上海市养老服务合同范本模板.docx

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上海市养老服务合同范本模板

   合同编号：

上海市养老服务合同

甲方（服务机构）：

乙方（服务对象）：

丙方（担保人）：

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。

第一条 服务内容与要求

1．根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》（附件1）。

2．服务要求：

各方同意养老服务标准按照以下第      执行。

（1）《上海市养老机构设施与服务要求》。

（2）其它：

                             。

第二条 服务期限

1．服务期限自     年    月    日至     年    月    日。

第三条  服务费用

1．乙方支付甲方服务费用：

人民币    元/      。

其中床位（托管）费：

人民币      元/      。

护理费：

人民币      元/      。

2．其它：

            。

第四条 支付方式

1．服务费用支付方式选择以下第      项执行。

（1）按月支付（每月      日前支付当月费用）。

（2）其它                             。

2．结算方式选择以下第      项执行。

（1）现金结算   

（2）支票转账

第五条  保证金

1．乙方支付甲方入院保证金：

人民币      元，合同签订之日起      日内支付。

本合同终止时根据实际使用情况结清。

第六条  甲方权利义务

1．取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。

2．在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用，见《变更事项确认表》（1-3）（附件3）。

3．按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处置：

（1）乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。

紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承担。

（2）乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。

如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。

（3）乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。

在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。

否则，甲方可按本合同第十条执行。

a）乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的；

b）乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的；

c）乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。

第七条 乙方权利义务

1．如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件2）。

2．配合甲方做好持续评估，确认照护等级。

3．入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定：

（1）贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。

（2）未经甲方许可，不得使用自带家用电器。

（3）吸烟者应在指定地点吸烟。

（4）照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确约定（约定内容见本合同第十二条）。

（5）出院时，应及时清理物品，结清相关费用。

第八条 丙方权利义务

1．有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见和建议。

2．当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》（附件2）。

3．对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。

4．在乙方入住期间配合甲方管理：

（1）对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。

（2）乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。

（3）联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。

（4）当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品清理等事宜。

第九条 保险

1．甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。

2．甲方      （应填同意或不同意，打√无效）投保“养老机构责任险”。

3．乙方      （应填同意或不同意，打√无效）投保“入住老人意外险”。

第十条  合同的解除

1．有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同：

（1）乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全的。

（2）乙方患有必须隔离治疗的传染病。

（3）逾期      月未支付费用（不得少于2个月）。

（4）乙方连续请假外出超过      天（不得少于30天）。

2．有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同：

（1）甲方丧失养老机构执业资格的。

（2）不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求，受到行政处罚的。

（3）因甲方原因造成乙方人身伤害的。

第十一条  违约责任

1．甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔偿。

2．乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分费用的     %向甲方支付违约金。

3．其他违约责任：

                             。

第十二条 其他约定

1．外出约定：

                             。

2．委托发放外配药品约定：

                             。

3．其它约定：

                             。

第十三条 争议解决方式

合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解；也可提请上海仲裁委员会仲裁（不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的，请双方在签署合同时将此仲裁条款划去）。

