门诊急诊须知.docx
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门诊急诊须知
门急诊检验标本采集须知
1、血液生化标本：
应在空腹采取。
但血脂和血糖测定一定要求空腹12小时以上。
避免剧烈运动，匆忙到门诊抽血的病人，应休息15分钟，以稳定血压、情绪，避免紧张、恐慌。
2、尿液检验：
一般以清晨第一次尿为好，门诊患者，可临时排尿作检查，用清洁容器或用一次性尿杯留取100ML（2/3杯）及时送检。
（一次性尿杯检验科有备）
3、粪便的收集：
门诊患者，以临时采集标本为原则，选择带粘液脓血等病理部分，如无粘液或脓血，可采粪便表面不同部位采取。
送检粪便量约5克或指头大粪便一块，可用不透水的纸盒或一次性尿杯为容器。
4、阿米巴及其他原虫滋养体检查，除标本必需新鲜，还必需要注意保温，并立即送检。
5.阴道分泌物：
由妇产科医师采样后送检，如成批送检应在37℃加温数分钟后检查，否则影响滴虫动力，容易漏检。
6.精液和前列腺液：
采集精液应在3~5天内勿排精，且于排精后30min内保温送达检验科，容器以广口小玻璃瓶为好，不可贮于避孕套或塑料瓶内。
收到标本后应及时检查。
前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后应立即检查。
7.其他标本：
根据具体检验项目而定。
总之，各种检验标本的采集合适与否，直接关系检验质量，应予重视。
张贴到门诊部宣传栏
如何有效减轻采指血血常规的疼痛感？
十指连心，疼痛明显，指血血常规病患会比较畏惧，另由于干扰因素多，不利复查等，现在临床上已逐步过渡到以静脉血为主了，但指血血常规简便易行，仍有不可替代的作用，如大批体检，门诊患者，基层医院等，那么减轻疼痛感有办法吗？
1、首先可以在采血技术上做文章，人为降低痛觉，方法是：
左手姆指紧压患者无名指的指关节，越紧患者只感觉麻木；嘱患者勿看进针；进针迅速出针也快；还可同患者拉拉家常，分散注意力。
2、可以用血糖仪上的带塑料柄的采血针，这种针比普通钢片针光滑一点，创口小些，疼痛感稍微减轻。
3、还可以用血糖仪附带的采血器，进出针都很迅速！
！
可以有效的减少痛苦。
－－推荐！
4、激光采血器，有条件的可以使用，只是成本就高了些了。
2 检验标本采取和处理的方面
2.1 差错
2.1.1 特殊要求
在血液标本的送检中，有的血液标本没有按实验室的要求加入特别规定的抗凝剂。
如：
凝血酶原时间测定应加3.18%枸橼酸钠抗凝，测定血液黏稠度要用肝素抗凝。
2.1.2 血液标本中抗凝剂比例不恰当
如血沉血标本，没有按抗凝剂∶血液应是1∶4的比例，或使抗凝剂量少而血液量加大，引起血液凝固或实验结果偏低；或抗凝剂量多而血液量少使血液稀释引起实验结果偏高。
2.1.3 血标本被稀释及溶血
在病人正在输液的同一侧胳膊上采静脉血造成血标本被稀释；采完静脉血后没有将注射针的针头拔下直接将血注入试管中，而且速度过快，由于压力大将血中红细胞破坏而引起血标本溶血。
2.1.4 尿液标本的送检
对于一些特殊检验的尿液标本也与一般体检一样送随机尿样，使漏检率大幅度升高。
如：
对于有病理性蛋白尿和糖尿病的患者，则应留取餐后2h尿更有利于病理性蛋白尿和糖尿病的检出；对于需检查尿胆原的患者，则留取下午尿标本更有利于尿胆原的检出。
2.2 对策
2.2.1 尿液分析
做尿液分析的尿标本不新鲜或是用加了防腐剂的标本做尿液分析，导致结果出现不应有的异常。
在某些情况下应向患者询问是否服用大量维生素C等药品，因大量服用维生素C可以使葡萄糖、胆红素、亚硝酸盐及潜血呈现阴性结果。
碱性尿会造成蛋白试纸假阳性，进行蛋白质试验时应注意pH。
高比重尿液可以降低潜血反应的敏感性，而次氯酸盐及尿道中微生物的过氧化物酶可能引起假阳性的结果。
2.2.2 大便标本的送检
标本量太少或未采到有病变的标本，而是取了正常部分的标本送检，结果使本应异常的报告而按正常结果报出。
2.2.3 血液标本
血液细菌培养标本的送检中在抗菌治疗后或发冷发热后采集血液细菌培养标本。
而正确的采血时机应在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热前0.5h为宜。
2.2.4 痰培养
下呼吸道分泌物（痰培养）的标本采取，没有时间限制随意留取标本，有时甚至留取的是唾液。
而正确的标本采取应是自然咳痰：
要求患者清晨留取，留取标本前用清水漱口3次，之后用力咳出。
咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。
幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰。
