精神分析案例自我超我.docx

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精神分析案例自我超我

自我超我

被教官处罚后无法上学的青少年

简要病史个案是个15岁的初中男学生,被父亲从外地带来看病。

主诉是怕东西脏、有毒,反复洗手,将近半年。

根据患者叙述,发病的初始是跟被学校教官处罚的事件有关。

即上军训的最后一天,不知何故被教官罚刷厕所。

当时心里很不服气,觉得肚子痛,想去看病。

可是教官不让他去,还让同学踢他,后又拖着他走,去医疗室,并问医师是否是装病。

医师检查后,说是胃肠炎,需要休息。

回来途中,教官怕他上告,威胁说:

“这是部队,要你今天死,你就活不过明天。

”此后,开始害怕,怕自己同学是否会害他,怕手上沾上什么毒,反复洗手,最怕被人打到脑袋。

由于这样的害怕,不敢上学,休学在家,认为家里最安全,学校不安全,军队是最可怕的地方。

根据父亲的描述,个案自小怕别人碰他的脑袋,吃东西也担心吃坏了东西,是比较小心谨慎的孩子。

病情分析显然是个性内向而缺乏安全感的年轻人,无故被可怕的教官处罚,又受到无理的威胁而害怕,产生恐惧与强迫性症状的个案。

很清楚地被权威者威胁而不敢反驳或反抗,而内心的不满不敢发泄,只是依靠强迫性的行为来保护自己,避免（按教官的威胁）被毒害的可能。

从内在精神的观点说来,是对权威者的不满的感情不敢发泄表达而转换出来的症状。

虽然跟他幼小时以来的软弱个性有关,但也跟受严重心理威胁与创伤有关。

总之,针对患者的“主诉”（即被教官无理地威胁而深恐害怕）,以及对“疾患”（强迫症）的既有学理（即:

依靠强迫的心理与行为来抵御内心里的负性情感）,就可及时地建立对病情的了解;并且立定辅导的课题与去向（即:

改变或减轻对恐惧对象的心理;并且适当地处理内心里难于接受的负性情感）。

辅导方向根据这样的病情了解,辅导的课题是:

帮助患者去处理内在的不满情感,特别是支持他去发泄对无理威胁的权威者的反感,减除害怕的心理。

同时也要帮助他考虑如何采取比较有效的途径去面对他的困境。

同时利用父亲陪诊的机会,鼓励父亲供给所需的支持。

由于患者是远道而来,不容许继续长久的辅导,就要利用机会给予所需的辅导。

根据这样的考虑,就施行短期的心理治疗。

会谈经过

医师:

听你说来,你好冤枉。

做教官的,怎么可以这样的无理。

[注解:

尽速表达治疗者能体会他的处境,并且是站在个案的立场来支持他,要帮助他;扮演跟无理的教官相反的角色,企图抵消负性的打击。

]

患者:

（脸上表情突然显得惊讶且高兴,但不知说什么好,而没开口）

医师:

当时教官为什么处罚你刷厕所呢?

患者:

并没有什么事,教官也没说明我做错了什么,只说我做错了事,就罚我去刷厕所。

医师:

当时你心里怎么感觉?

是否感到很冤枉?

患者:

是呀!

可是我又觉得很害怕,是教官的命令,只好去刷洗很臭的厕所。

我那天早上本来胃口就不好,无法吃早饭就只好空着肚子上学。

可是这样被处罚扫厕所,闻到臭味,就很恶心,吐出食物,胃也绞痛起来。

可是教官说我是装病,还叫几个同学一起来踢我,踢我的肚子!

医师:

那一定很可怕。

听起来,也很可怜!

医师说你得了胃肠炎,可是教官为什么要恐吓你,说要你死,你就活不了呢?

患者:

他大概是害怕我去上告,要我住嘴不告。

医师:

那你怎么办呢?

被这样威胁、恐吓!

患者:

我心里害怕极了,以后就怕教官会叫同学给我下毒,吃饭就特别害怕,也不敢随便碰东西,惟恐碰到毒物。

医师:

你现在想一想,为什么教官要那样很厉害地威胁你,说是:

“要你今天死,你就活不过明天”?

患者:

因为是部队,他可以这样不讲理。

医师:

还有呢?

患者:

不知道。

医师:

你用心想一想,为什么做个教官的,会对学生讲那种不好的话,做那种狠狠的威胁?

患者:

不知道。

是不是怕我去上告?

医师:

因为他心里知道他自己做错了事,而害怕,才要想恐吓你闭嘴不告。

也就是说,是他做错了事的证实。

你说是不是?

