骶髂关节骨折脱位的诊断治疗.ppt

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骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,广州军区广州总医院丁焕文黄山东尹飙尹庆水,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,前言,现代社会的发展，交通意外引起的车祸等高能量损伤，引起骨盆外伤特别严重，往往并发骶髂关节骨折、脱位，以往常采用的保守治疗方法已不能满足要求,前言,根据以往文献报道，采用切开复位内固定治疗骶髂关节骨折脱位；并设法采用高性能螺旋CT辅助引导，微创置入拉力螺钉固定骶髂关节，摸索手术方法并观察临床疗效。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,临床资料：

10例骶髂关节脱位患者，其中男7例，女3例，年龄15-44岁，受伤至就诊时间3小时至30天，损伤原因：

交通事故伤7例，高处坠落2例，挤压伤1例，按Tile分类：

C1（3例），C2（5例），C3

（2）例。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,治疗方法：

一、保守治疗：

6例。

二、前路切开复位钢板内固定：

2例。

三、CT引导下骶髂关节螺钉微创置入：

2例。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,保守治疗方法：

一、卧床休息。

二、患侧下肢骨牵引术。

三、半骨盆上移牵引复位后行骨盆兜托治疗。

四、预防并发症（褥疮、肺部感染、泌尿系感染、废用性肌萎缩等。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,前路切开复位内固定方法：

一、平卧位、平行髂嵴后方切口。

二、骨膜下剥离髂骨内板及骶髂关节前上方至其内侧1-2cm处。

三、直视下复位骶髂关节，以2块重建钢板横跨骶髂关节上面，骶骨侧1枚螺钉，髂骨侧2枚螺钉固定。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,CT引导下拉力螺钉置入方法：

一、患者健侧卧位在CT检查台上。

二、首先CT扫描定位于第一骶椎中间并与骶髂关节垂直平面。

三、CT引导下置入导针。

四、顺导针扩大入点，攻螺纹，选择合适长度拉力螺钉顺导针拧入。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,Tile分类C2型骨盆骨折,CT引导下置入导针。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,CT引导下顺导针攻丝。

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CT引导下顺导针置入螺钉。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C2型骨盆骨折,术后康复锻炼方法：

当天：

足踝关节屈伸、股四头肌收缩。

第3天：

抗阻力踝屈伸和伸膝练习。

第5天：

开始臀部伸展练习。

第7天：

进行髋、膝关节屈伸练习。

第14天：

卧-坐-立体位改变训练。

第21天：

第21天开始步行训练。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,结果：

10例患者，平均3月-2年，骨折均愈合，恢复行走功能，但保守治疗6例患者均存在骨盆变形和耻骨联合分离等，3例存在骶髂酸痛不适、跛行。

2例行前路切开骶髂关节双钢板固定患者中骨盆外形恢复好，但1例沿髂嵴切口有不适。

2例CT引导下经皮置入骶髂关节螺钉患者骨盆外形接近完全恢复，功能恢复快而满意。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,表1骶髂关节骨折脱位疗效分析:

治疗方法骨盆变形骶髂疼痛下肢不等长跛行大小便障碍性功能保守+-保守+-+-+-3保守+-4保守+-+-+5保守+-6保守+-+-7前路钢板-+-8前路钢板-9后路螺钉-10后路螺钉-,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,结果：

CT引导下拉力螺钉内固定治疗骶髂关节脱位,解剖学特点:

组成：

骶骨+2块髋骨,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

解剖学特点:

前环结构,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

解剖学特点:

骶髂关节骨间韧带,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

解剖学特点:

髂腰韧带后骶髂韧带骶结节韧带骶棘韧带,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

解剖学特点:

髂腰韧带腰骶韧带前骶髂韧带骶棘韧带骶结节韧带,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

临床评价:

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1.病情是否稳定：

注意有无危及生命的损伤。

2.骨盆环是否稳定：

是旋转还是垂直不稳定。

3.病史：

外伤原因、机制、现场情况、急救情况。

4.体检：

骨盆视、触诊、特殊检查，神经损伤。

5.合并伤：

头颈部：

脑外伤、颈椎损伤。

胸部：

心包积血、血气胸、肋骨骨折。

腹部：

腹腔内脏损伤、腹膜后血肿。

直肠、泌尿生殖系统。

体格检查,骨盆挤压试验,骨盆分离试验,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

垂直不稳定试验,体格检查,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

骨盆骨折的X线评定,1.骨盆正位片。

2.骨盆入口位。

3.骨盆出口位。

4.骶尾侧位片,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

1.骨盆正位片,患者仰卧位，X线球管垂直于人体和X线片。

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骨盆骨折的X线评定,投照方法,1.骨盆正位片:

最适合观察：

前环：

耻骨联合、耻骨上下支。

后环：

髂棘、骶骨、骶孔、第5腰椎横突骶臀线：

髂耻线经坐骨大切迹向骶骨延伸，平第3骶孔。

弓状线：

位于各骶孔之间。

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骨盆骨折的X线评定,1.骨盆正位片:

矢状位上旋转变形征象：

1.双侧髂棘与腰椎的对称性改变。

2.髋关节、半骨盆前方结构上移。

3.髂耻线斜度改变。

观察撕脱性骨折：

1.第5腰椎撕脱性骨折：

2.坐骨棘、坐骨结节、骶骨边缘撕脱性骨折。

提示骨盆外旋或矢状面上不稳定。

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骨盆骨折的X线评定,2.骨盆入口位:

患者仰卧位，X线球管向头侧倾斜40-45,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,讨论：

投照方法,骨盆骨折的X线评定,最适合观察骶髂关节前方张开、分离、前后移位、骨盆入口的外形，前环亦可观察到。

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骨盆骨折的X线评定,2.骨盆入口位:

弓状线：

由髂骨后部、骶骨翼、体部组成。

弓状线内扣或缩短提示侧方加压损伤。

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2.骨盆入口位:

骨盆骨折的X线评定,显示:

骨盆入口、骨盆前后移位、水平旋转、前环损伤,3.骨盆出口位:

患者仰卧位，X线球管向尾侧倾斜40-45。

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投照方法,骨盆骨折的X线评定,该投照位与骶骨垂直，最适合观察骶骨体部、骶孔，半骨盆上移、半骨盆矢状面上旋转。

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骨盆骨折的X线评定,3.骨盆出口位:

（五）CT检查,2D-CT更详细显示后环：

髂骨后方、骶骨、骶髂关节。

骶髂关节前方张开前方骶髂韧带损伤，前后均张开表示前后骶髂韧带均受损。

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3D-CT,优点：

提供直观图象和骨盆环损伤全貌。

缺点：

图象处理过程中有些微小移位骨折信息被丢失。

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（五）CT检查,骨盆环稳定,1.骨盆环稳定：

能承忍受生理负荷不变形。

3.骨盆环稳定主要因素：

主要依赖后方韧带复合体，主要由骶髂关节骨间、后方韧带组成，其余还有骶结节、骶棘、前骶髂韧带,2.骨盆环不稳定必须由2点损伤或移位发生，常见为前后环损伤，或双侧骶髂关节损伤。

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骨盆骨折分类:

50年代以前：

按解剖部位分类。

50年代：

Pennal首先提出按损伤暴力分类。

APC损伤：

前后挤压。

LC损伤：

侧方挤压。

VS损伤：

垂直剪力。

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按骨折部位、骨盆稳定性、外伤机制、外力方向、是否开放性等分类。

Tile分类1988年：

A型：

稳定性骨折。

A1：

不影响骨盆环完整性的骨折。

A2：

骨盆环稳定、微小移位骨折。

B型：

旋转不稳定但垂直稳定。

B1：

翻书样骨折。

B2：

侧方挤压同侧。

B3：

侧方挤压对侧。

C型：

旋转和垂直不稳定。

C1：

单侧。

C2：

双侧。

C3：

合并髋臼骨折。

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骨盆骨折分类:

治疗方法选择:

1.急诊处理。

2.非手术治疗。

3.手术治疗。

前路切开复位钢板内固定术。

C臂X光机引导下拉力螺钉置入内固定。

CT引导下骶髂关节拉力螺钉内固定术。

讨论：

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,治疗方法选择:

前路切开复位钢板内固定术优缺点：

缺点切开显露损伤较大，但有利于骶髂关节在直视下复位，固定效果不如骶髂关节螺钉，优于骶骨棒固定。

骶髂关节螺钉固定优缺点：

固定效果最好，但是复位有时较难；而骶骨棒固定效果最差，双侧骶髂关节脱位时禁忌采用骶骨棒固定。

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CT引导下骶髂关节拉力螺钉内固定术优点。

经皮置入，出血少。

操作简单,手术时间短。

优于C臂X光机引导下置入螺钉的方法：

不接触X线；CT扫描直视螺钉进入第1骶椎，螺钉置入更为安全。

麻醉简单。

手术损伤小，患者恢复快和完全等优点。

结论：

CT引导下微创螺钉固定是治疗骶髂关节脱位的最佳方法。

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治疗方法选择:

骨盆正位片,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C1型骨盆骨折,骨盆CT,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C1型骨盆骨折,骶髂关节螺钉固定,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C1型骨盆骨折,骨盆正位：

术前,伤后3小时,伤后1月,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C1型骨盆骨折,骨盆入口位：

术前,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C1型骨盆骨折,骨盆出口位术前,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C1型骨盆骨折,骨盆正位：

第一次术后,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C1型骨盆骨折,骨盆正位：

第二次术后,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,Tile分类C1型骨盆骨折,术后功能锻炼,骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,典型病例,1.骶髂关节骨折脱位非手术治疗效果差。

2.骶髂关节骨折脱位宜首选切开复位、内固定手术。

3.骶髂关节螺钉固定效果好，可以在X线或CT引导下置入，相对而言CT引导下微创螺钉固定是治疗骶髂关节脱位的更佳方法。

骶髂关节骨折脱位的诊断治疗,结论：

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