2.2.5 尿液细菌培养标本的采取
在用抗生素时间不长之后留取尿标本。
而正确的标本收集是在应用抗生素之前或停用抗生素5d之后留取尿液标本；尿液在膀胱内应停留6h～8h以上，使细菌有足够的时间繁殖。
3 由于检验人员的责任心不强及心理因素的方面
对已稀释的标本最后结果没有乘以稀释倍数；将病人姓名张冠李戴；拿错病人的标本；将一份病人标本当做两份病人标本加样；同一病人标本重复加样，填写检验报告时将结果写错；没有仔细核对检验报告与病人的病情是否相符；没有将漏检或漏填写的报告查对出来。
对于由于检验人员责任心不强而出现的差错，做为科室领导应对其进行恰当的批评教育，并提出合理性的建议，指出应改进及今后努力的方向。
对于由于心理因素而造成差错的检验人员，应仔细分析其原因。
其中生理疲劳与心理因素有关，情绪的好坏，是否有心理负担，对工作是否有兴趣，都会影响检验人员生理疲劳的产生。
而消极情绪是心理疲劳产生的重要原因。
工作中人际关系的不协调感、事业上的挫折感、生活上的失落感、从事简单工作的单调感和长期从事一定工作的厌烦感，都容易导致检验人员产生心理疲劳，由此可表现出检验人员精神不佳，遇事烦躁，工作效率低，而且在工作中容易出现差错。
4 结论
检验医学工作是一个技术要求高，又比较细致的工作，因为检验科每天检验的不是几个病人标本，而是一大批，所以要耐心、细致对待每一份标本，调整好心态，不要急躁，认真细致并消除烦躁情绪是避免由于人为原因造成差错的最有效办法。
这就要求检验人员要有科学的态度，严肃认真、一丝不苟的工作作风，熟练地掌握科学检验技能，不断提高数据的科学性和准确性。
生化检验危急值报告制度
所谓检验“危急值”，即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
所以，“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。
这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。
在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。
同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，故有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。
针对以上问题参考其他医院做法，我们采取如下措施。
一、制定我院的检验危急值
项目
低于此值
高于此值
单位
ALT
---
1000
U/L
K
2.7
6.0
mmol/L
Na
120
160
mmol/L
Ca
1.5
3.5
mmol/L
Glu
2.8
27.8
mmol/L
UREA
---
18
mmol/L
CR
---
900
umol/L
CO2CP
10
40
mmol/L
AMY
---
血350尿600
单位
二、出现危急值的处理
当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。
临床医生接到电话后首先考虑两点：
一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题？
如需要，马上重留标本，免费复查。
点此下载检验危急值登记本模板：
UploadFiles/2006-8/825840955.doc
三、危急值临床应用的意义
1、增强了检验工作者的责任心：
危急值制度的建立促进了检验工作者对异常结果及时进行分析复查，并及时与临床医生联系。
减少了懒散情绪，加强了检验工作者的主动性，责任心。
2、提高检验工作者理论水平和临床实验室的学科地位：
临床实验室的作用是为临床科室提供及时、可靠的检验信息。
当出现危急值后，检验人员将结合临床诊断对检验结果进行分析，审一个学习的过程，长期坚持下去，会提高检验工作者的诊断水平扩主动参与临床诊断的意识，由于危急值制度的建立，临床医生大大减少了对检验工作的抱怨。
增加了对我们的理解和信任，临床实验室的地位得到了提高，检验医学提到了发展。
3、增强了服务临床的意识与沟通，当出现危急值并复查无误后，检验人员必须第一时间与临床科室联系沟通，增加了检验与临床的沟通机会，变被动为主动。
最重要的是，由于我们及时沟通使一些患者得到了及时有效的求治。
4、加强与护理中心的沟通：
标本留取质量的好坏，直接决定检验结果的准确性。
有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。
为避免此类情况发生，检验科必须加强与护理中心的沟通，护理心中每周都会到检验中心了解上一周标本留取的质量问题，从源头解决标本质量问题。
