调研初评反馈护理院感.ppt

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三级医院调研初评总结反馈,护理院感组2016.06.15,护理院感组分管条款,203条，包括：

第五章54条第一、二、三、四、六章以第四章为例：

4.6手术质量管理、4.12康复质量管理、4.19输血质量管理、4.21介入诊疗管理。

省卫计委条款分配,管理服务组：

203条质量药事组：

182条医疗技术组：

80条护理院感组：

180条,护理院感组条款范围,第五章54条输血科、介入科、康复科、危急值、手术风险评估、安全核查。

本次检查涉及条款主要为核心条款：

输血科4条院感科3条患者安全3条护理质量管理与持续改进4条合计14条,检查者：

张镇静理事长检查内容：

护理、院感、输血科检查方式：

人员访谈、现场考核、查阅资料,检查路线（护理院感）,上午（5个科室）：

手术室-心内科（十七病区）-神经外科（十三病区）-输血科-供应室最后查阅感控台账下午：

查阅护理部台账,手术室：

检查3-3-3-1手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（），提问一名N2护士手术安全核查掌握与执行情况，查看一例骨科手术病人手术安全核查单，查看科室手术安全核查制度、流程、手术交接单。

十七病区护士长介绍病区情况，专家查看病房，提出卫生间无冷、热水标识，无防滑标识。

查看CCU一名一级护理心梗病人，提问一名N3护士该病人存在的护理问题、护理措施掌握情况，要求护士长进行评价。

查看治疗室以及麻醉、精神、高危药品的管理。

查看护士长质控手册，了解科室质控如何开展。

十三病区护士长介绍病区情况，提问办公班护士危急值报告制度，查看危急值信息支撑系统及危急值登记本。

提问护士长如何体现动态排班、能级对应。

查看科室冰箱、冰箱温度登记本。

十三病区查看监护室，提问一名N2责任护士谢芳芳，介绍23床脑出血病人病情、主要护理问题、观察要点、管路护理。

重点表扬谢芳芳专科知识扎实，对于患者病情掌握熟练、基础护理及各项护理措施落实到位。

专家提出监护病房床间距小，不利于感控及护士进行操作。

这个患者比较胖，血压计袖带是否合适？

指出血压计袖带使用时间过长太旧应更换,输血科查看核心条款相关台账CSSD查看CSSD的布局、流程以及信息追溯系统院感科查看台账护理部查看护理部质控、培训方面的相关台账,1、护理部工作积极认真，重视迎评工作。

2、病区安静整洁，工作有序。

3、全院100%病区开展了优护工作，护士实行分层管理。

4、考核两个病区N2级护士，均能了解病人病情。

5、护理部组织健全，工作中体现质量持续改进。

6、消毒供应中心是连云港区域内的亮点，追溯系统的使用更是为质量、安全提供了保障。

7、护理部对输血管理有培训，有检查，体现了持续改进。

专家反馈,1、医院护理队伍年轻化，有流动性，护理队伍建设很重要。

所考核的护士对病人病情的系统性、计划性还不够，临床工作能力提升要加强。

专科质量标准还需完善。

2、输血科应加快组建，独立设置。

3、病区卫生间没有冷热水标识。

4、危急值管理中信息化系统支撑要完善。

建议,评审理念与注意点,看、问、查、追看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么,评审理念与注意点,关注：

实施过程实施过程管理实施过程管理效果实施过程管理效果可持续性,评审理念与注意点,凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效顺向：

是否制定相关制度制度制定后是否按照要求执行执行以后是否有记录逆向：

查看记录谁记录的依据什么标准这样做查看制度是否这样制定的一件事如果没有记下来，那它就没有发生过,迎评注意点,特殊科室要做好接待准备，保证充足的鞋套、隔离衣、口罩、帽子等保持自信、镇静、友善的态度，保持微笑只回答被问答的问题，并说你知道的，不要提供额外的信息,结束语！

创建是学习创建是付出创建是提升长效管理是关键！