《医学心悟》学术思想探讨.docx

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《医学心悟》学术思想探讨

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《医学心悟》学术思想探讨

安徽中医学院（合肥,230038）方向明

中医文献杂志

摘要:

本文对程国彭《医学心悟》的学术思想进行了初步探讨,《医学心悟》是清

代名医,着名新安医家程钟龄的

代表作,集中体现其首先明确"阴阳,表里,寒热,虚实"八纲,首创"汗,和,下,吐,温,清,

"八法,"内伤外感致消,补

病十九字"病因,仲景伤寒学说及理法方药等学术思想,对后世医家及中医方剂理

论的丰富与发展产生较大影响.

关键词:

程国彭《医学心悟》学术思想

程国彭,字钟龄,原字山岭,号恒阳子,晚年到当地普明寺修行,法号普明子,天都（今安徽歙县）人,生卒年月不祥,附贡生.少年多病,酷爱医学,经多年刻苦钻研,临证卓有效验,四方求诊者众.对危重病人,只要有一线生机,均极力抢救,每能起死回生.着有《医学心悟》L1j与（（夕科十法》二书.《医学心悟》系程氏积30年业医心得,融会《内经》,《难经》及历代名医精华编写而成.全书5卷,卷一载"医中百误歌","经腑论","内伤外感致病十九字","寒热虚实表里阴阳辨","医f-l/\法"等文40余则;卷二论伤寒,分述《伤寒论》六经证治;卷三,卷四为内科杂症及五官诸疾;卷五为妇产科病症.是书所列各科病证先述病源,症状,次述诊断治疗,并附程氏自拟经验方.可谓分类清楚,论述简要,所选方药简便易行,内容丰富,切于实用,是一部理论联系临床的中医启蒙着作,流传甚广,被后世认为是中

医入门的重要参考书.程氏归宗普陀后,逢皇上拨款大修庙宇,前后寺僧及工作人等不下数千人,其中病患不一,有患背疽者,有患臁疮,疥癣者,投以膏散,不半月而收功.因思《医学心悟》未及外科,乃复会聚精神,参悟外科旨要,约为《外科十法》1卷,其书言简而赅,方约而效,与《医学心悟》合刊而成6卷.余偶读是书,若有所悟,现管窥其学术思想如下.明确八纲,概括病证总要

程氏将病证首次明确概括为八纲,指出"病有总要,寒,热,虚,实,表,里,阴,阳,八字而已.病情既不外此,则辨证之法亦不出此."

病之寒热,全在1:

3渴与不渴,渴而消水不消水,饮食喜热与喜冷,烦躁与厥逆,溺之长短赤白,便之溏结,脉之迟数以分之.假如1:

3渴而能消水,喜冷饮食,烦躁,溺短赤,便结,脉数,此热也.假如1:

3不渴,或假渴而不能消水,喜饮热汤,手足厥冷,溺清长,便溏,脉迟,此寒也.病之虚实,全在有汗与无汗,胸腹胀痛与否,胀之减与不减,痛之拒按与喜按,病之新久,禀之厚薄,脉之虚实以分之.假如病中无汗,腹胀不减,痛而拒按,病新得,人禀厚,脉实有力,此实也.假如病中多汗,腹胀时减复如故,痛而喜按,按之则痛止,病久禀弱,脉虚无力,此虚也.病之表里,全在发热与潮热,恶寒与恶热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以分之.假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔,脉息浮,此表也.假如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也.病之阴阳,统上六字而言,所包者广.热者为阳,实者为阳,在表者为阳;寒者为阴,虚者为阴,在里者为阴.寒邪客表,阳中之阴;热邪人里,阴中之阳.寒邪人里,

阴中之阴;热邪达表,阳中之阳.而真阴真阳之别,则又不同.假如脉数无力,虚火上炎,口燥唇焦,内热便结,气逆上冲,此真阴不足也;假如脉大无力,四肢倦怠,唇淡口和,肌冷便溏,饮食不化,此真阳不足也.寒热,虚实,表里,阴阳之别,总不外此.首创八法,立论治病之方

程氏首次将中医治法明确归类为八法,指出"论病之原,以内伤外感四字括之.论病之情,则以寒,热,虚,实,表,里,阴,阳八字统之.而论病之方,则以汗,和,下,消,吐,清,温,补八法尽之."并对八法的基本概念,适用范围,代表方剂及使用禁忌等详细阐述.如汗者,散也,邪在皮毛者,汗而发之;伤寒,其在半表半里者,惟有和之一法;下者,攻也,攻其邪也,病在里,则下之而已;消者,去其壅也,脏腑,经络,肌肉之间,本无物而忽有之,必为消散,乃得其平;吐者,治上焦也,胸次之间,咽喉之地,或有痰食,痈脓,法当吐之;清者,清其热也,脏腑有热则清之;一

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温者,温其中也,脏受寒侵,必须温剂;补者,补其虚也,邪之所凑,其气必虚,精气夺则虚.

