髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用概要.docx
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髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用概要
中国组织工程研究与临床康复第15卷第22期2011–05–28出版
JournalofClinicalRehabilitativeTissueEngineeringResearchMay28,2011Vol.15,No.22ISSN1673-8225CN21-1539/RCODEN:
ZLKHAH
4119
髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用**★
姜朝来,安智全
Intramedullarynailingandminimallyinvasiveplatingosteosynthesistechniqueforhumeralshaftfractures
JiangChao-lai,AnZhi-quan
Abstract
BACKGROUND:
Withthedevelopmentofminimallyinvasivesurgery,intramedullarynailingandminimallyinvasiveplatesfor
humeralshaftfracturesgetagoodclinicalresult,butalsohavesomecomplications.Howtoimprovedesignoftheinternalfixation
andoperation,toreduceoravoidthecomplicationsbecomesaresearchhotspot.
OBJECTIVE:
Toreviewtheresearchandprogressintreatmentofhumeralshaftfracturesinrecentyears.
METHODS:
PubMed/MEDLINE,Webofknowledge,OVID,Elsevierdatabases,ChineseNationalKnowledgeInfrastructure
（CNKI,Wanfangdatabasewereretrievedbycomputerwithkeywordsof“internalfixation;minimallyinvasvieplating
osteosynthesis;humeralshaftfractures”inChineseandEnglishtosearchpaperspublishedbetweenJanuary2005andJanuary
2010.Accordingtoinclusioncriteria,32literatureswereselectedinthisreview.
RESULTSANDCONCLUSION:
Onlyaccuratelygraspingcharacteristicsofinternalfixationandeachfracture,usingindividual
treatment,wecouldbegetthebestclinicalresultsandreducethecomplicationsmostly.Thepeoplehavedeepenrecognitionof
rotatorcuffinjuryinsomeextent,findedsomewaytopreventdamagespreliminarilyandimprovedthedesignofintramedullary
nailingandplateswhichiseasyfortheoperationandreducethetimeandavoidtheriskofneurovascularinjuryinacertain
degree.
JiangCL,AnZQ.Intramedullarynailingandminimallyinvasiveplatingosteosynthesistechniqueforhumeralshaftfractures.
ZhongguoZuzhiGongchengYanjiuyuLinchuangKangfu.2011;15（22:
4119-4122.
[]
摘要
背景:
随着微创技术的开展,髓内钉和微创钢板内固定广泛应用于肱骨干骨折并取得良好效果,但也并存一些并发症,如何
改进内固定的设计及操作以减少或避免并发症成为研究热点。
目的:
总结近年来肱骨干骨折微创内固定的治疗进展。
方法:
由第一作者检索PubMed/MEDLINE（http:
//www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed、Webofknowledge（http:
//apps.
、OVID（、Elsevier（、中国期刊网（http:
//epub.
及万方数据库（2005/2010有关髓内钉和微创钢板内固定治疗肱骨干骨折的文献,
英文检索词为“humeralshaftfractures,internalfixation,minimallyInvasvie”,中文检索词为“肱骨干骨折,微创,内固
定”。
排除重复性研究及肱骨干病理性骨折相关文献,纳入32篇文献进行综述。
结果与结论:
只有准确掌握肱骨干骨折及不同内固定种类的特点,做到个体化治疗,才能达到最好的治疗效果并最大程度减
少并发症。
目前深化了对肩袖损伤的认识,初步寻找到减少肩袖损伤的方法,改进了髓内钉及钢板的设计,在方便操作、减
少手术时间的同时一定程度上避免了神经血管损伤。
关键词:
肱骨干骨折;微创;内固定;髓内钉;钢板
doi:
10.3969/j.issn.1673-8225.2011.22.031
姜朝来,安智全.髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,
15（22:
4119-4122.[http:
//www.crter.org]
0引言
肱骨干骨折为临床常见损伤,既往采用切开复位内固定治疗,虽然取得良好的临床效果,但存在创伤大,骨不连发生率高及易合并桡神经损伤等缺点。
近来由于微创内固定特有的生物学优势,在肱骨干骨折上的应用逐渐增多并取得良好效果,具有良好应用前景,但同时如何减少相关的并发症,进一步改善临床效果受到关注。
本文通过检索相关文献进行综述,以期达到掌握治疗进展,进一步指导临床实践及明
确科研研究方向的目的。
1资料和方法
1.1资料来源由第一作者检索
PubMed/MEDLINE（http:
//www.ncbi.nlm.nih.go
v/PubMed、Webofknowledge（http:
//apps.、OVID（http:
//ovidsp.tx.ovid.