-1-

患者:

嗯?

!

我从没这么想过。

医师:

从现在起,你心里就想,做错了事的是教官;不是你。

他怕你;你不用怕他。

[注解:

这样的“改观重解”的解释,把教官说成是“坏”的人,是个“败者”,患者就不用再害怕这样威风可怕的人。

一般说来,小孩或青少年对老师或教官这类有权威的人,只会害怕与服从,不敢批评或反对。

特别是在社会与文化的间接影响下,在幼稚的“超我”里,只会要求“自我”去顺从权威者。

因此,治疗者要站在患者的一边,辅助弱小的“自我”,采用认知辅导的要领,帮助患者能以不同的角度来看真相,主要的目的是在消减对教官的无限恐怖感。

也就是说,既然做错事的是教官,而不是他,他就不用总是害怕自己将变成是被处罚的对象。

也就是把他跟教官的关系颠倒过来,不用只担任害怕被处罚的“败者”。

当然,要考虑与遵守现实社会与文化的思想与价值观,不能过分地提议去反对或反抗权威者,要适可而止,否则会吓坏患者的“自我”,或者真的让患者采取反抗的行动,给患者惹来实际的麻烦。

医师:

你实际上不用去上告,做学生的,也不要对老师或教官有不听话的行为。

可是以后你心里就对自己讲:

这位教官是做错了事,没有道理,过分地虐待学生。

你不用总是去怕他。

患者:

真的?

医师:

医师并不是在裁定谁是错或对。

医师的意思是说,假如你能这样地去想,就对你的心理有所帮助;也就不会总是担心教官来害你。

你心里也可以想,并不是每个人都是圣人,不会做错事。

教官只不过也是个人,难免也会做错事,可以原谅他。

[注解:

患者只用他年幼青少年的心理与想法来面对与接受事实,而治疗者现在乃帮助患者能以不同的层次,以成人的眼光和角度来看所发生的事情。

经过这样成人眼光的看法,也就可以脱离年幼而不知所措、无法应付困难的情况。

]

医师:

你心里客观地想想,做教官的,就算是凶一点,是否会坏得真的去叫人给学生下毒,犯上这样严重的犯罪?

患者:

大概不会。

医师:

当然是不会的。

所以你脑子里要知道:

你是过分地担心而害怕,要调节你害怕的程度,否则就变成病了!

患者:

怎样调节?

医师:

要使用你健康的脑子去告诉过分害怕的脑子,自己的害怕太过分了,要少点害怕。

特别不要去担心有人会给你下毒这样的事情。

自己要有点信心。

患者:

（若有所思的样子,没有开口）

医师:

你父亲对你这么说的?

患者:

他说对方是教官,不要惹麻烦。

还骂我不该做错事,被教官处罚。

医师:

父亲有没有安慰你?

患者:

没有。

他还训我不该胡思乱想,重复去检查事情。

医师:

今天既然是你父亲陪你来看病,我也请你父亲进来,一起谈谈好不好?

患者:

好的。

医师:

（请父亲也进来会谈室）。

你很关心你的孩子,还特别陪他来看病。

根据医师的诊察,你的孩子是受了教官的威胁,心里很害怕,才变成这样的。

你做父亲的如何帮助他?

父亲:

我就告诉他,不要胡思乱想,想什么食物有毒,东西有毒……。

脑子有毛病了!

医师:

你儿子心里受了打击,失掉信心,才会乱想。

假如做父亲的还是很凶地训他,父亲就跟那位很凶的教官一样起来;让儿子更害怕。

所以,做个慈父,多安慰他,鼓励他,会对他有所帮助。

可以吗?

父亲:

好的。

医师:

你们住得很远,不容易常来。

医师就开点药给你。

可是最重要的,你自己要随时想刚才跟医师所谈的:

教官只不过是个人,也可以犯错,不用害怕犯了错的教官,要原谅他。

而你自己要有信心,告诉自己没有理由去怕这个,怕那个。

请父亲多支持你,练习培养信心。

好吗?

以后有机会时,再来看医师。

再见!

