执业医师技能考试病案中医2Word格式文档下载.docx

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女年龄：

35岁民族：

汉族婚况：

已婚职业：

工人主诉：

头晕目眩一年，加重一周。

现病史：

患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。

查血常规WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；

为进一步诊治经门诊收入院。

刻下：

头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。

既往史：

既往健康，无其他重要病史可载。

个人史：

生活无不良嗜好。

过敏史：

无药物及食物过敏史。

婚育史：

已婚，生育一女。

家族史：

父母均健在，否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：

36.8℃P：

104次／分R：

22次／分BP：

17／9Kpa整体状况：

神志清，精神萎软，营养中等，发育良好，语言清晰，声音低，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细涩。

皮肤粘膜及淋巴结：

无瘀点瘀斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；

浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：

头颅无畸形，头发光泽可，头皮无异常；

面色萎黄，睑结膜苍白；

巩膜无黄染；

眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：

无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：

胸廓对称，无畸形；

两肺呼吸正常，无干湿罗音；

心尖搏动及浊音界正常，心率104次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

未见异常。

腹部：

腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；

肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：

脊柱四肢：

脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；

指甲淡白，四肢正常。

神经系统：

实验室检查：

血常规示：

辨病辨证依据：

患者产后月经不调，经期延长，月经量多，导致血虚，血不养肝，又平时喜发怒，怒伤肝，导致肝气郁滞，肝血亏虚，不能上养头目，脑海失养，故见头晕目眩。

血不养肝，肝气郁滞，故胁痛。

血虚生风，筋脉失养，故肢体麻木，筋脉拘急。

血不养心则心悸，失眠多梦，气短。

血气不荣于外，故见面色萎黄。

舌质淡，苔薄白，脉细涩，为肝血不足，血脉不充之象。

西医诊断依据：

1、头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。

2、面色萎黄，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大，指甲淡白。

3、血常规示：

入院诊断：

中医诊断：

虚劳血劳肝血虚西医诊断：

缺铁性贫血治疗：

中医治疗：

治则：

补血养肝四物汤加减：

生黄芪15党参15白术芍（各）12当归15熟地15广陈皮9大川芎6柴胡9制首乌15大枣15炙甘草6水煎服可加用西药补铁，予速力菲0.1qidpo；

增加铁吸收：

维生素C0.1tidpo。

同时积极控制月经出血。

签名

2006-4-1401:

11PM#11

状态离线眩晕59题干：

王某某，男，68岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。

患者近一周来家务繁忙，少寐多梦，二天前晨起突感眩晕耳鸣，头胀且痛，口苦咽干，自测血压150/100mmHg，服心痛定一粒，休息后无好转。

第二天感头晕加重如坐车船，不能站立，恶心欲呕，来我院就诊。

当时血压160/100mmHg，整个发病过程神清，无四肢抽搐、两便失禁。

37.0C，P：

88次/分，R：

20次/分，BP：

160.0/100.0mmHg。

神志清，面红耳赤，两肺呼吸音清，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。

双下肢无浮肿。

舌红，苔黄，脉弦。

患者近两年来时来时有眩晕，多于情绪激动或劳累后发作，自服心痛定能缓解。

血胆固醇7mmol/L。

心电图示：

左室高电压。

王某某性别：

男年龄：

68民族：

汉婚况：

退休

主诉：

眩晕耳鸣二天。

患者近一周来家务繁忙，少寐多梦，二天前晨起时突感眩晕耳鸣，头胀且痛，口苦咽干，自测血压150/100mmHg，服心痛定一粒，休息后无好转。

第二天感头晕加重如坐车船，不能站立，恶心欲呕，来我院就诊。

当时测血压160/100mmHg。

为作进一步治疗，今被收治入院。

整个发病过程神清，无呕吐、四肢抽搐、两便失禁。

眩晕耳鸣，头胀且痛，口苦咽干，恶心欲呕。

患者近两年来时有眩晕，多于情绪激动或劳累后发作，自服心痛定后能缓解。

否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。

过敏史：

否认药物及食物过敏史。

配偶体健，子女健康。

无家族性，遗传性疾病史可提供。

整体状况：

神志清，精神可，面红耳赤，体态偏胖，语言清晰，声音高，舌红，苔黄，脉弦。

全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。

胸部：

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：

脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

（-）实验室检查：

心电图示；

中医辨病辨证依据：

年过半百，家务劳累，失于调养，损及肝肾之阴，阴虚无以制阳，肝阳上亢，上扰清窍，故见头晕耳鸣，阻抑清阳故见头胀且痛，阴液耗损故见口苦咽干，横逆犯胃恶心欲呕，面红目赤。

