高血压合理用药指南解读用药原则及规范.pptx

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高血压合理用药指南解读,用药原则及规范,指南撰写的背景,2015年卫计委国家心脏病中心报告：

1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4%2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。

脑卒中发生及死亡的主要归因是：

高血压,高血压治疗现状：

药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，,高血压合理用药指南编写大纲,主审：

赵连友霍勇,第二部分,前言第一部分高血压流行及治疗现状,高血压药物分类（药理学或者机制分类）,高血压合理用药指南编写大纲,第三部分用药原则及规范每类药物从以下几部分写：

概述，分类,（与药理相结合，与后面应用相呼应）和用药原则（适应人群、禁忌人群、注意事项）,2,6,1,3,4,受体阻滞剂,5,7,中枢性用药,8,利尿剂钙通道阻滞剂各血类降管压紧药张物素使用受原体则阻断剂血重要管争紧议张药物素的转使化用酶抑制剂,原创药物的使用,重要的循证医学证据的药物受体阻滞剂固定复方制剂,利尿剂,1,用药原则、主要适用人群,适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。

噻嗪类利尿剂,袢利尿剂,保钾利尿剂,分类,常用的利尿剂可根据其作用部位或按其利尿效能的不同分类：

a）襻利尿剂袢利尿剂：

主要作用于肾髓襻升支粗段皮质部，阻断钠-钾-氯共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收；由于使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，利尿作用强大。

代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。

b）噻嗪类利尿剂：

作用于远曲小管，阻断钠-氯共同转运体，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水的排出。

由于使远曲小管的钠负荷增高，促进Na+-K+交换，故也排泄K+；而且血容量的减少促进了醛固酮的分泌，进一步排泄钾。

噻嗪类利尿剂对尿液的浓缩过程没有影响，利尿作用中等。

该类药物又可分为噻嗪型（Thiazide-type）和噻嗪样（Thiazide-like）利尿剂。

噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪（HCTZ）和苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）等。

噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪类，但含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管,包括氯噻酮（chlortalidone）、吲哒帕胺（indapamide）和美托拉宗（metolazone，该药还作用于近曲小管）等。

c）保钾利尿剂：

氨苯蝶啶（Triamterene）和阿米洛利（amiloride）抑制远曲小管和集合管的钠-氢共同转运体，抑制Na+再吸收和减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，利尿作用弱。

螺内酯（spironolactone）和依普利酮（eplerenone）可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用,称为醛固酮受体拮抗剂。

利尿剂中国专家共识：

利尿剂分类,Saunders：

2006-11-10；ISBN:

1416030530Hypertension:

acompaniontoBraunwaldsheartdisease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻利尿剂,呋噻米,氢氯噻嗪,吲哒帕胺/氯噻酮,氨苯蝶啶阿米洛利,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠-钾-氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠-氯共同转运体,减少Na+和Cl-重吸收,远曲小管和集合管,抑制钠-氢共同转运体,抑制Na+再吸收和减少K+分泌,噻嗪型利尿剂噻嗪样利尿剂,中心收缩压较基线降低（mmHg）,*P0.05,*,*,研究结果：

吲达帕胺降低中心动脉压较氢氯噻嗪更优,JHypertens.2014;32（e-Suppl1）:

e224.,1995年在中国人群进行的PATS研究患者基线血压为154/93mmHg,国际第一项大规模卒中二级预防降压治疗研究随机、双盲、安慰剂对照研究，入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，接受利尿剂吲哒帕胺2.5mg/d或安慰剂治疗3年,ChinMedJ（Engl）.1995Sep;108（9）:

710-7.,安慰剂,吲哒帕胺,0,642,8,10,首发致死性或非致死性卒中发生率（%）,危险降低29%P=0.0009,12.3,9.4,12,14,联合治疗方案推荐,2013ESH/ESC指南利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案,2014JNC8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB所组成的联合方案是合理的,钙通道阻滞剂,2,用药原则及适用人群,适应证二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：