com、Elsevier（、
中国期刊网（及万方数
Departmentof
Orthopedics,Sixth
People’sHospital,
ShanghaiJiaoTong
University,Shanghai
200233,China
JiangChao-lai★,
Studyingformaster’s
degree,Attending
physician,
Departmentof
Orthopedics,Sixth
People’sHospital,
ShanghaiJiaoTong
University,Shanghai
200233,China
jiangchaolai@
Correspondenceto:
AnZhi-quan,
Professor,Chief
physician,Master’s
supervisor,
Departmentof
Orthopedics,Sixth
People’sHospital,
ShanghaiJiaoTong
University,Shanghai
200233,China
anzhiquan@
Supportedby:
ShanghaiJiaotong
UniversityMed-x
Fund,No.
YG2009MS26*;
ScienceProgramof
ShanghaiScieneeand
Technology
Comuittee,No.
0941********
Received:
2011-01-19
Accepted:
2011-03-17
姜朝来,等.髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用
P.O.Box1200,Shenyang110004
4120
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据库（2005/2010的相关文献,英文检索词为“humeralshaftfractures,internalfixation,minimallyInvasvie”,中文检索词为“肱骨干骨折,微创,内固定”。
1.2纳入标准①肱骨干骨折应用髓内钉、微创钢板内固定治疗的临床和基础研究。
②近期及权威杂志发表文献。
1.3排除标准①重复性研究。
②肱骨干病理性骨折相关文献。
1.4数据的提取计算机初检得到516篇英中文文献,根据标题及摘要进行筛选,排除内容重复、与本文相关性不强的儿童及病理性骨折及非权威杂志文献,保留其中32篇进行分析,其中Meta分析2篇。
1.5质量评估符合纳入标准的文献32篇中,文献[1-7]探讨了顺行髓内钉治疗肱骨骨折的适应证、临床结果及肩关节功能障碍的可能原因,文献[8-9]探讨了逆行髓内钉的适应证及可能存在的风险,文献[10-11]探讨了顺行和逆行髓内钉治疗对比情况,文献[12-16]探讨了膨胀钉治疗肱骨干骨折的适应证及优缺点,文献[17-20]探讨了弹性内固定在成人骨折中的应用,文献[21-26]探讨了微创钢板内固定的应用,文献[27-32]探讨了微创钢板和髓内钉的应用对比。
2结果
微创内固定包括髓内钉系统和微创钢板系统。
2.1髓内钉系统包括交锁髓内钉、膨胀钉、弹性钉3大类。
2.1.1交锁髓内钉包括顺行、逆行应用方式两类。
顺行钉:
适用于年轻人、近中段骨折、髓腔
较细的、不能耐受长时间手术的患者[1]
尽管顺行髓内钉技术的应用取得良好的临床效果,但也存在较为明显的并发症,最主要的是进针点处肩袖等组织的损伤及肩峰下撞击所致的疼痛和功能障碍,置入后疼痛发生率达20%~40%,并且成为骨折愈合后取出内固定的指征之一,因此改变进针点及置入的方法、钉尾的正确埋入等减少肩袖损伤的方法近年来得到广泛重视。
Park等[2]
发现如从肩胛下肌和冈上肌切开显露进针点,位置较传统进针点偏内,髓内钉的尾部仍可埋于软骨下,置入后缝合肩袖,ASES评分平均84.5（37~100分,Neer评分平
