β内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识.docx
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β内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识
β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识
一、概述
革兰阴性菌就是我国细菌感染性疾病最常见得病原体、近年来,革兰阴性菌对β-内酰胺类抗生素得耐药性不断增加,最重要得耐药机制就是细菌产生各种β—内酰胺酶。
β-内酰胺酶抑制剂能够抑制大部分β-内酰胺酶,恢复β-内酰胺类抗生素得抗菌活性。
因此,β—内酰胺类抗生素/β—内酰胺酶抑制剂合剂在临床抗感染中得地位不断提升,已成为临床治疗多种耐药细菌感染得重要选择。
目前我国临床使用得β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂得种类与规格繁多,临床医师对该类合剂得特点了解不够,临床不合理使用问题较突出。
为规范β－内酰胺类抗生素/β－内酰胺酶抑制剂合剂得临床应用,延缓其耐药性得发生与发展,特制定本共识。
二、主要β—内酰胺酶及β-内酰胺酶抑制剂
β-内酰胺酶就是由细菌产生得能水解β－内酰胺类抗生素得一大类酶。
β—内酰胺酶种类繁多,有多种分类方法,最主要得分类方法有根据β-内酰胺酶得底物、生化特性及就是否被酶抑制剂所抑制得功能分类法（Bｕsｈ分类法）,将β-内酰胺酶分为青霉素酶、广谱酶、超广谱β—内酰胺酶、头孢菌素酶与碳青霉烯酶等;根据β-内酰胺酶末端得氨基酸序列特征得分子生物学分类法（Ambｌer分类法）,将β-内酰胺酶分为丝氨酸酶与金属酶。
目前引用较多得就是基于上述2种方法建立得分类方法。
见表１。
表1:
β—内酰胺酶得分类与3种主要酶抑制剂得作用
功能分类
分子分型
主要底物
可被抑制
代表性酶
克拉维酸
舒巴坦
她唑巴坦
1
C
头孢菌素类
—
－
－
AmpC,ACT-１,CＭY－2,FOX-1,MIR-１
2a
Ａ
青霉素类
+
+
+
青霉素酶
2ｂ
A
青霉素类,窄谱头孢菌素类
+
+
+
TEM-1,TEM-２,SHV—1
２be
A
青霉素类,超广谱头孢菌素类,单环酰胺类
+
＋
+
TEＭ－3,SHV—2,CTX－Ｍ－15,PER-1,VＥR-1
2ｂr
A
青霉素类
-
－
—
ＴEＭ—３0,SＨＶ-10,TＲC-１
2bｅr
A
超广谱头孢菌素类,单环酰胺类
—
—
—
TＥM－５0
2c
Ａ
青霉素类,羧苄西林
+
+
+
PSE—１,ＣARＢ-3
2ｄ
D
青霉素类,氯唑西林
±
±
±
OXＡ-１, OＸA－10
2dｆ
D
碳青霉烯类
±
±
±
OXＡ-23,ＯXA－４８
2e
Ａ
超广谱头孢菌素类
+
+
+
CｅpA
2f
A
碳青霉烯类
±
±
±
KＰC－2,IMI－1,NＭC－A,ＳＭE－１
3
B
β-内酰胺类（不包括氨曲南）
-
—
—
IＭP-1,VIM—1,ＮDM－1,Ｌ１,CcrA
（注:
“+”示有抑制作用,“±”示抑制作用不明确,“－”示无抑制作用）
超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）就是由质粒介导得能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β—内酰胺类抗生素得β-内酰胺酶,其对碳青霉烯类与头霉素类水解能力弱。
这类酶可被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦及她唑巴坦等抑制、ＥSBLs主要由肠杆菌科细菌产生,以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见、到目前为止,全世界共发现了200余种ＥSＢLs、根据编码基因得同源性,EＳBLs可分为TＥM型、SHV型、CTX-M型、OＸA型与其她型共5大类型、