第十四条 附则

1．本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。

2．本合同附件是本合同的组成部分，具有同等法律效力。

3．本合同自各方签字或盖章之日起生效。

本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

本合同附件：

1．《首次服务项目确认表》

2．《首次入住健康状况介绍》

3．《变更事项确认表》（1-3）

甲方（服务机构）：

名称

住所（址）

邮编

法定代表人

联系电话

签字/盖章

乙方（服务对象）：

姓名

性别

出生年月     年    月    日

身份证号

住所（址）

户籍所在地

邮编

签字/盖章

丙方（担保人）：

姓名

性别

出生年月     年    月    日

身份证号

住所地

户籍所在地

邮编

与乙方关系

联系电话

签字/盖章

签约日期     年    月    日

附件一：

首次服务项目确认表

姓名

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级      评估日期

服务项目

服务内容

合计

进食

A喂食□    B饮水□    C食物切碎或搅拌□

提供      项服务

修饰

洗浴

A漱口□    B刷牙□    C洗脸□    D洗手□

提供      项服务

E义齿清洁□  F口腔护理□  G梳头□  H洗脚□

I清洗会阴部□  J剃须□   K修剪指（趾）甲□

L洗头□     M理发□    N洗浴□

穿（脱）衣

A部分帮助穿脱□    B完全帮助穿脱□

C部分帮助更换□    D完全帮助更换□

提供      项服务

如厕

排泄

A提醒如厕□     B扶助如厕□

提供      项服务

C协助使用便器□   D更换尿布□   E清洁皮肤□

移动

A协助站立□    B协助行走□     C协助上下楼□

提供      项服务

D协助使用助步器□     E协助使用轮椅□

压疮护理

A定时翻身□     B清洁皮肤□

提供      项服务

物品整理

A部分帮助整理床单位□    B完全帮助整理床单位□

提供      项服务

C部分帮助整理衣物□     D完全帮助整理衣物□

用药

A保管药品□     B发放药品□     C帮助服药□

提供      项服务

膳食

A一日三餐□     B特殊饮食□     C送餐□

提供      项服务

洗涤

A衣物洗涤□     B被褥洗涤□     C尿布洗涤□

提供      项服务

其它

A物品清洁、消毒□    B预防保健□   C社交娱乐□

提供      项服务

约定服务

甲方代表签字            甲方盖章         乙/丙方签字            

     年    月    日                  年    月    日

注：

1．根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。

2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。

3．“合计”一栏在“提供      项服务”内填写字母。

附件二：

首次入住健康状况介绍

乙方姓名

性别

出生年月

入住部门

床号

照护等级            评估日期     年    月    日

丙方姓名

与老人关系

既往疾病介绍

□慢性支气管炎   □肺气肿    □肺源性心脏病   □支气管哮喘、扩张   □气胸

□慢性心衰       □心律失常  □高血压         □冠心病      □心脏瓣膜病

□心肌病         □脉管炎    □肺结核         □消化道出血  □胃溃疡

□结肠炎         □胆囊炎    □胆结石         □肝炎        □肝硬化

□肾功能不全     □肾炎      □泌尿系结石     □前列腺炎

□甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）        □糖尿病      □骨质疏松

□痛风           □关节炎    □红斑狼疮       □贫血

□脑出血         □脑梗塞    □帕金森氏综合症 □重症肌无力  □癫痫

□美尼尔氏综合征              □老年性痴呆     □抑郁症      □焦虑症

□肿瘤           □白内障    □青光眼         □皮肤病

其它疾病                             

现有疾病介绍

□慢性支气管炎   □肺气肿    □肺源性心脏病   □支气管哮喘、扩张   □气胸

□慢性心衰       □心律失常  □高血压         □冠心病

□心脏瓣膜病     □心肌病    □脉管炎

□消化道出血     □胃溃疡    □结肠炎    □胆囊炎    □胆结石     □肝硬化

□肾功能不全     □肾炎      □泌尿系结石     □前列腺炎

□甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）        □糖尿病      □骨质疏松

□痛风           □关节炎    □红斑狼疮       □贫血

□脑出血         □脑梗塞    □帕金森氏综合症 □重症肌无力  □癫痫

□美尼尔氏综合征              □老年性痴呆     □抑郁症      □焦虑症

□肿瘤           □白内障    □青光眼         □皮肤病

其它疾病                             

现服药情况

注：

1．乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。

2．在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。

附件三：

变更事项确认表（1-3） 

变更事项确认表

（1）

姓名

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级（首次）            评估日期     年    月    日

变更事项

变更后的状况

变更后签章

照护

等级

第一次变更

照护等级            

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

第二次变更

照护等级            

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

       年    月    日

付费

标准

第一次变更

床位（托管）费：

人民币      元/月

护理费：

人民币      元/月

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

     年    月    日

第二次变更

床位（托管）费：

人民币      元/月

护理费：

人民币      元/月

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

     年    月    日

变更事项确认表

（2）

姓名

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级（首次）      评估日期     年    月    日

变更事项

变更后的状况

变更后签章

照护

内容

第一次变更

增加服务内容

减少服务内容

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

第二次变更

增加服务内容

减少服务内容

甲方代表签章：

乙/丙方签章:

      年    月    日

变更事项确认表（3）