结尾讨论由于时间的关系,这个会谈就这样的停止,难免会令人觉得有点仓促。

可是,这就是现实上

的限制,只好只能做到这一步而就结束。

我们不知道为何这个患者从小就比较内向而谨慎小心,为何父亲对他只是采取训导而缺少鼓励与安慰,为何那么害怕像教官这样的权威者等等。

可是主要的是,抓住要点,尽快地给予指导与解释,并做适当的建议。

假如时间长久的话,可以利用跟治疗者建立良好的关系,而练习如何跟（治疗者这样的）权威者相处,改变跟权威者相处的关系。

可是在短促的辅导里,不可能产生及运用这样的治愈机制。

唯一可行的是,治疗者扮演一个跟教官或父亲完全不同的权威者,供给支持与安慰,提供成人的看法,对创伤事件不同的解释,而短促地达到认知上的改变。

顶多对父亲下点工夫,希望他日后能扮演比较支持性的角色,对待患者比较慈善而能鼓励,这样对过分害怕而胆怯的患者有点帮助。

觉得没有孝顺年老父母而难过的中年男人

简要病史李明是四十多岁的男人;是高级工程师,跟妻子两人住在都市里。

因为最近心情不佳,夜晚睡眠不好,而来精神科门诊挂号,希望医师能给他开点安眠药,帮助他的睡眠。

他还说最近一两个星期以来,心情不好,有点罪恶感,觉得没有办法照顾年老父母而难过。

原来他的父母,年岁大约七十多岁,住在乡下。

最近父亲得了轻度的中风,走路有点不方便。

母亲原来希望患者能从都市里搬回乡下,跟他们老人家一起住,并且可以照顾他们。

可是李明最近在公司里得到提升,并且被调到南方去担任该地分公司的要职。

由于一方面想照顾年老的父母,但另一方面又舍不得放弃升迁任要职的机会,心里感到很矛盾,不知是如何好。

害得情绪也不好,睡眠也不佳。

病情分析虽然本个案并没有遭遇外来很大的心理挫折,可是倒是面对令人心烦的矛盾状态,也是可以发挥心理辅导功用的个案。

想孝顺父母是人之常情,特别是父亲最近才中风,行动有点不方便。

做为长子的患者,觉得该孝顺服侍年老的父母。

特别是母亲要求回到乡下,跟他们一起住。

这可以说是受了东方社会的文化价值观而“超我”会对“自我”所加予的压力。

可是从“自我”的立场说来,心里很想在职业上有所发展,把握机会而获得工作上的升迁,这也是人人的愿望,特别对中年男人是个一生的愿望。

处在这样鱼与熊掌不能兼得的情况下,发生（“自我”与“超我”间的冲突而引来的）心情上的矛盾与折磨,是可以了解的。

由于患者必须马上决定是否接受升迁的机会,并且马上被调到南方去工作,只能就单次的会谈而帮助他;也是短时辅导的理由。

辅导方向要尽速地剖析患者所以有这样矛盾的内在心理,并且协助他澄清所牵涉的心情问题,（辅助困扰中的“自我”）以便能赶紧做事业上的大决定。

可以就本次会谈里所有时间大略探讨所以陷人这样矛盾心理的理由,包括是内在精神与人际关系上的层次,帮助患者去做快刀斩乱麻似的决定。

希望把决心定好后,可以稳定其杂乱的情绪。

这是短时会谈治疗的课题。

会谈经过

医师:

从你的叙述,医师了解你目前所遭遇的心理困难。

让我们就今天所有时间来谈谈你所陷入矛盾的理由,并且希望能帮助你能赶快地做个心理上的决定。

你是否可以首先告诉一下,假如父亲没有中风的话,你是否想到南方去工作?

患者:

是的。

因为这是公司很看重我,给予我的升迁机会,可以发挥我的特长,是千载难逢的好机会,当然会很想去。

本来考虑是否把父母也接到南方工作的大都市里去一起住。

医师:

可是这时刚巧碰到父亲中风的事情,你就犹豫不决了。

你有没有跟你父亲谈到这个情况?

患者:

有的。

父亲知道我心里很向往这样的机会,劝我不要担心他的情况。

他说,他一直在乡下住得很习惯,况且有（我的）弟弟住在附近,可以照顾他。

他还说,在乡下到四周行走比较方便,他不放心住在交通繁杂的都市。

……只不过是……

医师:

只不过是怎样?

患者:

我母亲不是很高兴。

他跟我弟弟说:

我平时是虚情假意地孝顺,到时候,需要这个长子来照顾爸爸,儿子就要跑到外地去做事。

所以我听了心里就不平衡。

医师:

自己的母亲这么讲,对你就很有影响,让你犹豫不决了。

你母亲怎么会这样批评你呢?

你跟你的母亲向来是否很接近,因此,母亲不想丢掉你?