同时，临床实验室也有责任和义务帮助和培训护士如何正确留取标本。
标本采集手册
一、病人准备
1．病人状态
一般需在安静状态下采集标本，因运动能影响许多项目的测定结果。
活动的影响可分暂时和持续性两类。
暂时性影响如使血浆脂肪酸含量减少；丙氨酸、乳酸含量增高。
持续性影响，如激烈运动后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的测定值升高，有些恢复较慢，如ALT在停止运动1h后测定，其值仍可偏高30％～50％。
2．饮食
多数试验要求在采血前禁食12h，因为饮食中的不同成分可直接影响实验结果。
（1）餐后血液中ALT、GLU、BNU、Na等均可升高，但空腹达24h以上，可出现低血糖，血中TG、游离甘油及脂肪酸可增高。
（2）高脂餐后2～4h采血，多数人ALP含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系，O型或B型兼为Le+分泌型者增高更为明显。
（3）高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含量。
（4）高比例不饱脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺增加数倍。
（5）含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。
食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。
（7）饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、乙醛、乙酸等增加，长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高、平均血细胞体积增加、谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的病人为高，甚至可以将这三项作为嗜酒者的筛选检查。
吸烟：
瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8％，而不吸烟者含量在1％以下。
此外，儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为高，血液学方面亦有变化，白细胞数增加、嗜酸粒细胞减少、中性粒细胞及单核细胞增多、血红蛋白偏高、平均红细胞体积偏高。
吸烟组血浆硫氰酸盐浓度明显高于非吸烟组。
3．药物
药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。
4．体位
体位影响血液循环，由于血液和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆ALB、TP、酶、Ca、胆红素、Tch及TG等浓度增高；Hb、HCT、RBC等亦可增加。
由于体位的因素，在确立参考值时，应考虑门诊和住院病人可能存在的结果差异，故采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。
5．时间
病人准备还应考虑病人的生物钟规律，特别是激素水平分析，如女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇则在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。
生长激素于入睡后会出现短时高峰。
胆红素、血清铁以清晨最高；血浆蛋白在夜间降低；血Ca往往在中午出现最低值。
故采血时间应在相同时间进行。
二、标本采集
标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。
现将各种标本的采集要点分述如下：
（一）血液标本
采血管分普通管、抗凝管和促凝管三类。
常用抗凝剂有草酸钾、草酸钠、枸橼酸钠、EDTA-K2或EDTA-Na2、肝素、氟化物等。
根据不同的检验项目，选用合适的抗凝剂十分重要。
1．选择抗凝剂注意事项：
（1）含有K+、Na+的抗凝剂不能用于测定K+、Na+的标本。
（2）EDTA、氟化物、草酸盐等不能用于测定Ca2+的标本，因为Ca2+可与它们形成不溶性物质。
（3）草酸盐、氟化物不能用于测定酶和用酶法测定的标本，因为它们有激活或抑制某些酶活性的作用，如草酸盐可抑制AMY、ACP、LDH的活性，氟化物则有激活尿素酶、AMY的作用。
（4）草酸钾：
钙离子螯合剂，常用量为1～2mg/ml血液。
草酸钾虽仍可应用，但使红细胞缩小，水分从红细胞渗入血浆，使血浆成分浓度相应偏低。