其舌红，苔黄，脉弦。

为肝阳上亢之象，病位元神，与肝肾有关，属本虚标实。

1.眩晕耳鸣二天。

2.BP：

3.血胆固醇7mmol/L。

4.有高血压病史。

初步诊断：

西医诊断：

原发性高血压病II级，中度危险组。

中医诊断：

眩晕肝阳上亢治则：

平肝潜阳滋养肝肾

方药：

天麻钩藤饮加减天麻10g钩藤（后下）15g生石决明（先）30g夏枯草30g黄芩10g怀牛膝15g山栀10g菊花10g水煎服西医用药：

1.Ca离子拮抗剂：

心痛定10mgTIDPO2.转换酶抑制剂：

开搏通25mgTIDPO3．测血压，以便调整用药。

15PM#12

状态离线眩晕60题干：

田某某，男，69岁，干部，2003.1.31入院。

患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。

头颅CT检查提示：

左侧颞枕交界处低密度灶。

为进一步诊治，收治入院。

整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。

刻下：

命名性失语，烦躁失眠。

患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。

自己检测血糖，规则随访。

目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

T36.7C，P：

84次/分，R：

18次/分，BP：

18.0/10.0Kpa。

面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。

腹软。

舌红，少苔，脉弦细。

神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。

记忆力可，定向力可。

两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。

眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。

鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。

颈软，四肢张力不高。

四肢肌力五级。

皮肤针刺感觉正常。

病理征（—）。

田某某性别：

69民族：

干部

突然言语不清一天。

患者以往有糖尿病史17年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

17年前患糖尿病。

长期口服二甲双胍，瑞易宁。

无高血压，冠心病，消化道出血及手术史。

否认恶性病史。

出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，无饮酒吸烟史。

无特殊药，食物过敏史。

婚育史：

已婚。

子女体健。

兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。

36.7CP：

84次/分R：

18次/分BP：

18.0/10.0Kpa整体状况：

神志清，精神可，面色少华，形体适中，声音低，舌红，少苔，脉细弦。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。

专科检查：

两瞳孔0.25cm=0.25cm，对光反应存在。

右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，露齿对称。

头颅CT:

病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙，脉络不畅，故有言语不清。

舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。

1.男性，69岁，有糖尿病史17年。

2.本次发病表现为突然失语。

3.查体发现：

命名性失语。

粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。

4.头颅CT：

脑梗塞

中风中经络肝肾阴虚,风阳上扰

治法：

滋阴潜阳,熄风通络

镇肝熄风饮加减龙骨（先）30g牡蛎（先）30g代赭石（先）30g龟版（先）30g白芍10g玄参15g天冬15g牛膝15g川楝子5g茵陈20g麦芽30g钩藤（后下）15g菊花10g黄芩10g山栀15g夜交藤15g珍珠母（先）15g水煎服西医治则：

1.抗血小板聚集：

肠溶阿司匹林25mgQDPO2.脑保护治疗:

脑复康注射液250MLIVGTTQD3降血糖签名：

15PM#13

状态离线眩晕61题干：

孙某某，男，78岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。

患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID,自诉血压控制良好。

昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。

休息后无好转，来我院就诊。

整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。

78次/分，R：

130.0/80.0mmHg。

神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。

纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

舌暗淡，苔薄白，脉沉细。

两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺感觉无异常。

头颅CT：

右额叶中后部低密度灶。

孙某某性别：

78民族：

退休主诉：

视物不清一天。

现病史：

患者昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。

为进一步治疗，今被收治入院。

整个发病过程神清，无恶心呕吐，四肢抽搐，两便失禁。

视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。

出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。

神志清，精神可，面色萎黄。

头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。

胃主受纳，脾主运化。

患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。

气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。

1.视物不清一天。

2.两眼向右凝视

3.CT：

额叶中后部低密度灶。

4.有高血压病史20年。

中风气虚血滞，脉络瘀阻

补气活血，通经活络

补阳还五汤加减黄芪30g当归10g赤芍15g川芎15g桃仁10g红花10g地龙10g党参30g桂枝5g甘草10g水煎服西医治则：

肠溶阿斯匹林25mgQDPO。

2.脑保护治疗：

脑复康注射液250MLIVGTTQD。

16PM#14

状态离线眩晕62题干：

赵某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。

患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不详。

昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。

休息后无好转。

第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。

整个发病过程无四肢抽搐。

38.0C，P：

98次/分，R：

160.0/80.0mmHg。

神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。

舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。

构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。

右手指鼻不准，右跟膝胫征（+），实验室检查：

右小脑高密度灶。

赵某某性别：

65民族：

言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。

患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。

CT示：

右小脑高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。

言语不清，烦躁不安，伴恶心呕吐，呕咖啡样物体，尿滞留。

有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，从不测血压。

神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部硬，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

神清，构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。

右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。

患者年过半百，失于调养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不振，日久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血妄行，脉络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉不畅，故见尿滞留。

其舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。

1.言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。

2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。

3.头颅CT：

右小脑高密度灶，4.有高血压病史20年。

脑出血

中风中腑脏阳闭

清肝熄风，辛凉开窍

鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减羚羊角（先）30g竹茹15g天竺15g石菖蒲30g远志10g夏枯草30g水煎服西医治则：

1.脱水降颅压甘露醇125MLIVGTTQ12H甘油果糖250MLIVGTTQ12H2.保护胃粘膜NS20ML+信法丁20MGIVQ12H3.平稳血压蒙诺1#QDPO4.平衡电解质NS500ML+10%KCL15ML+VITB60.2+VITC2.0IVGTTQD5.记24H出入量.6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q2H7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞.签名：

16PM#15

状态离线眩晕63题干：

陆某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。

患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。

昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。

第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。

神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。

舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

表情淡漠，反应迟钝，言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。

右额前低密度灶。

陆某某性别：

65岁民族：

无力一天伴言语不利，记忆力减退

。

患者昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。

为作进一步治疗，收治入院。

记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。

有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。

神志清，精神可，体态偏胖，舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。

无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

脊柱