容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压非二氢吡啶类CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者,禁忌证二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者维拉帕米与地尔硫禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者,根据CCB与钙通道亚型的亲和力不同,二氢吡啶类,非二氢吡啶类,每一亚型的药物分为第一、二、三代,分类,L型、L/N型或L/T型（双通道）、及L/N/T型（三通道）,根据CCB在体内的药代动力学和药效动力学特点,根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用,L型通道,LN型通道N型通道L、N、T型通道,以CCB为基础的优化联合治疗方案,二氢吡啶类CCBARB,1,2,3,4,二氢吡啶类CCB受体阻滞剂,二氢吡啶类CCBACEI,二氢吡啶类CCB噻嗪类利尿剂,MSSBPMSDBP,*P0.0001vs基线,治疗8周，平均坐位血压较基线的变化（mmHg）,慢性肾脏病,TheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013,CHINASTATUS:

中国伴不同合并症不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降ARB+CCB冠心病心力衰竭糖尿病,刘力生等.中华心血管病杂志2004;32（4）:

291-4.,HOT-CHINA研究高龄老年高血压患者降压达标率高,老老年亚（8090岁）组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%CCB+B-阻滞剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,患者百分比（%）,SBP,DBP,-20.30,-15.22,-19.25,-13.21,-20,-15,-10,0,治疗8周血压变化,（mmHg-5）,玄宁组:

2.5mg（n=80）,络活喜组:

5mg（n=80）,92.11,86.42,0.0,20.0,60.0,80.0,100.0,治疗有效率40.0,（%）,P0.05,-25,玄宁临床研究,研究单位：

上海市第二医科大学附属瑞金医院上海市第二医科大学附属新华医院上海市第六人民医院上海市华东医院,治疗8周后两组疗效比较,2.5mg玄宁与5mg氨氯地平比较，疗效相同，剂量减半,玄宁和氨氯地平治疗前后诊室血压变化的比较,玄宁长期治疗，血压平稳降低,（n=103）,（n=93）,血压（mmHg）,中华高血压杂志;2013,21（9）:

730-733,0.0,20.0,40.0,60.0,80.0,100.0,（%）,玄宁,75,85,70,65,络活喜,DBP,SBP,玄宁T/P比值高,降压持久,两组谷/峰比均50%，超出了美国FDA规定的长效药物每日,一次给药须谷/峰比50%标准,中华高血压杂志,2010,18（7）：

648-652,美国FDAT/P比值下线,玄宁改善左室质量,组间/组内P0.05,中华高血压杂志;2013,21（9）:

730-733,随访期：

18个月,玄宁组（n=96）,氨氯地平组（n=87）,158.4,157.6,155.2,154.9,150,153,156左室质量（LVM）（g）,159,162,治疗前,治疗后,左旋氨氯地平对原发性高血压患者肾功能保护作用的Meta分析左旋氨氯地平与ACEI/ARB单药对24h尿微量白蛋白影响的Meta分析森林图,中国药房;2011,22（36）:

3433-3437,左旋氨氯地平减少24h尿微量白蛋白,与ACEI/ARB无差异,左旋氨氯地平与ACEI/ARB单药作用相当P0.59,玄宁：

全面保护，更多获益,左旋氨氯地平逆转内皮功能不良,延缓颈动脉粥样硬化病变,20.00.0,40.0,60.0,80.0,69.1,55.3,52.3,70.2,P0.05,治疗后,ET（pg/ml）,NO（mol/ml）,P0.05,中西医结合心脑血管病杂志；2007,5（10）:

