因:

口干、多尿、多饮10余年，不规律胰岛素治疗，1周前自行停用胰岛素，3天前因受凉肺部感染是诱因。

（感染、胰岛素、治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态等）

处理：

1.紧急处理：

绝对卧床休息，建立静脉通路，吸氧、心电监护、心理安慰，加强保护措施。

（立即监测血糖、血气分析、血电解质、肝肾功能、血尿酮体等，清醒者可鼓励饮水）2.确认有效医嘱并执行：

正确补液：

常用生理盐水，补液量可按体重的10%估计，（补液量和速度视失水程度而定。

如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在2小时内输入1000-2000ml，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况、CVP等决定输液量及速度。

第2至第6小时约输1000-2000ml，第1个24小时输液总量约4000-5000ml，严重失水者可达6000-8000ml。

由于初治期血糖浓度很高，不能给葡萄糖液）当血糖降至13.9mmol/L可改输5%葡萄糖+胰岛素，有低血压和休克可输胶体液（进行抗休克处理）；药物治疗：

胰岛素（0.1U/h/kg常用剂量为4-6U/h，一般不超过10U/h，使血糖以4.2-5.6mmol/L/h的速度下降，并消除酮体,当血糖降至13.9mmol/L可改输5%葡萄糖+胰岛素，胰岛素U：

葡萄糖g=1:

2或1：

4。

）；纠正电解质及酸碱平衡（根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、量及速度，量：

24h6-10g，每小时不超过1.5g，如治疗前血钾水平低于正常，开始治疗时即应补钾，如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾；如病人有肾功能不全，治疗前血钾高于正常≥6.0mmol/L或无尿时则暂缓补钾，在整个治疗过程中定时监测血钾水平，并结合电电图、尿量，调整补钾量及速度。

轻中度酸中毒无需补碱，在PH<7.1或HCO3-<10mmol/L或CO2CP<10mmol/L时应予小剂量的5%碳酸氢钠稀释成1.25%的等渗溶液静滴，同时避免与胰岛素同一通路输入；当在PH≥7.2或CO2CP≥15mmol/L，应停止补碱。

）治疗诱发病及防治并发症。

3.监测：

神志，瞳孔大小及反应，生命体征，口腔气味，液体出入量，血糖、血气分析、血电解质、血尿酮体，皮肤状况。

4.保持舒适：

病室清洁、安静、减少探视，预防感染等并发症，完善口腔及皮肤护理，提供心理支持和健康宣教、严格饮食管理。

病情变化：

经治疗后患者意识转清，无恶心、呕吐现象，血糖波动在6.5～10.1mmol/L之间，快测血酮0.2mmol/L，血压110/68mmHg，复查血气分析提示：

PH7.40，PaO290mmHg，PaCO235mmHg，碳酸氢根21mmol/L，BE3.0mmol/L。

医嘱予诺和灵R针三餐前皮下注射降糖治疗，快测血糖7次/日。

责任护士在巡视病房时发现患者呼之不应，面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷,测心率120次/分。

问题2：

患者又出现了什么问题？

作为当班护士你怎么处理？

答：

低血糖昏迷。

依据1.有糖尿病史、目前胰岛素治疗；2.患者呼之不应，面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷,测心率120次/分。

（饥饿感、乏力、手抖；头晕、目眩、定向力下降、意识障碍、甚至昏迷；血浆葡萄糖浓度＜3.9mmol/L（70mg/dl）；皮肤潮湿多汗、面色苍白、心悸、脉搏细速；有糖尿病史、胰岛素应用不当、口服降糖药过量、未按时进餐或进食过少，活动过度等诱因）。

处理：

1紧急处理：

立即采取快速微量法测血糖；（卧床休息；心理安慰。

）2确认有效医嘱并执行：

立即供糖：

患者意识不清，遵医嘱静脉推注50%葡萄糖25g；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以25g。

（意识清楚者：

口服15～20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给予15g糖类食品口服；血糖在3.9mmol/L、上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。

