妇产科常见疾病-异常妊娠.ppt

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异常妊娠,佳木斯大学附属第一临床医学院妇产科张燕,早产过期妊娠异位妊娠,早产prematuredelivery,早产：

指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。

早产儿：

此时娩出的新生儿称早产儿（prematureinfant），出生体重为10002499g，各器官发育不够成熟。

一、常见原因,1、下生殖道及泌尿道感染：

最常见原因2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎3、子宫过度膨胀及胎盘因素4、妊娠合并症与并发症5、子宫畸形6、宫颈内口松弛7、吸烟10支/天、酗酒,二、临床表现及诊断,先兆早产：

妊娠满28w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。

早产临产：

妊娠满28周至不足37足周，出现规律宫缩（20分钟内4次），伴宫颈管缩短75，宫颈扩张2cm以上。

预测早产的方法有阴道B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况；阴道后穹窿棉拭子监测胎儿纤维连接蛋白预测早产的发生。

三、治疗原则：

若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。

若胎膜已破。

早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活绿率。

治疗,1、卧床休息：

左侧卧位2、宫缩抑制剂的使用

（1）2肾上腺素受体激动剂：

利托君、沙丁胺醇

（2）硫酸镁（注意观察：

呼吸16次/分、膝腱反射存在、尿量25ml/h）（3）钙拮抗剂很少用（4）前列腺素和成酶抑制剂,治疗,3、控制感染：

早产的重要诱因4、预防新生儿呼吸窘迫：

35周前地塞米松5mgTidimx3d或倍他米松12mg静脉点滴2次紧急情况时羊膜腔注入地塞米松10mg5、其他：

慎用麻药、吸氧、缩短第二产程,过期妊娠postternpregnancy,凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者，称过期妊娠。

过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息，、围生儿死亡的重要病因。

一、病因,1、内源性前列腺素和雌二醇分泌不足使孕酮升高2、头盆不称3、无脑儿畸胎不合并羊水过多4、遗传因素：

胎盘硫酸酯酶缺乏症,二、病理,1、胎盘：

胎盘功能正常；胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。

2、羊水：

妊娠38周后，羊水量开始减少，随着妊娠推迟，羊水量越来越少。

3、胎儿：

过期胎儿的生长模式,过期胎儿的生长模式,1、正常生长：

约50成为巨大儿，颅骨钙化明显，阴道分娩困难，新生儿病率增加。

2、成熟障碍：

胎盘血液不足、缺氧及养分供应不足，胎儿不易在继续生长。

可分为三期：

第一期为过度成熟，过期儿表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人；第二期为胎儿缺氧，此期围生儿病率及围生儿死亡率最高；第三期为胎儿已经历和渡过二期危险阶段，其预后反较二期好。

3、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存：

后者更增加胎儿的危险性。

三、对母儿的影响,1、对围生儿的影响：

胎儿成熟障碍，胎儿窘迫，新生儿窒息，胎粪吸入综合征，巨大儿造成流产及围生儿死亡率高等。

2、对母体的影响：

因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率增加。

四、诊断,1、正确核实EDC详细询问月经、BBT、性交日期早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小胎动情况、出现时间B超孕囊大小、BPD、FL等子宫大小,诊断,2、判断胎盘功能

（1）胎动记数30次/12h正常10次/12h异常

（2）尿E/C15正常10异常（3）胎监护NST每周2次（4）B超每周12次观察胎动、肌张力、呼吸运动（5）羊膜镜检查3、了解宫颈成熟度,二、处理,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。

1、产前处理,终止妊娠的时机：

宫颈条件成熟胎儿体重4000g或胎儿生长受限12小时内胎动10次或NST无反应型，OCT阳性或可疑尿持续低E/C比值羊水过少（羊水暗区3cm）或粪染并发重度先兆子痫或子痫,产前处理,2、终止妊娠的方式：