均91（44~100分,骨折愈合满意,认为这种方式减少了肩袖术中的损伤,避免了肩峰下撞击、避免刺激性的缝合结或肩峰下空间植入物突出,可显著减轻置入后疼痛,强调对肱骨独特的解剖结构和生物力学特点深刻理解。
Panayiotis等[3]
采用的进针点位于大结节下1cm,位于关节面和肩袖以外,治疗32例肱骨干骨折患者,骨折愈合平均时间为14周,肩关节功能恢复良好,结论提示这一改良入路安全可行,有利于肩关节内固定后功能恢复,且取出时能够避免损伤肩袖。
Pogliacomi等[4]
应用Seidel顺行髓内钉通过三角肌前束切口置入治疗了40例患者,肩关节功能良好。
Kim等
[5]则提出取出髓内钉时应用关节镜,同时修复存在的损伤。
髓内钉的另一个技术上的不足是远端锁钉困难,且可能导致神经血管损伤。
Noger等[6]
通过尸体研究发现远端3个锁钉操作时有损伤内侧血管神经的可能,10例中有3例远端中间的锁钉与尺神经关系密切,1例紧贴肱动脉,建议采用远端2孔的前后位锁钉,如果要采用由外向内锁钉以增加稳定性时,建议直视下操作。
Schoots等[7]
采用顺行钉治疗21例不严重的肱骨开放性骨折,证明也是安全可行的。
为避免上述并发症,出现了远端锁定方式的改进自锁型髓内钉,简化了手术操作同时避免内侧神经血管结构损伤。
逆行钉:
逆行髓内钉彻底避免了肩袖的损
伤,它更适合于肱骨远段、髓腔较粗大的患者及术前肩关节功能有障碍的病例,Cuny等[8]
治疗104例骨折取得良好效果,强调正确的置入操作。
其固有缺陷主要是进钉口较大,致髁上强度降低,易发生术中及术后髁上骨折、肘部操作带来的肘关节功能障碍以及神经损伤风险,Lögters等[9]
报道了1例69岁男性患者Ao分型12-A3应用逆行髓内钉固定,内固定后随访2年发现三角肌萎缩,肌电图显示单纯的腋神经损伤,三角肌丢失的功能被肩袖肌肉代偿故肩关节功能保持良好。
顺、逆髓内钉对比:
治疗上应用顺行钉还是
逆行钉仍存在争议,生物力学上顺行钉在近端骨折有优势、逆行钉在远端骨折有优势,Liu等
[10]
进行对比显示,顺性钉易致肩关节功能障
碍,但是易于操作,逆行钉易致医源性骨折。
Rommens等
[11]
应用非扩髓髓内钉治疗99例患
者,平均年龄63岁,8例为多发伤,9例为开放伤,5例伴发原发性RNP,54例患者应用顺行非扩髓,45例使用了逆行非扩髓,取得满意
上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海市200233
姜朝来★,男,1978年生,黑龙江省绥化市人,上海交通大学在读硕士,主治医师,主要从事创伤骨科方面的研究。
jiangchaolai@
通讯作者:
安智全,教授,主任医师,硕士生导师,上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海市200233anzhiquan@
中图分类号:
R318文献标识码:
A
文章编号:
1673-8225（201122-04119-04
收稿日期:
2011-01-19修回日期:
2011-03-17（20110119016/G·W
姜朝来,等.髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用ISSN1673-8225CN21-1539/RCODEN:
ZLKHAH
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效果。
结论提示不扩髓顺、逆行钉都是良好的选择,但是各有不同的并发症,严格遵守操作规范可能会减少并发症的发生。
2.1.2膨胀钉是一种较新的有效髓内固定方式,需要一定的训练,Dağlar等[12]研究表明膨胀钉用于急性骨折是安全可行的,并不增加骨折不愈合风险和并发症。