）；必要时静脉滴注5%～10%葡萄糖，或加用糖皮质激素；积极寻查原因，调整用药，治疗原发病；糖尿病教育，建议自我血糖监测管理。

3监测：

血糖，神志，生命体征，液体出入量，皮肤状况。

病情变化：

经治疗后患者意识清楚，血糖控制平稳波动在6.1～9.5mmol/L之间，复查血脂：

甘油三脂4.3mmol/L,总胆固醇7.4mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L。

夜间护士巡视病房时发现患者出现口齿含糊，口角左歪，自诉有头昏，无头痛，感右侧肢体无力、麻木不适。

患者神志清，双瞳孔等大等圆0.25cm，对光反射灵敏，对答切题，查体：

右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力约Ⅲ+级。

左侧肢体肌力正常。

生命体征：

T37.5，P:

81次/分、R:

20次/分，BP:

162/93mmHg。

问题3：

患者又出现了什么问题？

作为当班护士你怎么处理？

……

答：

患者出现了脑梗塞。

依据：

1.患者出现口齿含糊，口角左歪，自诉有头昏，无头痛，感右侧肢体无力、麻木不适。

患者神志清，双瞳孔等大等圆0.25cm，对光反射灵敏，对答切题，查体：

右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力约Ⅲ+级。

左侧肢体肌力正常。

2.患者56岁，有高血压、糖尿病；3.夜间静息状态下发病。

处理：

立即报告医生，联系神经内科会诊；吸氧、心电监护；建立静脉通路；心理安慰；遵医嘱抽血常规，血气、电解质，血糖，肾功能，凝血功能；联系护送头颅CT检查；如CT提示为急性脑梗塞，做好溶栓的准备及相关护理；密切观察神志、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力变化、言语功能；注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现。

问题4：

脑疝的救护？

病例2

患者，女，20岁，车祸致髋部及右下肢疼痛、活动受限８小时。

拟右股骨干粉碎性骨折，骨盆骨折，脑震荡，失血性休克收住骨科。

意识清楚，神志淡漠，脉搏120次/分，血压88/50mmHg，呼吸20次/分，两下肺呼吸音偏低，无明显啰音。

无胸闷不适。

腹平软，骨盆挤压征（+），右大腿明显内收短缩畸形，肢端感觉略减退，血供好。

X线检查提示：

右股骨中段粉碎性骨折，左肺少许感染。

ＣＴ：

左耻骨骨折。

问题1：

如果你是当班护士，如何处理？

答：

1.紧急处理：

置患者于平卧位，尽量少搬动；建立两条以上静脉通路；吸氧、心电监护；心理安慰。

2.确认有效医嘱并执行：

快速补液，备血、输血；遵医嘱扩容、使用血管活性药；维持水电解质及酸碱平衡；3.监测意识，生命体征，尿量、CVP，皮肤粘膜出血、出汗，血红蛋白、红细胞压积、肢体末梢血供等，阴囊、腹股沟、臀部溢血是内出血的重要体征，观察疼痛情况，皮肤组织损伤情况，患肢肿胀、活动、感觉情况及腹部体征。

4.有效控制疼痛。

5.做好术前准备。

病情变化：

48小时后病人感胸闷气促不适，呼吸急促，达43次/分，两肺呼吸音明显偏低，闻及湿罗音，出现顽固性低氧血症，加大氧流量后血氧分压仍波动在50mmHg左右，SPO2在面罩吸氧7L/min的情况下维持在85%左右。

复查胸部CT发现双肺广泛斑片状影。

D-二聚体3.280mg/L。

血气分析报告：

PH：

7.389，PaCO2：

35.7mmHgPaO2：

49.3mmHg。

BNP：

20PG/ML。

问题2：

患者可能出现什么情况？

护士该如何处理？

答：

肺脂肪栓塞：

依据：

1.48小时后病人感胸闷气促不适，呼吸急促，达43次/分，两肺呼吸音明显偏低，闻及湿罗音，出现顽固性低氧血症，加大氧流量后血氧分压仍波动在50mmHg左右，SPO2在面罩吸氧7L/min的情况下维持在85%左右。