每法均列出当法不法,不当法而法,当法而妄法,当法不可法而又不可以不法,法之不得其法以误人等不同情形,详加论述.如在论汗法时,汗者,散也.风寒初客于人,此皮毛受病,法当汗之,若适时不汗,或汗不如法,此当汗不汗之过也.如元气不足,或劳心好色,真阴亏损,或伤食,或寒痰厥逆,湿

淫脚气,内痈,外痈,瘀血凝积,或风温,湿温,中暑,自汗等,皆有寒热,与外感风寒似同而实异.若误汗之,变证百出,所谓不当汗而汗者此也.若夫证在外感应汗之列,而其人脐之左右上下或有动气,则不可以汗.有少阴中寒,寸脉弱者,尺脉弱者,诸亡血家,淋家,疮家,伤寒病在少阳,坏病,虚人及女人经水适来者,皆不可以汗,若妄汗之,变证百出也,所谓当汗不可汗,而妄汗误人者此也.凡一切阳虚者,皆宜补中发汗;一切阴虚者,皆宜养阴发汗;挟寒者,皆宜温经发汗;伤食者,则宜消导发汗;感重而体实者,汗之宜重;感轻而体虚者,汗之宜轻.汗不出则散之,汗出多则敛之,此敛汗退热法,其谓致病有因,出汗有由,治得其宜,汗自敛之.

凝炼病因,阐述病证由来

程氏认为,"人身之病,不离乎内伤外感,而内伤外感中,只一十九字尽之矣.风,寒,暑,湿,燥,火,外感也.喜,怒,忧,思,悲,恐,惊,与夫阳虚,阴虚,伤食,内伤也.此一十九字,而千变万化之病予以出矣."以十九字概括外感,内伤病因,提纲挈领,言简意赅.

关于火,《内经》有壮火,少火之名,后人则日天火,君火,相火,龙火,雷火,而丹溪以虚实二字括之.程氏认为,外火:

风,寒,暑,湿,燥,火及伤热饮食,贼火也,贼可驱而不可留.内火:

七情色欲,劳役耗神,子火也,子可养而不可害.

驱贼火有四法:

发:

风寒壅闭,火邪内郁,宜升发之,升阳散火汤之类是也.清:

内热极盛,宜用寒凉,黄连解毒汤之类.攻:

火气郁结,大便不通,法当攻下,承气汤之类.制:

热气拂郁,清之不去,攻之不

可,此真水有亏,不能制火,当滋其肾,地黄汤之类.养子火也有四法:

达:

肝气郁结,五郁相因,当顺其性而升之,逍遥散之类.滋:

虚火上炎,必滋其水,所谓壮水之主,以镇阳光,六味汤之类.温:

劳役神疲,元气受伤,阴火乘其土位,补中益气汤之类.引:

肾气虚寒,逼其无根失守之火,浮游于上,当以辛热一

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杂于壮水药中,导之下行,所谓导龙人海,引火归元,八味汤之类.

风,寒,暑,湿,燥,火常相杂为患,冬月致病,风,寒,火是也.春兼四字,风,寒,湿,火是也.夏兼五字,风,寒,暑,湿,火是也.秋只四字,风,寒,燥,火是也.关于风邪,中风有中脏,中腑,中血脉之殊.中腑者,中在表也,外显六经之形证.中脏者,中在里也,如不语中心,唇缓中脾,鼻塞中肺,目瞀中肝,耳聋中肾.又有闭证与脱证之分,闭者,宜疏通开窍,脱者,宜温补元气固脱.中血脉者,中在半表半里,如半身不遂,口眼歪斜.药宜和解,而又有气,血之分,气虚者,偏于右,佐以四君子汤;血虚者,偏于左,倍用四物汤;气血俱虚者,左右并病,佐以八珍汤.寒邪中脏,一于寒也;风邪中脏,而有寒有热.热风,多见闭证,理宜疏导为先;寒风,多见于脱证,理宜温补为先.中风不语有心,脾,肾之异,若心经不语,必昏冒,全不知人,或兼直视,摇头等症.若胞络受邪,则时昏时醒,或时自喜笑.若脾经不语,则人事明白,或唇缓,口角流涎,语言蹇涩.若肾经不语,则腰足痿痹,或耳聋遗尿,以此为辨.