Maher等[13]生物力学研究表明膨胀钉可有效固定骨折,但抗旋转性能较交锁钉差,膨胀钉可不扩髓或有限扩髓,可自锁也可锁近端锁钉,操作较为方便。
Mallick等[14]治疗19例肱骨干骨折,随访2年,认为膨胀钉并没有优势,而且并发症高于先前文献报道,内固定后稳定性与骨折类型关系密切。
其优点是无远端锁钉,方便置入,手术时间短,不需要太多透视操作。
Ozturk等[15]也认为膨胀钉抗旋转性能及强度低于传统的交锁髓内钉,还可因过度肥胖及运动过多导致术后折弯及破裂现象,故该方法不建议用于骨质疏松患者。
因此术中及术后固定不稳定的上述情况,髓内钉不作为首选。
何小健等[16]应用膨胀钉治疗44例肱骨干骨折提示可膨胀髓内钉具有操作方便,手术时间短,出血量少的优点,但顺行插钉易致肩关节疼痛,抗旋转性能欠佳,对于肱骨下段旋转不稳定的骨折宜慎重。
2.1.3弹性髓内固定普遍认为弹性髓内钉治疗儿童骨折效果较好,而成人骨折因其固定不稳定效果较差,临床应用较少。
Gadegone等[17]报道在2000/2006应用Rushing钉治疗200例多种类型的肱骨干骨折,闭合复位186例。
平均年龄37岁（30~38岁,女26例,男174例,内固定后88%获得近解剖复位,平均愈合时间4个月,结论提示Rushing钉创伤小,是治疗肱骨干骨折的有效方法。
Chaarani等[18]应用顺行Rush钉治疗40例肱骨远段骨折,平均年龄29.3岁（14~53岁,取得满意疗效。
Diémé等[19]应用Rush钉治疗63例骨折也获得良好结果,认为Rush是可靠的固定方式,可治疗所有类型移位的肱骨干骨折,Chao等[20]认为对于多发伤和有着高度手术风险的骨折患者Ender钉也是一种有效快速的固定方法。
只要严格操作、正确选择适应证,弹性钉也能取得满意疗效,并减轻患者经济负担。
2.2钢板微创内固定
2.2.1微创前侧入路经解剖研究证实采用MIPO前路钢板固定骨折是安全的[21],最初选用动力加压钢板,近来锁定加压钢板的出现使钢板固定骨折又具有新的优势。
不依靠直接与骨接触产生的摩擦力来达到固定目的,允许钢板与骨之间存在间隙对血运的影响小,软组织剥离少,对骨折愈合干扰较小,采用MIPO技术置入更符合BO原则。
An等[22]应用钢板采用该技术和传统技术分别治疗肱骨骨折患者17例和16例,认为MIPO技术有减少医源性桡神经损伤的优势和内固定后良好的肩肘关节功能优势。
其他学者采用该技术均获得满意的肩肘关节功能。
随着应用的增多,尽管临床入路的安全性已经被解剖研究证实,但术中神经损伤等并发症还是受到人们的关注,Livani等[23]对内固定后桡神经和钢板之间距离进行了测量,中段骨折及中远段骨折的神经与钢板距离分别是1.6~19.6mm（平均9.3mm和1.0~8.1mm（平均4.0mm,结果显示钢板和神经之间的距离很近,尤其是股骨干3/4部向最远端移行部分。
Apivatthakakul等[24]根据尸体解剖结果发现神经血管和桡神经部位虽然可以根据肱骨长度大致推算出来,但因为解剖位置变化较大,仍然容易出现损伤,强调手术操作要由有经验的医师来进行,但目前桡神经损伤仅有1例报道。
2.2.2微创外侧入路是MIPO技术的另外一种入路,临床报道较少,Ji等[25]经解剖研究和临床应用证明MIPO技术侧方入路可行,治疗的22例患者取得良好疗效,Spagnolo等[26]研究侧方入路也是安全可行的,治疗16例患者疗效满意。
2.2.3髓内钉固定和钢板固定的比较钢板和髓内钉固定各有优势及不同的适应证,有学者对1998/2001收治47例肱骨干骨折患者随机应用前外侧或后侧钢板和扩髓顺行髓内钉固定,结果显示髓内钉治疗肱骨干骨折优于动力加压钢板,具有更短的骨折愈合时间,更低的感染发生率。
但在功能和不愈合率方面并没有明显区别。