复查胸部CT发现双肺广泛斑片状影；2.右股骨干粉碎性骨折，骨盆骨折。

（意识改变，发热、体温突然升高、脉快、呼吸困难、低氧血症、皮肤有出血斑）

处理：

1.绝对卧床休息，抬高患肢。

2.高流量吸氧,必要时行气管插管和机械通气。

3.发热者给予降温。

4.建立静脉通路。

5.遵医嘱给激素、低分子右旋糖酐（不仅能改善微循环，减轻组织水肿，还能扩充血容量，纠正休克，增加血流，具有良好的抗凝作用，其用量一般为500-1000毫升/天。

）抑肽酶（其主要作用可降低骨折创伤后一过性高血脂症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用，抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度，可以对抗血管内高凝和纤溶活性。

）镇静剂、肝素、脱水利尿、输注白蛋白等胶体、严格控制晶体液量，加强抗感染治疗。

5.监测生命体征及意识；肺部体征；血氧饱和度；血常规、血气分析、电解质；药物的作用和付作用。

6.保持病室安静、减少探视、充分休息；保持皮肤及床单位清洁干燥；保持大便通；提供心理支持。

  案例3

患者，男性，86岁，退休工人，咳嗽、咳痰20年，胸闷、气促1周，2小时前出现昏迷，呼之不应，家属送至急诊科。

询问病史:

患者于10年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，阵发性，晨起为主，为白色泡沫痰，近10年来反复发作，1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为少量黄色粘痰，伴胸闷、气促、胸痛，无发热及咳血，无头痛呕吐，无肢体活动障碍。

患者有慢性阻塞性肺疾病20年，高血压病5年，平素血压控制可。

否认乙肝、肺结核、糖尿病病史。

问题1：

作为当班护士，你怎么处理？

答：

考虑肺性脑病、自发性气胸可能。

依据：

咳嗽、咳痰20年，胸闷、气促1周，2小时前出现昏迷，呼之不应，2.1周前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，为少量黄色粘痰，伴胸闷、气促、胸痛，无发热及咳血，无头痛呕吐，无肢体活动障碍。

快速评估病人的意识、口唇、面色有无发绀、呼吸频率、有无扑翼样震颤、查血气分析、电解质、两肺呼吸音、循环系统情况、水肿情况、尿量。

1.紧急处理：

吸氧（持续低流量）；高枕卧位或半卧位；保持呼吸道通畅；翻身扣背、雾化吸入、有效排痰，舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法或放置口咽通气管，安全措施，床栏、约束带使用；必要时用复苏皮囊通气；建立静脉通路；心电监护；做好机械通气的准备；家属做好解释安慰。

2.遵医嘱用药：

呼吸兴奋剂；3.纠正水电解质酸碱失衡。

4.病因治疗。

5.监测生命体征及意识、瞳孔情况；血气分析、水电解质平衡、肺部体征、皮肤色泽、液体出入量、有无胸痛、心悸、气短、水肿、尿少情况。

6.保持病室安静，空气清洁；预防交叉感染、控制探视；加强口腔护理；补充营养和水份；意识恢复后指导正确呼吸、咳嗽排痰。

病情变化：

床边检查结果：

胸片提示：

两肺透亮度增加，左肺组织压缩约60%，心电图提示心房颤动，肺型P波，心室率110次/分；血糖正常；血气分析提示：

PH7.22，PaO251mmHga，PaCO2103.5mmHg。

护士怎么处理？

答：

做好胸腔闭式引流术的准备，行胸腔闭式引流后给予机械通气，促进二氧化碳的排出，做好胸腔闭式引流的护理。

病情进一步变化：

20分钟后患者昏迷程度加深，瞳孔对光反射迟钝，脉搏未扪及。

问题2：

患者可能出现什么情况？

护士该如何处理？

答：

可能出现呼吸心跳骤停，快速评估呼吸及大动脉搏动情况、心电图情况：

心室停搏、室扑、室颤、无脉室速（心音听不到、大动脉不能触及）、心、电机械分离。

1.紧急处理：

快速评估的同时呼救，将患者置于平卧位，松开衣领和裤带；（由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。