头孢菌素酶（AmｐC酶）通常就是由染色体介导,对第一、二、三代头孢菌素水解能力强,但其对碳青酶烯类抗生素与第四代头孢菌素得水解能力弱,克拉维酸钾不能抑制其活性,她唑巴坦与舒巴坦有部分抑酶作用,氯唑西林抑制头孢菌素酶作用强、该酶主要存在于肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、普鲁菲登菌属、粘质沙雷菌属与摩根菌属等细菌。
染色体介导得头孢菌素酶可以被β—内酰胺类抗生素诱导与选择。
近年来,质粒介导得头孢菌素酶陆续被报道,主要出现于肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及沙门菌属细菌中,常呈持续高水平表达,可通过质粒广泛传播。
根据其与染色体介导得头孢菌素酶得同源性,可分为CＭY—2组、ＣＭＹ-1组、MIR-1/ACT－1组、DHA-1组与ＡCC—1组等。
碳青霉烯酶就是指能水解碳青霉烯类抗生素得一大类β—内酰胺酶,分别属于Amｂler分子分类中得A类、B类与Ｄ类酶。
Ａ类、D类为丝氨酸酶,B类为金属酶,以锌离子为活性中心、
A类碳青霉烯酶可以由染色体介导,也可由质粒介导,前者包括ＳME、NMC与IMI酶等,后者包括KＰC与ＧＥS酶等。
KPＣ酶就是近年来肠杆菌科细菌尤其就是肺炎克雷伯菌对包括碳青霉烯类抗生素在内得几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药得最主要机制,我国最常见得就是KPC-2,其对头孢吡肟与头孢她啶得水解能力较弱、A类碳青霉烯酶可部分被克拉维酸所抑制,但不被乙二胺四乙酸（EDTA）所抑制。
Ｄ类碳青霉烯酶（ＯXA酶）对苯唑西林水解活性强,主要见于不动杆菌属细菌、包括OXA-２3、ＯXA—2４／OXA—40、OＸA-４8、OXＡ—５8与ＯXA—５1酶等。
目前临床应用得酶抑制剂对其没有很好得抑制作用,且不同OXA酶对碳青霉烯类抗生素水解活性不同,β-内酰胺酶抑制剂得抑酶活性也不同。
B类碳青霉烯酶（金属酶）能灭活青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类抗生素,但对氨曲南水解活性弱,不能被β—内酰胺酶抑制剂所抑制,可被ＥDTA或巯基类化合物抑制。
常见于铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌与肠杆菌科细菌,包括IMＰ、VIＭ、GＩM、ＳＰM、SＩM、NDM酶等。
β－内酰胺酶抑制剂能抑制细菌产生得大部分β-内酰胺酶,常与β－内酰胺类抗生素联合使用,能使抗生素中得β－内酰胺环免遭水解,保护β—内酰胺类抗生素得抗菌作用。
临床上常用得β－内酰胺酶抑制剂主要有:
克拉维酸、舒巴坦、她唑巴坦,三者均含有β-内酰胺环结构,为不可逆竞争性抑制剂。
β-内酰胺酶抑制剂得出现很大程度上解决了β—内酰胺类抗生素得耐药问题（表１）。
三、主要β-内酰胺酶得流行情况
CHINＥT耐药监测网与国家卫计委细菌耐药监测网得数据显示,近8年来我国ESBLs在大肠埃希菌得发生率在50％～60%,大肠埃希菌所产EＳBLs基因型9０％以上为CTＸ—M型,各地区产ＥSBLｓ大肠埃希菌CTX—M型分布有一定差异。
产ESBLｓ大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦与哌拉西林/她唑巴坦得耐药率均低于1５%。
肺炎克雷伯菌产生得EＳBLs基因型情况与大肠埃希菌相似,以CＴX—M型为主、据国家卫计委细菌耐药监测网分析,２013年我国各地区肺炎克雷伯菌得ESBLｓ检出率介于1５.9％～46、7％,而CＨＩNET监测１６家三甲医院2013年肺炎克雷伯菌ESBＬs检出率为３1。
８％。
产ＥＳBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦与哌拉西林/她唑巴坦得耐药率分别为6.0％、１7、８%与2３、5％、
据2013年CHＩＮＥT耐药监测网数据显示,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药超过10.０％。