1项前瞻对照研究发现没有一种方法适合所有骨折,强调个体化治疗,总体上钢板固定优于髓内钉,钢板组骨折愈合出现更早。
Khan等[27]的对比研究显示两种固定方式髓内钉与动力加压钢板差异无显著性意义,但髓内钉不适合老年患者,会引起明显的肩关节功能障碍。
Putti等[28]对比研究髓内钉组16例与动力加压钢板组18例,显示髓内钉并发症高,功能比较两组无差别。
Heineman等[29-30]的Mata分析结果显示,髓内钉和钢板在并发症、骨折愈合率、感染率、神经损伤、再手术率等方面差异无显著性意义,但是结果存在分析数据样本量小及方法学上的限制;另一篇Meta分析包括3篇随机对照研究共199例患者,显示了钢板可以减少再次手术的次数,降低手术相关风险,减少肩关节功能障碍。
Chao等[20]对比了交锁髓内钉、Ender钉和动力加压钢板治疗肱骨干骨折的结果,对于多发伤和有着高度手术风险的骨折患者Ender钉是一种更加有效快速的固定方法。
Virkus等[31]的研究显示髓内钉相比于加压钢板能在肱骨中段骨折可产生更高的压力,但压力与愈合的关系尚不确定。
安智全等[32]比较采用MIPO内固定和可膨胀髓内钉治疗肱骨干中段骨折的疗效,分别为14例和19例,结果显示,采用可膨胀髓内钉和MIPO技术钢板内固定治疗均可获得良好效果,但从内固定后肩关节和肘关节功能恢复来看MIPO技术组更佳。
姜朝来,等.髓内钉和微创钢板在肱骨干骨折内固定治疗中的应用
P.O.Box1200,Shenyang110004
4122
www.CRTER.org
3讨论
髓内钉应用于肱骨干骨折已取得良好效果,但是随着进钉点并发症、锁钉困难等问题,引发人们的进一步探索,设计出了不用远端锁钉的自锁髓内钉及可膨胀钉等。
微创治疗的进展,使钢板在肱骨干骨折治疗上获得较大发展,并避免了既往传统钢板内固定的并发症,符合BO原则,取得良好的临床效果。
各种固定方式各有所长,只有综合分析利弊,准确把握每一种内固定的特点及每例骨折的特征,正确选择应用多有良好的效果。
4参考文献
[1]ChengHR,LinJ.Prospectiverandomizedcomparativestudyofantegradeandretrogradelockednailingformiddlehumeralshaftfracture.JTrauma.2008;65（1:
94-102.
[2]ParkJY,PandherDS,ChunJY,etal.Antegradehumeralnailingthroughtherotatorcuffinterval:
anewentryportal.JOrthopTrauma.2008;22（6:
419-425.
[3]DimakopoulosP,PapadopoulosAX,PapasM,etal.Modifiedextrarotator-cuffentrypointinantegradehumeralnailing.ArchOrthopTraumaSurg.2005;125（1:
27-32.
[4]
PogliacomiF,DevecchiA,CostantinoC,etal.Functional
long-termoutcomeoftheshoulderafterantegradeintramedullarynailinginhumeraldiaphysealfractures.ChirOrganiMov.2008;92（1:
11-16.
[5]KimKC,RheeKJ,ShinHD,etal.Arthroscopicremovalofanintramedullarynailinthehumerus.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2007
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