扣击心前区；胸外心按压；机械通气或通知麻醉科紧急气管插管；除颤。

2.遵医嘱用药；积极治疗原发病；视情况给低温疗法。

4.监测心率、心律、心电图；体温、脉搏、呼吸、血压；意识、瞳孔、面色；尿量、CVP、血气分析；末梢循环。

问题3、问题4……

案例4

患者，男性，69岁，退休工人，打麻将时突发昏迷半小时伴恶心呕吐2次，小便失禁。

查体提示：

左侧鼻唇沟变浅，瞳孔等大等圆，直径3.5cm，对光反射存在，左侧肢体坠落试验（+），左侧babinski征（+），听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等；头颅CT：

右侧基底节区脑出血（体积24ml左右），中线居中；心电图提示心房颤动，心室率110次/分；血糖15.3mmo/l；血压220/100mmHg。

）家属送至急诊科。

问题1：

护士如何处理？

答：

1.评估意识障碍及其程度，监测瞳孔大小及对光反射情况，生命体征，肢体活动情况，排便、排尿情况等。

2.卧床休息，抬高床头15-30度。

3.保持呼吸道通畅。

4.吸氧、心电监护。

5.建立静脉通路。

6.有躁动者予床栏、约束带使用。

7.遵医嘱使用脱水药、降压药等，观察疗效及不良反应。

8.动态监测意识、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力、语言、躁动、呕吐；血糖、血气分析、电解质情况。

10分钟后患者昏迷程度加深，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3.5cm，对光反射迟钝，呼吸呈叹息样，脉搏未扪及。

问题2：

护士怎么处理？

答

问题3、问题4……

案例5：

患者男性，65岁，持续性腹痛、腹胀48小时，腹痛以脐周为主，无放射痛，伴恶心呕吐，呕吐物为血水样，病初曾有数次腹泻，约10小时前解暗红色血水样便二次，量约400-500ML，起病以来腹痛无明显缓解，并呈阵发性加重，曾住当地医院补液等治疗，该院X线检查提示：

腹腔多个液平，可见扩张肠襻，考虑“肠梗阻”建议转院，现由家人及120送至我院急诊。

平素身体尚健康，但近年来有高血压不规则服药史。

体检：

急性病容，血压90/50mmHg，脉搏115次/分，体温38℃。

神志清，心肺听诊无明显异常，腹部稍隆起，未见肠型，腹肌紧张，全腹压痛，以右半腹明显，反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，肠鸣音减弱，肛门指诊指套染血迹，有触痛。