关于内伤杂证,丹溪治法,气用四君子汤,血用

四物汤,痰用二陈汤,郁用越鞠丸;薛立斋从而广之,气用补中,而参以八味,益气之源.血用四物,而参以六味,壮水之主.痰用二陈,而兼以六君,补脾土以胜湿,治痰之本.郁用越鞠,而兼以逍遥,一方治木郁,诸郁皆解也.程氏认为,杂证主治四字者,气,血,痰,郁也.气虚者,宜四君子辈,而气实者,则香苏,平胃之类可用.血虚者,宜四物辈,而血实者,则手拈,失笑之类.寻常之痰,可用二陈辈,而顽痰胶固,致生怪证者,非滚痰丸之类不济.些小之郁,可用越鞠,逍遥辈,而五郁相混,二便不通者,非承气,神佑之类弗济.

唱和伤寒,"传经直中"为要

程氏对仲景伤寒学说进行了深入的研究,有许多独到的认识,在《医学心悟》中有专门论述.在"伤寒纲领"中,认为"凡看伤寒,以传经直中四字为纲领."传经者,由太阳传阳明,由阳明传少阳,由少阳传太阴,由太阴传少阴,由少阴传厥阴,此名循经传也.也有越经传者,如寒邪初客太阳,有不传阳明,而径传少阳者.有不传阳明经,而径入阳明腑者.也有由阳明不传少阳,而径入本腑者.也有少阳不传三阴,而径入胃腑者.也有传一二经而止者.也有始终只在一经者.虽所传各各不同,其为

传经则一也.夫直中者,谓不由阳经传人,而径中三阴者也.中太阴则病浅,中少阴则病深,中厥阴则愈深矣.此其所当急温也.至于伤寒主治,表里寒热四字也.太阳,阳明为表,太阴,少阴,厥阴为里,少阳居表里之间,谓之半表半里.凡伤寒,自阳经传人者,为热邪,不由阳经传人,而直中阴经者,谓之中

寒,则为寒邪.

对于经腑的认识,夫经者,径也,行于皮之内,肉之中也.腑者,器也,所以盛水谷者也.夫邪之在三阳也,有太阳,阳明,少阳之经,凡三阳在经之邪,未入腑者,可汗而已.邪之在阴也,有太阴,少阴,厥阴之经,凡三阴之邪,已入腑者,可下而已.此入腑之腑,阳明胃腑也.凡阳邪入阴尚未结实之证,可还阳向汗.大抵伤寒治法,急于解表,而缓于攻里.对于伤寒阴证,认为阴证有三说,即传经之阴证,阴中之热证也;有直中之阴证,阴中之寒证也;有房室之阴证,阴中之虚证也.

程氏认为,合,并病者,伤寒传经之别名也.或两经同病,或三经同病,名日合病.若一经病未已,复连及一经,名日并病.并发挥仲景三阳有合病,有并病之说,认为不仅三阳有合病,并病,三阴也有合病,并病.两感者,表里双传也,一Et太阳与少阴同病,二Et阳明与太阴同病,三Et少阳与厥阴同病.分为直中之两感,传经之两感,如仲景所谓"少阴证,反发热.用麻黄附子细辛汤",此论直中之两感.传经两感,以解表为主,而清里佐之.直中两感,以温中为主.而发表次之.

程氏注解伤寒病证,先列经病症状,后注治法,方药,用法,用方禁忌,主要病证表现及其病因病机等.如注解少阳证,先列症状,如目眩,口苦,耳聋,胸满胁痛,寒热往来,呕吐,头汗,盗汗,舌滑,脉弦等症,病证为少阳经受病,法当和解,用小柴胡汤和解之.后~rjjj,柴胡汤组成,用法,随证加减用药.再列诸症的病因病机.层次清晰,条理顺序,深入浅出,通俗易懂,便于掌握领会.