引产：

胎盘功能无减退、胎儿无窘迫剖宫产：

胎盘功能减退、胎儿窘迫,2、产时处理,剖宫产：

出现剖宫产指征时剖宫产。

如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症做好新生儿急救准备：

ABCDE法,异位妊娠,异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。

受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。

异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等。

以输卵管妊娠为最常见（占异位妊娠的95%左右）。

输卵管妊娠,壶腹部最多，约占78%，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。

四、诊断五、鉴别诊断六、治疗,一、病因二、病理三、临床表现,一、病因,1.输卵管炎症：

为异位妊娠的主要原因可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎2.输卵管手术史输卵管绝育术后形成输卵管瘘或再通，输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后，曾因不孕接受输卵管粘连分离术及输卵管成形术后，均有导致输卵管妊娠的可能。

接下页,3.输卵管发育不良或功能异常-发育不良：

输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等；-功能异常：

雌、孕激素调节输卵管蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌失败4.辅助生殖技术5.避孕失败：

宫内节育器避孕失败6.其他-子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅；子宫内膜异位症等,接上页,二、病理,

（一）输卵管妊娠的特点：

输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂3.陈旧性宫外孕4.继发性腹腔妊娠

（二）子宫的变化,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。

若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血不多。

若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，甚至盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。

输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠输卵管间质部妊娠很少,输卵管峡部妊娠,发病常在妊娠6周左右。

囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。

破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。

输卵管间质部妊娠,很少见，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。

常发生于孕1216周输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。

陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡；若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。

子宫的变化,滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。

内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias-Stell（A-S）反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。

三、临床表现,输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间等有关。

症状体征,症状,停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。

腹痛阴道流血胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。

晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。

下腹部包块（盆腔或附件血肿）,腹痛,是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。

一侧下腹部隐痛或酸胀感（输卵和妊娠未发生流产或破裂）；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。

全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。

体征,呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。

下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。

输卵管妊娠未流产或破裂者：

子宫略大较软；可触及胀大的输卵管有轻度压痛。

输卵管妊娠流产或破裂者：

阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。

四、诊断,输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。

流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。

辅助检查,阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺妊娠试验超声诊断子宫内膜病理检查腹腔镜检查,阴道后穹窿穿刺,是一种简单可靠的诊断方法。

用于疑有盆腹腔内出血的患者。

经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。

内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。

妊娠试验,-HCG检测：

多采用放射免疫法测定血-HCG，或酶联免疫法测定尿-HCG。

阴性一般可以排除异位妊娠；阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。

异位妊娠的声像特点,子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。

子宫内膜病理检查,诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。

宫腔排出物或刮出物应作病理检查。

腹腔镜检查,适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。

不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊断的情况下起到治疗作用。

大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。

五、鉴别诊断,停经史腹痛阴道流血有无休克及程度体温盆腔检查辅助检查：

流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转,鉴别项目：

鉴别疾病：

白细胞计数血红蛋白后穹窿穿刺-HCG检测B型超声,六、治疗,治疗原则：

以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

手术治疗,切除患侧输卵管（根治性手术）保留患侧输卵管（保守性手术）腹腔镜手术：

近年来主要的治疗方法,手术适应症：

1、生命体征不稳定或有腹腔内出血者；2、诊断不明确者；3、异位妊娠有进展者；4随诊不可靠者；5、期待疗法或药物治疗禁忌症者自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一；回收腹腔血液应符合以下条件：

妊娠12周、胎膜未破、出血时间24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率30%。

非手术治疗,中医治疗选用活血祛瘀、消止血药物。

化学药物治疗：

主要用于早期妊娠适应症：

无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠直径4cm；血-HCG2000U/L；无明显内出血。

全身用药常用氨甲喋呤，治疗期间应用B超检查和-HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。

显效：

用药后14日，尿-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止。

接下页,3.期待疗法：

注意生命体征、腹痛变化，并进行B性超声和血-HCG监测适应症：

疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；血-HCG低于1000U/L，且持续下降；输卵管妊娠包块3cm或未探及；无腹腔内出血。

谢谢！