腹穿抽得血性液。

问题1：

护士如何处理？

答：

1.立即给患者卧床休息，取半卧位。

2.吸氧、心电监护3.建立静脉通路，按医嘱给予补液等对症处理。

4.禁食，留置胃管及胃肠减压5.采血、化验。

6.积极做好术前准备（包括皮试、备皮、配血等）7.心理安慰。

经过处理后，患者出现呕吐，并再次解暗红色血便，量较多。

血压曾一度升高后再次下降，神志模糊，烦躁。

问题2：

患者出现什么问题？

护士怎么处理？

答：

考虑患者绞宱性肠梗阻后出现了休克。

其依据有1.患者自发病来大量的体液丢失，而且经处理后再次出现呕吐及解暗红色血便，量多，血压升高后再次下降。

2.腹肌紧张，全腹压痛，以右半腹明显，反跳痛阳性，肠鸣音减弱，肛门指诊指套染血迹，有触痛。

腹穿抽得血性液3.意识模糊，烦躁不安。

护士的处理如下：

1.立即给患者头偏一侧，及时清除口腔内呕吐物，保持呼吸道的通畅，并给予口腔护理，保持口腔清洁，观察呕吐物的量、性状、颜色等。

2.建立两条以上的静脉通路，按医嘱快速补液，必要时输血及应用血管活性药物。

3.患者躁动、意识模糊给予床栏、约束带使用。

4.及时清理血便，观察血便的量、性状、颜色等。

5.维持水、电解质及酸碱平衡。

6.观察患者的意识、瞳孔、T、P、HR、BP、CVP、尿量的变化及腹痛、腹胀的情况、皮肤黏膜出血、出汗、皮肤弹性的情况，必要时给予保暖。

7.备齐抢救用物，护送患者行手术治疗。

问题3、问题4……

案例6

患儿女11个月，发热、咳嗽、气短3天入院，无呛咳史。

入院后1小时患儿突然出现烦躁不安，青紫、喘憋加重。

查体：

心率160次/分，呼吸62次/分，SPO288%，呼吸费力，可见点头样呼吸及鼻翼煽动，口周发绀，两肺闻及广泛的湿罗音，肝肋下3.0cm。

问题1：

作为当班护士，你首先考虑患儿出现什么并发症？

你将如何紧急处理？

答：

患儿出现了支气管炎合并呼吸衰竭及心力衰竭。

诊断依据为发热、咳嗽、气短3天，患儿出现烦躁不安，青紫、喘憋加重。

查体：

心率160次/分，呼吸62次/分，SPO288%，呼吸费力，可见点头样呼吸及鼻翼煽动，口周发绀，两肺闻及广泛的湿罗音，肝肋下3.0cm（正常情况下肝肋下1cm）（水肿、尿少、CVP高、咳粉红色泡沫样痰等）

紧急处理：

1.快速评估后立即报告医生，给患者取端坐卧位休息或半卧位。

2.高流量吸氧3.心电监护4.迅速建立静脉通路，原有静脉通路在输液的患儿给减慢输液速度5.按医嘱给予强心、利尿、镇静、平喘、激素等药物6.保持呼吸道通畅7.备好抢救药物及器械8.做好气管插管、机械通气的准备9.采血化验10.做好家属的心理安慰

半小时后血气分析结果：

PH:

7.20，PaO2:

45mmHgPaCO2:

55mmHg

问题2：

此时患儿存在什么并发症？

护士怎么处理？

答：

根据血气分析提示患儿出现了Ⅱ型呼吸衰竭。

处理如下：

1.给患儿改持续低流量吸氧2.持续半坐卧位3.保持呼吸道的通畅，加强翻身扣背、雾化吸入、吸引器吸痰，必要时复苏皮囊辅助通气4.做好机械通气的准备5.按医嘱使用呼吸兴奋剂、纠正低血容量、低蛋白血症及水、电解质酸碱平衡紊乱等6.积极治疗原发病，按医嘱合理使用抗生素、激素等，并观察药物的作用及副作用7.严密观察患儿的意识、瞳孔、前囟门、及肌张力的变化若出现颅内压增高的表现立即通知医生。

8.监测肺部体征、血气分析、水、电解质平衡、出入量及皮肤色泽、弹性等情况。

9.积极补充营养和水分，做好口腔护理等

问题3、问题4……

案例7

患者男性，72岁，患者于因“反复咳嗽咳痰30余年，咯血15年，加重40天。

”入院。

患者于30余年前无明显诱因下在家中出现反复咳嗽，严重时咳大量黄脓痰，反复在多家医院住院诊治，平时间断服药治疗。

15年前出现间断性咯血，活动后气促不适。

40天前病情加重，咳嗽，咳大量黄脓痰，夜间无法平卧，休息下即感气闭不适，有双下肢浮肿，腹软，伴乏力纳差。

拟“支气管扩张伴感染、心力衰竭”收住入院。

既往有为乙肝表面抗原携带者、抑郁症，否认高血压，肺结核，糖尿病病史。

巡视病房时发现患者呼吸急促，SPO286%,咳嗽，咯出鲜红色痰血250ml。

问题1：

作为当班护士，你怎么处理？

答：

1.保持呼吸道的通畅，立即将患者头偏向一侧，鼓励将血液咳出，勿屏气及咽下，必要时吸引器吸引。

2.吸氧。

3.心电监护。

4.建立静脉通路，采血备血。

5.心理安慰，消除恐惧。

6.给予口腔护理、及时清除血污物、换下的被服应用专用的换色垃圾袋装好，贴上特殊感染标识。

7.专人守护。

8.按医嘱使用垂体后叶素、立止血等药物，必要时输血。

9.合理安排输液的量及速度。

10.护士接触患者血液、体液时应带手套，做好隔离措施。

11.严密观察患者意识、生命体征、SPO2、肺部体征、心理状况、血气分析、血常规、血电解质、咯血的量、颜色、速度、性质、尿量、CVP等情况，并做好记录。

病情变化：

血气分析示：

PH7.448，PaCO232.3mmHg，PaO256.2mmHg。

胸部平扫CT示：

1.两肺支扩伴感染，对照2016-07-03片大致相仿。

2.心包少量积液。

心电图：

窦性心律，律齐。

心室率120次/分。

问题2：

护士怎么处理？

答：

1.改面罩吸氧，必要时气管插管、机械通气2.患者绝对卧床休息，取半卧位3.保持呼吸道的通畅，有效咳嗽咳痰、加强翻身扣背、雾化吸入、及吸引器吸痰4.继续心理支持5.持续心电监护6.按医嘱合理使用抗生素等，并观察药物的作用及副作用7.必要做好心包穿刺的准备