奉参诸经,论述各科玄微

程氏上奉《内经》,《难经》,《伤寒》之旨,下参金元四大家及诸贤之说,发前人之未表,阐古者之未及,结合自己的临证感悟与心得,注释临床各科病证,确有独到之处.且理法方药,环环相扣,一目了然.如关于类中风,认为有火中,虚中,湿中,寒中,暑中,气中,食中,恶中等八种,应辨证施治.关于中风,有中脏,中腑,中血脉.中脏者,寒风,多见脱证,中医文献杂志

当温补元气,大剂附子理中汤;热风,多见闭证,先用搐鼻散吹之,次用牛黄丸灌之.中腑者,中在表也,中太阳,用桂枝汤;中阳明,用葛根汤;中少阳,用小柴胡汤加桂枝.中血脉者,中在经络之中也,大秦艽汤主之.偏在左,倍用四物汤;偏在右,佐以四君子汤;左右俱病,佐以八珍汤,并虎骨胶丸.

关于腰痛,有风,有寒,有湿,有热,有瘀血,有气滞,有痰饮,皆标也.肾虚,其本也.

关于咳嗽,认为肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣.风,寒,暑,湿,燥,火,六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲,情志,饮食,炙焯之火,自内攻之则亦鸣.治法则在止嗽散的基础上,随证加减.如外感咳嗽中,感受风寒,用止嗽散加防风,苏叶,生姜以散邪.暑气伤肺咳嗽者,加黄连,黄芩,花粉以直折其火.湿气生痰,加半夏,茯苓,桑白皮,生姜,大枣祛其湿.若燥气焚金,加栝楼,贝母,知母,柏子仁以润燥等.在内伤咳嗽中,若七情郁结,郁火上冲者,加香附,贝母,柴胡,黑山栀.劳欲伤肾,阴虚不能制火,朝用地黄丸滋肾水,午用止嗽散去荆芥加贝母,知母开火郁.若内伤饮食咳嗽,止嗽散加连翘,山楂,麦芽,萝b-Y:

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关于喘证,认为外感之喘,多出于肺;内伤之喘,多出于肾.如风寒外客而喘,散之;直中于寒而喘,温之;热邪传里便秘而喘者,攻之;暑热伤气而喘者,清而补之;痰湿壅结而喘者,消之.七情郁火上冲而喘者.疏而达之,加味逍遥散;肾水虚而火上炎致喘者,壮水制之,知柏八味丸;肾阳不足而火上泛者,引火归根,桂附八味丸;脾虚不生肺而喘者,培土生金,五味异功散加桔梗.

关于吐血,程氏认为,暴吐血,以祛瘀为主,而兼之降火;久吐血,以养阴为主,而兼之理脾.祛瘀降火多用四生丸,十灰散,花蕊石散,养阴理脾多用六味汤,四物汤,四君子汤.

关于心痛,程氏认为有九种,气,血,热,寒,饮,食,虚,虫,疰,气痛用沉香降气散,血痛用手拈散,热痛用清中汤,寒痛用姜附汤加肉桂,饮痛用小半夏加茯苓汤,食痛用保和汤,虚痛用归脾汤,虫痛用化虫丸,疰痛用神术散,葱白酒,生姜汤.

关于痿证,丹溪治法,泻南方,补北方.泻南方,则肺金不受邪,补北方,则心火自下降.程氏认为,治痿取阳明,所以祛其湿也.泻南补北,所以清其热.治痿之法,不外补中祛湿,养阴清热而已,方用五痿汤随证加减治脏热,十全大补汤,虎潜丸治气血虚,肝肾虚热.

关于痹证,痹者,痛也,风,寒,湿三气杂至,合而,

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为痹.治行痹者,散风为主,而以除寒祛湿佐之,大

抵参以补血之剂;治痛痹者,散寒为主,而以疏风燥湿佐之,大抵参以补火之剂;治着痹者,燥湿为主,而以祛风散寒佐之,大抵参以补脾之剂.通用蠲痹汤加减主之,痛甚者,佐以松枝酒.

关于三消证治,认为渴而多饮为上消,消谷善饥为中消,口渴小水如膏为下消.三消之证,皆燥热结聚也.大法:

治上消者,宜润其肺,兼清其胃,使胃火不得伤肺也,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,使相火不得攻胃也,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,滋其上源以生水也,地黄汤,生脉散主之.

关于痰饮,程氏认为,大抵痰有燥湿之分,饮有表里之别.湿痰滑而易出,多生于脾.脾实宜消之,二陈汤,甚则滚痰丸:

脾虚宜补之,六君子汤.兼寒,兼热随证加药.燥痰涩而难出,多生于肺.肺燥则润之,贝母栝楼散;肺受火刑,不能下降,以致真水上泛,则滋其阴,六味丸.饮在表者,干呕,发热而咳,面目,四肢浮肿,香苏,五皮散.饮在里者,或停心下,或伏两腋,或走肠间,用小半夏加茯苓汤.诸如此类,不一而足.