（5）草酸钾氟化钠混合抗凝剂：
专供葡萄糖测定用，氟化钠1g，草酸钾3g混合，混合剂4mg抗凝1ml血。
肝素：
是一种粘多糖体，可抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。
以15±2.5IU抗凝血液1ml。
肝素抗凝血不影响红细胞体积，可用于生化及血液学检验标本，但不可用于筛选DIC的3P和TT试验，因肝素与鱼精蛋白作用，发生沉淀，使3P出现假阳性以及肝素的抗凝血酶作用出现产生干扰。
（7）EDTA：
与钙离子络合而抗凝，通常血液学常规检验应用其钾盐EDTA-K2或EDTA-K3。
EDTA-Li2亦可作为抗凝剂，且可用于大多数生化检验。
使用抗凝剂要注意血与抗凝剂的比，如血沉取106mmol/L的枸橼酸钠0.4ml，抽1.6ml血；凝血机制取0.2ml，抽1.8ml血；血常规用EDTA抗凝管抽1.5ml血；血生化用肝素抗凝管抽3ml血等。
2．标本采集注意事项：
（1）末梢采血时，务必清洁消毒，待干燥后穿刺，用1次性采血器。
婴儿可取自脚后跟两侧处，一般不取手指，采血中不可用力挤压，以免组织液混入血液，使血液易于凝固和稀释，出现误差。
（2）采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。
如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5％，胆固醇增加5％，铁增加6％，胆红素增加8％，乳酸则不能使用止血带。
（3）血清标本应避免溶血，并及时分离血清，如需隔日检验，应封口后冰箱储存。
（4）采血用针头过细会使血K+升高。
（5）要特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果（使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高），或使血液稀释结果偏低。
血气和pH值测定的血液以动脉血为原则，且不可漏气。
细胞培养的样品要采用无菌技术，防止污染。
（7）标本采集后，必须在试管或容器上帖上检验申请单号码、住院病人应有床号、姓名，且应当场核对无误。
（二）尿液标本
根据采集时间可分为清晨空腹尿、随机尿、计时尿（2h、3h、12h、24h等）、午后尿、餐后尿、症状典型时尿等。
（1）晨尿为住院病人留尿的主要方法，早晨起床后收集第一次尿，可用尿常规检验。
（2）随机尿多为门诊就诊病人的留尿检验方法。
（3）餐后尿为收集进餐后2h尿，主要用于了解葡萄糖代谢情况，用以筛查隐性糖尿病或轻症糖尿病。
（4）计时尿应于计时开始时排空尿液，然后于规定时间内至截止时间留尿，计时尿多用于肾功能和有形成分排出率的评估，亦用于计算淀粉酶或肌酐的排出率。
（5）24h尿多用于化学组分的测定，亦用于泌尿道抗酸杆菌的检查。
尿液原则上以不用防腐剂为好，如需12h或24h尿，首选以冷藏为妥，根据不同的检验目的加用合适的防腐剂，例如加40％甲醛1滴于尿液30ml中，适用于细胞及管型等有形成分的检查；激素检验常以盐酸10ml作为24h尿的防腐剂或硼酸1g加于尿液100ml，麝香草酚0.1g加于尿100ml供抗酸杆菌浓集检查。
（三）粪便标本
采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定的温度，且立即送检，立即检查，如检查蛲虫则不必送检粪样，而应于晨起时排便前用棉拭擦肛门周围，可得虫卵。
粪便标本应不污染容器外表，一般以无滤漏容器留取5～10g即可。
（四）脑脊液、浆膜腔液、关节液
均由临床医师穿刺采样，检验科应提供专用的各种试管或容器，及时送送检。
（五）骨髓
采样由临床医师穿刺，抽吸量不得超过0.2ml，涂片送检。
（六）胃及十二指肠液
一般均在门诊或病房采集后送检，收样时应核对标本。
胃液分基础胃酸分泌（ABO）、最大胃酸分泌（MAO）等，十二指肠液分甲、乙、丙、丁管。
甲管来自总胆管为橙黄色，乙管来自胆囊为黄绿色，丙管来自胆道为柠檬色，丁管来自十二指肠液为灰黄或淡黄色，细菌培养应从乙管取样接种培养基。
（七）痰液标本
采集晨间第一口痰，多用于细胞学及微生物学检查。
采样前应先反复漱口，经深呼吸数次后用力咳痰，不可吐入唾液。
微生物培养取样应在抗生素等药物治疗开始之前，如已用药，则应选血液药物浓度最低水平时采样。
（八）阴道分泌物
由妇产科医师采样后即时送检，如不能及时送检，可在37℃加温数分钟后检查，否则影响滴虫动力，易于漏检。
（九）精液和前列腺液
采集精液应在禁欲3～5天后进行，且于排精后30min内保温送达检验科，容器以广口玻璃小好，不可贮存于避孕套或塑料瓶内，收到标本后应及时检查。