病情进一步变化：

30分钟后患者出现咯血停止，面色发绀，呼之不应，小便失禁，瞳孔对光反应迟钝，血氧饱和度50%，

问题3：

护士怎么处理?

答：

1.立即给患者取去枕平卧位，同时通知医生2.保持呼吸道的通畅，及时清除口鼻腔分泌物，开放气道，复苏皮囊辅助通气3.通知麻醉科紧急气管插管4.备好呼吸机等抢救器械及药物等5.协助麻醉科气管插管6.机械通气7.做好肢体的约束8.给予留置导尿9.更换床单位10.做好抢救记录

问题4……

案例8：

患者男性，67岁，患者2年前无明显诱因下出现气闭，活动后明显，伴有头晕，无心悸，1年前再次出现胸闷气闭，伴下肢水肿，尿量减少，10余天前着凉后胸闷气闭加重，伴有心悸、咳嗽，少量白痰，拟“慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级”收入院。

患者原有房颤病史。

巡视病房时发现患者呼之不应，右侧肢体有不自主活动，左上肢疼痛刺激无反应，左下肢疼痛刺激肌肉有收缩。

既往无高血压、糖尿病、及脑血管疾病。

问题1：

作为当班护士，你怎么处理？

答：

1.快速评估患者的意识、瞳孔、生命体征的情况及有无大小便失禁，若出现SPO2下降及呼吸微弱等情况及时通知值班医生及麻醉科气管插管2.给患者取低半卧位3.保持呼吸道通畅：

吸氧、吸痰等4.心电监护5.建立静脉通路6.采血化验、配血、留置导尿等7.协助医生做好溶栓的准备8.严密观察意识、瞳孔、生命体征（特别是血压的变化）、肢体活动、肌张力等情况及药物的疗效及副作用9.做好CT检查的准备

检查结果：

急诊CT：

未见脑出血现象，床边心电监护示：

心房颤动，心室率88次/分；血压159/94mmHg，呼吸24次/分。

问题2：

患者可能出现什么问题？

护士怎么处理？

答：

患者可能出现了脑梗死。

诊断依据:

1.原有房颤病史2.67岁老年、男性患者3.有肢体偏瘫病史。

处理如下：

1.继续上述的护理措施2.按医嘱使用溶栓药物、抗凝剂、血管扩张剂等并观察药物的疗效及副作用（特别是有无出血现象）3.必要时做好术前准备工作

病情进一步变化：

给溶栓后，患者昏迷程度加深，瞳孔对光反射迟钝，心室率减慢64次/分，呼吸13次/分，

答：

问题4……

案例9

男性，21岁，患者左侧胸痛伴胸闷20余天，症状加重10天就诊，门诊胸部CT示：

左侧气胸，左肺组织压缩95％。

检查：

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸28次/分，血压90/62mmHg，SPO292%，心律齐，未闻及心脏杂音；左肺呼吸音极低，未闻及明显干湿性罗音；右肺呼吸音清；胸廓无畸形，气管右偏。

问题1：

护士怎么处理？

病情变化：

经处理后25分钟，患者烦躁，呼吸费力，咳大量粉红色泡沫样痰，床边心电监护示心率增快120次/分左右，血压86/56mmHg，SPO2进行性下降，最低至86%。

两肺闻及大量湿罗音，以左肺更明显。

问题2：

患者可能出现了什么问题？

护士怎么处理？

病情变化：

经处理后10分钟动脉血气分析检查提示：

PH7.29，PCO247mmHg，PO245mmHg，HCO3-22.6mol/L，BE4.4mmol/L，TCO224mmol/L，SO275%，血钾3.2mm