精选效方.简便实用易行

自仲景之后,随着对疾病的认识深入,历代医家不断搜集,整理,增辑有效方剂,方剂着作层出不穷.程氏采用由博返约,去芜存菁的方法,从浩瀚的方书中,精选有价值的方剂,分f-I~fJ类,纳入各种病证之下,理法方药,脉因证治,简便易行.

每个病证之下,先列历代医家对该病证病因病机的认识及治则治法,后列程氏自己对该病证的认知及理法方药,既选《伤寒》,《金匮》等经方,又载《千

金》,《局方》及河间,东垣,丹溪,从正等名着名医的效方,还录入《肘后》,《世医得效方》等民间验方,且创立新方.如《伤寒》的麻黄汤,桂枝汤,小柴胡汤,葛根汤,承气汤,白虎汤,四逆汤,五苓散,茵陈蒿汤,真武汤,半夏泻心汤等;《金匮》的百合地黄汤,栀子汤,金匮肾气丸等;《局方》的逍遥散,四君子汤,二陈汤,神术散,藿香正气散等;《素问病机气宜保命集》三化汤,大秦艽汤等;《内外伤辨惑论》的补中益气汤等.据统计,程氏在《心悟》中创立的新方有搐鼻散,冰黄散,百部膏,改容丸,柴葛解肌汤,加味柑桔汤,治疫清凉散,治痢散,淡竹叶汤,茵陈术附汤,神术散,茯苓升麻汤,假苏散,程氏革薜分清饮,程氏蠲痹汤,启膈散,手拈散,泽兰汤,通经丸,五痿汤,补天大一

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造丸,橘核丸,秘精丸,菟丝子丸,生铁落饮,安神定志丸,二冬汤,月华丸,透脓散,消瘰丸,止嗽散,半夏白术天麻汤,贝母瓜蒌散,加味香苏散等多首.无论是精选效方,还是创立新方,都以简约,易行,实用为宗旨.

药味少而精书中所选方药药味精炼而不庞杂,每位药均列剂量,炮制方法,程氏自创之止嗽散,半夏白术天麻汤即是明例,止嗽散由炒桔梗,荆芥,蒸紫菀,蒸百部,蒸白前各二斤,炒甘草十二两,陈皮水洗,去白一斤等组成,治诸般咳嗽,无论是外感还是内伤咳嗽,均可在此方基础上进行化裁,药味少而精练,药物剂量,炮制方法明确.

药量适中程氏所选方中药物剂量适中,无大剂量药物的使用,如其自制的治湿痰壅遏所致眩晕

的半夏白术天麻汤,由半夏一钱五分,天麻,茯苓,橘红各一钱,白术三钱,甘草五分,生姜一片,大枣二枚组成,药物剂量适中,配伍精当.

用法讲究每选之方均注明用法及饮食禁忌,如治虚劳久咳不已的团鱼丸,用法为将贝母,知母,前胡,柴胡,杏仁与大团鱼同煮熟,取肉连汁食之.将药渣焙干为末,用鱼骨煮汁一盏,和药为丸,如桐子大.每服二十丸,麦冬汤下,日三服.

注重化裁程氏注重在主方所治病证的基础上随症化裁.如用柴胡疏肝散治肝气不和所致胁痛,如唇焦口渴,乍痛乍止者,火也,加山栀,黄芩;肝经一

条扛起者,食积也,加青皮,麦芽,山楂.痛有定处而不移,日轻夜重者,瘀血也,加归尾,红花,桃仁,牡丹皮.干咳,咳引胁痛者,停饮也,加半夏,茯苓.喜热畏寒,欲得热手按者,寒气也,加肉桂,吴茱萸.此外,《医学心悟》中"医中百误歌"从医家误,病家误,旁人误,药中误,煎药误等方面说明医误之害,令人深思."保生四要"从节饮食,慎风寒,惜精神,戒嗔怒等方面强调养生保健."外科十法"论述内消法,艾灸法,神火照法,刀针砭石法,围药法,开口除脓法,收口法,总论服药法,复论五善七恶救援法,将息法等外科十种疗法,反映作者外病内治,顾护脾胃,调养为贵,善恶预后的外科学术思想与俱丰的外科临床知识与治疗经验.这些均是《医学心悟》中有别他者,独具特色的闪光点.

参考文献

1清?

程国彭着,田代华,朱世杰,王长民点校.医学心悟[M].天津:

天津科学技术出版社,1999.

（收稿日期:

2006—12—11）