患者:

的确是这样。

因为我是长子,从小她就很疼我,也很依赖我的关系。

医师:

那你的妻子怎么说?

患者:

她很知道我的心理,对我说,这是很光荣的机会,不要轻易地放过。

她提醒我,反正有我的弟

弟住在父母的附近,可以就近照顾他们。

她建议只要我们按月给父母寄钱,帮助他们的生活费,也给弟弟一点,谢谢他和弟媳照顾父母的辛苦,也就算是尽了孝心了。

她自己也很想到南方大都市去发展新的生活,劝我该赶紧接受公司的好意,不要错过机会。

[注解:

很清楚的,患者被周围两个很重要的女人（母亲与妻子）说不同的话,而徘徊于其两端,不知所措。

问题变成不是他本人的问题而已,而是去听从哪个女人的问题。

这时在治疗者的脑子里,可以想到到底母亲跟太太的婆媳关系向来究竟是如何?

母亲是否不高兴自己的儿子心里偏向妻子,而不照顾母亲?

妻子是否想利用这个机会远离婆婆等问题。

可是在短时的会谈治疗里,也就不容许（也不该）去探索这些家里琐事,而又无法去处理这种比较根深的问题,只能放弃探索的企图。

]

医师:

你弟弟是做什么事的?

患者:

在乡下经营一个小工厂。

他从小学习并不很好,不太像我一样的很顺利,也就没太得到父亲的欢喜。

医师:

你父亲对你的成功比较满意?

患者:

可以这么说。

医师:

那么这次让弟弟表现表现,孝顺父母,总可算是给他个机会?

!

患者:

那我就不太知道了。

[注解:

很可能的,患者跟他的弟弟存在着某种同胞间的竞争与嫉妒的关系,现在要让弟弟去照顾且孝顺父亲,可能威胁了患者做长子的尊严,而导致心里的不好过。

可是在时间限制下,也不要去探讨,而只做指点式的说明。

]

医师:

做孩子的,有不同方式来表达孝顺。

有的,靠直接的服侍,有的靠学业或事业上的成功而给父母带来光荣,也是孝顺。

你跟弟弟就可以从不同的方式来孝顺父母。

你说对不对?

患者:

也可以这么说。

医师:

那你就不用觉得没有在身边服侍父母而感到不孝顺了。

患者:

真的?

!

医师:

是的。

你太太说得也很有道理,你该为你自己的前途而着想。

你已经将是快五十岁的人,人生机会不会常来的,要赶紧把握。

何况,你到南部,还是可以时常给父母打电话,也偶尔回来看他们。

再加上经济上的援助他们,帮助他们生活过得比较充足富裕,也是很好的事情。

[注解:

治疗者不该替患者做人生大事的决定;也没有时间慢慢地去探讨患者内心里的本意是什么。

可是治疗者可以推测患者的心意,也就利用配偶讲的话来帮助患者做决定。

]

患者:

我弟弟很想扩张他的小工厂,很需要一笔经费。

我可以帮助他筹划,他一定会很感谢。

医师:

那你也就不用那么担心母亲所批评你的话,可以放心到南方去发展你的事业。

你的年岁也不小了。

不能只想照顾父母,也该为自己着想,将来的数十年光阴里,到底对你自己及对自己的配偶怎样才比较好,要站在这样的角度来做决定。

[注解:

从精神结构的层次说来,治疗者是在扶助患者“自我”的立场,而帮助放淡“超我”的要求、挂虑与责备,是调整内在精神平衡的治疗工作。

]

患者:

医师说得很对。

为了我跟家人的将来,我还是该抓紧机会到南方去发展事业的。

医师:

而且还可以以不同的方式继续对你年老父母孝顺。

是吗?

患者:

是的。

医师:

因为时间的关系,今天的会谈就这样结束。

医师可以给你开点帮助睡眠的药。

但是,希望你把心里的矛盾澄清以后,心情会好些,不用吃药也可以睡。

到了南方,假如觉得还是需要,可以继续在那里看精神科的医师,接着受心理会谈的。

患者:

是的。

谢谢医师的关照。

跟医师谈话后,我的心情也好得多,可以放心做决定了。

结尾讨论从上面的会谈里可以体会到:

短时的治疗会谈要受时间的限制,因此不能去样样地探索剖析许多问题,而只能做个推测,就要点而进行指导性的建议。

如何限制探讨的范围,如何尽快地帮助患者去解决目前所面对的困难,而不去做过分的分析工作,是短时会谈与治疗的要点。

否则,就无法在既定的时间里来完成所需的辅导工作。