前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后亦应立即检查。
（十）其他标本
根据具体检验项目而定，临床医师在开申请单前，应同检验科相关部门联系并询问详细后，注明检查要求，再采样并及时送检。
总之，各种检验标本的采集合适与否，直接关系检验质量，应予以重视。
三、标本保存和运送
标本保存和运送是检验质量保证的重要环节之一。
由于采集的标本受各种因素的影响，可能使检验结果受或大或小的误差，因此必须正确掌握标本保存和运送。
（1）采样后须立即送检的常规项目：
血氨、血沉、血气分析、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养，特别是厌氧菌培养。
（2）采样后0.5h内送检的常规项目：
血糖、电解质、血液细胞学、体液细胞学、涂片找细菌、霉菌等。
（3）采样后1～2h内送检的常规项目：
各种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、酶类、抗原、抗体测定等。
（4）采样后2h以上才能送检者，则常对标本采取必要的保存手段。
对血糖或乳酸可直接分离血清后冷冻保存，或用NaF作稳定剂2～8℃密封保存；K+必须分离血清后密封2～8℃存放；ACP须加稳定剂后分离血清冷冻保存；对其他一般项目，可加盖密封后直接2～8℃存放，但血沉和细胞学检查不能采用此方法。
（5）标本保存1个月：
一般对检测物分离后，-20℃存放。
标本需长期保存（3个月以上者）：
对检测物分离后（包括菌种）-70℃保存，还应避免反复冻融。
血库标本采集与处理
申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送检验科。
如果用血量超过800以上，标本须酌量增加。
·申请用量希望按照病情需要申请。
·申请单要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血。
·备用血以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知。
·血库贮血规格：
全血为200ML每袋，红细胞悬液为1U。
·新鲜血、成份血必须与血库预约。
·领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。
·负责输血者详细填写输血反应记录卡后交回血库。
微生物标本采集要求
一、一般细菌培养标本的采集注意事项.
·明确掌握好取材时机及部位。
·注意无菌操作。
·标本应尽快送检或妥善保存。
·使用药物前与使用后可使结果不同。
二、厌氧菌标本的采集注意事项.
·1mL以上的水样标本（如：
胸腹水、心包液、胆汁、脑脊液、关节液、稀脓、穿剌液）：
将标本收集于血厌氧培养基（TH10培养基），迅速送检。
·深部组织块、1mL以下的粘稠标本（如：
中耳炎、鼻炎、脑脓肿、宫内感染等感染部位的脓汁或分泌物）：
到细菌室领取专用无菌拭子及运送培养基，用拭子拭取可凝部位标本，插入运送培养基，迅速送检。
·操作过程注意厌氧环境。
三、细菌培养标本的采集.
·血液、骨髓：
发热初期1～2天内或高峰期采血。
血量：
成人10mL，儿童1～5mL.
·尿液：
导尿法、中段尿采集法、肾盂尿采集法、膀胱穿刺尿采集法。
·粪便：
棉拭子采集。
·痰液及支气管分泌物：
棉拭子采集。
·化脓创伤标本：
棉拭子采集。
·鼻咽分泌物：
棉拭子采集。
·脑脊液、穿刺液：
用无菌管采集。
·生殖道分泌物：
棉拭子采集。
·组织标本：
用无菌管采集。
四、细菌结果发出时间.
·一般标本的培养+药敏时间：
3-4天。
·血液标本：
7天（有菌生长即电话报告）.
·解脲支原体培养：
2-3天.
·衣原体抗原检测：
1天.
·真菌培养+药敏：
2天（只培养鉴定），3天（含药敏）。
·厌氧菌培养：
6天（无菌生长），10-14天（有菌生长）。
临检标本采集与处理
血细胞分析：
专用管抽血1～2mL。
（紫色管）
·小便常规：
取晨尿送检。
·大便常规：
随取随送。
·血沉（ESR）：
即抽即送。
血液与抗凝剂比例为4:
1（黑色管）。
·凝血五项：
放置时间不宜超过半小时。
血液与抗凝剂比例为9:
1。
（兰色管）
·红斑狼疮细胞检查（找LEC）：
用干燥管抽血5mL，5分钟内送检验科。
（红色管）
·穿刺液：
将抽出液收集于无菌试管中送检。
·精液检查：
正常上班时间送检。
到检验科取小瓶，将精液放于瓶中，即取即送。
天冷时要注意保温。
·前列腺液：
由临床医师按摩取标本后，即送检。
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