935-936,n=50治疗前,玄宁：

全面保护，更多获益,玄宁国家“十二五”重大新药创制科技重大专项临床研究,研究内容：

马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗高血压的比较效果研究牵头专家：

中华医学会心血管分会主任委员霍勇教授研究方式：

世界领先级设计方式“真实世界”（CER）样本量：

10000例，其中玄宁（马来酸左旋氨氯地平）5000例vs络活喜（氨氯地平）5000例，2014年9月份已经完成10000万病历入组工作。

参研中心：

全国21座城市，立体化构架，囊括三级医院、二级医院及社区111个临床中心共同协作完成观察时间：

2年,2016年9月全部出组评价指标：

以心脑血管复合终点事件为主要评价指标,5,基线分析简述（N玄宁=5018，N络活喜=5013）脑卒中、TIA、心绞痛、心肌梗死、高血脂、糖尿病、肾脏疾病等危险因素两组间均无统计学P0.0,差异,2.5mgVS5mg玄宁LEADER课题阶段研究成果,玄宁组与络活喜组随访18个月，复合心脑血管事件发生率组间无统计学差异,有效性分析,复合心脑血管事件发生率,P0.05,复合心脑血管事件发生率,随访时间,继续随访中,专家网络建设,玄宁组与络活喜组随访18个月，心血管事件发生率组间无统计学差异,有效性分析,复合心脑血管事件发生率心血管事件,心血管事件发生率,随访时间,P0.05,有效性分析,复合心脑血管事件发生率脑血管事件,玄宁组与络活喜组随访18个月，脑血管事件发生率组间无统计学差异,脑血管事件发生率,随访时间,P0.05,玄宁组与络活喜组随访18个月，均能有效控制患者血压，血压控制率达90%以上,有效性分析,血压控制情况,随访时间,血压控制率,*P0.05,持续询证支持,有效性分析,血压控制情况收缩压/舒张压控制情况,玄宁组与络活喜组随访18个月，两组均能有效降低收缩压和舒张压*P0.05,随访时间,随访时间,安全性分析,不良反应发生情况,玄宁组与络活喜组相比，玄宁下肢水肿、头痛的不良反应发生率显著低于络活喜,总费用：

玄宁组显著低于络活喜组，约为络活喜组的70%,药物经济学分析,高血压诊疗总费用情况（诊疗费用+住院费用+高血压相关用药费用）,图为根据Bootstrap方法绘制的成本效果象限图,横坐标表示增量效果，纵坐标表示增量成本，ICER为增量成本与增量效果的比值，此时ICER落入成本效果象限图的第四象限，与最理想的结论相吻合,药物经济学分析,高血压诊疗总费用情况成本效果象限图,玄宁组的药物经济学优于络活喜组，更适合中国高血压患者长期服用,基线：

均衡性良好，对结论有充分支持依从性：

脱落率仅为6.0%，依从性良好血压控制率：

两组无统计学差异，均能有效降低患者收缩压和舒张压不良反应：

不良反应发生率，玄宁组在水肿和头痛上，明显低于络活喜组，安全性更高复合心脑血管事件发生率：

玄宁组3.2%络活喜组3.6%P0.05，无统计学差异,结论,住院率：

两组接近总费用：

玄宁组（5669.49元）显著低于络活喜组（7950.24元）约为络活喜组的70%成本效果学分析：

玄宁组相对于络活喜组有显著的药物经济学优势,结论,血管紧张素受体阻断剂,3,适用人群及用药原则,适应证,禁忌证,ARB适用于轻、中、重度高血压患者,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病,ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者,分类,二苯四咪唑类氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等.,非杂环类,缬沙坦等,非二苯四咪唑类,伊贝沙坦等,指南指出：

国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。

阿利沙坦治疗的有效性,阿利沙坦,ARB类药物可以最大程度逆转LVH,KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115

（1）:

41-6.,LVMI变化率（%）,13%*（8%-18%）,11%*（9%-13%）,10%*（8%-12%）,8%（5%-10%）,6%（3%-8%）,*P0.05vs阻滞剂,ARB,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析CCBACEI利尿剂阻滞剂,安慰剂组厄贝沙坦组,706050,12周24周,几何4均0数（g/min）3020100基4周线*与安慰剂相比，P=0.030,0,40,80706050,线*与安慰剂相比，P=0.019,基4周12周,24周,*,*几何均,数（g/min）302010,PRIMEChina研究（非高血压组）：

厄贝沙坦300mg同样有效降低UAER水平,（ITT分析）（PP分析）,蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？

安慰剂组厄贝沙坦组,ARB联合治疗方案推荐,ARB,利尿剂,CCB,中国单药治疗不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标,66.1%的患者达到了既定的目标血压#,76.8%的患者BP140/90mmHg,TheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013,#事先定义的目标血压：

一般患者140/90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者130/80mmHg,199419951996,2000,氯沙坦50,100mg,缬沙坦80,160mg,1997,1998,1999,厄贝沙坦150,300mg,坎地沙坦4,8mg,200120022003,替米沙坦40,80mg,HypertensionMarketCountryReport,UnitedStatesOctober2010.IMSdata,ARB的发展历程,2013,2012,奥美沙坦20,40mg,阿利沙坦240mg,血管紧张素转化酶抑制剂,4,根据ACEI代谢途径不同,巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO-）类,前体药物,非前体药物,分类,经肝与肾双途径排泄,主要经肾途径排泄,根据ACEI的活性,根据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同,适用人群、用药原则,禁忌证,适应证合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：

合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者,绝对禁忌证：

妊娠、血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄高钾血症（6.0mmol/L）相对禁忌证：

血肌酐水平显、著升高（265mol/L）、高钾血症（5.5mmol/L）；有症状的低血压（90mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻的患者。

以ACEI为基础的优化联合治疗方案,糖尿病患者早期降压带来的心血管获益能否长期持续？

末次血压随访后，患者停止随机治疗，由其医师自行治疗,主要终点：

全因死亡、严重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）,糖尿病患者（无论何种降压策略）n=8,494,8,494例糖尿病患者随访6年,百普乐4/1.25mg,糖尿病患者n=11,140,百普乐2/0.625mg,安慰剂n=5571,11,140例糖尿病患者平均随访4.3年,主要终点：

严重大血管与微血管事件的复合终点（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新发或恶化的肾脏或糖尿病眼病）,n=5569,3个月后,PatalA,ADVANCECollaborativeGroup,MacMahonS,etal.Lancet.2007;370:

829-40.,ZoungasS,etal.NEnglJMed.2014Sep19.DOI:

10.1056/NEJMoa1407963,全因死亡降低9%，P=0.03,ADVANCE-ON研究证实：

糖尿病患者早期降压，长期持续获益,受体阻滞剂,5,分类,根据受体选择性不同分类非选择性受体阻滞剂、选择性1受体阻滞剂、有周围血管舒张功能的B（a-B）根据药代动力学特征分类脂溶性受体阻滞剂、水溶性受体阻滞剂、水脂双溶性受体阻滞剂,高度B-1阻滞剂,a-B阻滞剂No激动血管扩张B阻滞剂,适用人群及用药原则,适应证,禁忌证,适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者,禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严、重心动过缓的患者,血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1目前药物标准剂量降压幅度相似2,一项meta分析，纳入354项随机双盲安慰剂降压研究，5类标准剂量降压药降低血压幅度比较,1.PalatiniP,etal.JHypemens.2006;24（4）:

603-610.2.LawM.etal.BMJ,2003,326（7404）:

1427-31.,与安慰剂相比血压下降（mmHg）,与安慰剂相比血压下降（mmHg）,收缩压,舒张压,受体阻滞剂,6,分类,根据作用特性与分布分类分为两个亚型：

1、2根据药物作用持续时间分类短效受体阻滞剂、长效类受体阻滞剂,用药原则,适应证,禁忌证,1受体阻滞剂可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者,体位性低血压患者禁用、胃炎、溃疡病、肾功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用,受体阻滞剂联合治疗方案,如患者血压不能很好控制，受体阻滞剂可与受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用,固定复方制剂,6,分类,传统固定复方制剂,适应证,禁忌证,主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者,含有利血平的复方制剂：

消化性溃疡、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者禁忌含有可乐定的复方制剂：

抑郁及有自杀倾向者禁用含有双肼屈嗪的复方制剂：

不稳定性心绞痛患者应慎用,有效！

是否安全？

需要循证医学证实！

RCT！

新型固定复方制剂,应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。

已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据方案推荐ACEI/ARB噻嗪类利尿剂的固定复方制剂二氢吡啶类CCBACEI/ARB,新型固定复方组成,钙拮抗剂+RAS阻断剂：

氨氯地平/缬沙坦氨氯地平/贝那普利,ARB+利尿剂：

厄贝沙坦/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪,氯沙坦钾/氢氯噻嗪替米沙坦/氢氯噻嗪,ACEI+利尿剂：

培哚普利/吲达帕胺卡托普利/氢氯噻嗪贝那普利/氢氯噻嗪,新型制剂,传统制剂,固定剂量复方制剂的区别,中枢性降压药,8,受体阻滞剂,7,分类,根据作用中枢不同受体分类2肾上腺素能受体激动剂、咪唑啉I1受体激动剂根据药代动力学和药效动力学分类第一代中枢性降压药（非选择性）第二代中枢性降压药（选择性）,适应证,第二代中枢性降压药,第一代中枢性降压药用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者通常很少作为一线用药，与其他降压药物联用；也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压和青光眼患者亦可用于高血压急症以及阿片瘾的快速戒除,与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于顽固性高血压的治疗可用于治疗吗啡成瘾后的戒断症状,中枢性降压药联合方案推荐,常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。

由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。

主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。

甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。

心血管病基层防治联盟,省级市级县级参与有你社区,谢谢！