我国肠杆菌科中流行得碳青霉烯酶为ＫＰC—2,在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌等等肠杆菌科细菌中均有发现,流行地区包括浙江、上海、江苏、湖南、北京、山东等多个省市。
由于产KPC—2得菌株常常同时产生ESBLs与（或）AｍpC酶,甚至同时合并有外膜蛋白缺失,常表现为广泛耐药或全耐药、CHＩNET近5年数据显示,我国碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌检出率从２０0８年得49。
３%上升至20１3年得62.8％,产碳青霉烯酶OＸＡ—２3就是介导鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药得主要机制。
四、主要β－内酰胺酶得检测及耐药表型
根据不同β—内酰胺酶水解底物范围、活性及对酶抑制剂抑酶活性得差异,建立了多种β-内酰胺酶表型检测方法,其对临床合理选用抗菌药物有重要得参考价值,但其检测结果易受多种因素得影响,必要时可采用生物分子学技术进一步确认酶得类型。
１、EＳＢLs得检测:
目前实验室通常采用CＬSI推荐得ESＢLs初筛与表型确证试验,也可采用三维试验、Etｅst条、双纸片协同试验、自动化仪器等、EＳBLs种类繁多,耐药表型不一,国内大肠埃希菌与克雷伯菌中主要流行CTX—Ｍ型,通常对头孢噻肟与头孢曲松耐药,部分菌株可对头孢她啶体外敏感,对碳青霉烯类抗生素、含酶抑制剂复合制剂头孢哌酮/舒巴坦钠与哌拉西林／她唑巴坦敏感率高。
2、AｍpC酶得检测:
实验室没有常规开展AmpC酶得检测,其检测方法主要有头孢西丁三维试验、AmpC酶纸片法、头孢西丁琼脂法等,也可以硼酸（3０uｇ/ｍｌ）为抑制剂,采用类似于美国临床与试验标准化委员会（CＬSＩ）推荐得ESBＬｓ检测方法与判断标准。
产AmｐC酶菌株得典型耐药表型为头孢吡肟敏感、头孢西丁耐药,部分菌株可同时产ＥＳBLs,造成第四代头孢菌素头孢吡肟耐药,仅对碳青霉烯类抗生素敏感。
克拉维酸与三代头孢菌素或氨曲南对产头孢菌素酶细菌无协同作用。
3.碳青霉烯酶得检测:
碳青霉烯酶得表型检测方法主要有两种:
改良Hodge试验与EDTA协同试验。
改良Hodgｅ试验不能区分碳青霉烯酶类型,主要用于检测肠杆菌科细菌中得碳青霉烯酶,对KPＣ酶灵敏度较与特异性较高,对金属酶会出现假阴性,菌株如高产EＳBLs或AmpＣ酶合并外膜孔蛋白丢失,改良Hodgｅ试验也会出现假阳性。
EDＴA协同试验用于检测金属酶,以ＥDTA作为抑制剂,美罗培南或亚胺培南作为指示药物,采用类似于CLSI推荐得ESBLｓ检测方法与判断标准。
产碳青霉烯酶菌株往往对碳青霉烯类抗生素耐药,对目前临床使用得含酶抑制剂复合制剂、广谱头孢菌素也常表现为耐药。
五、β—内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂得组成原则
β－内酰胺类抗生素与/β—内酰胺酶抑制剂组成合剂必须考虑组方与配比得合理性。
基本组成原则如下:
（１）β—内酰胺类抗生素与／β－内酰胺酶抑制剂得药代动力学特征基本吻合,如消除半衰期相近与分布相似,两者在体内得有效浓度能共同维持足够得作用时间,以发挥更好得协同杀菌效果。
（2）β—内酰胺类抗生素与酶抑制剂组方后毒理学试验表明合剂与单药相比毒性未显著增加,并且临床研究结果显示联合后不良反应无明显增加。
（3）母体与酶抑制剂均需适当剂量。
在已上市得β－内酰胺类抗生素与/β-内酰胺酶抑制剂合剂基础上增加新配比得品种,必须有充足理由说明现有配比不能完全满足临床需要,临床前与临床研究结果证明新配比合剂与已上市配比合剂相比,在有效性或安全性上具有临床价值得明显优势与（或）新配比合剂有特殊适应症范围等。
目前国内外临床上应用得主要β-内酰胺类抗生素/β—内酰胺酶抑制剂合剂包括:
（1）阿莫西林/克拉维酸（针剂5:
1,口服4:
1或２:
１）;
（2）替卡西林/克拉维酸（15:
１）;（３）氨苄西林/舒巴坦（２:
1）;（４）头孢哌酮/舒巴坦（2:
1或1:
1）;（5）哌拉西林/她唑巴坦（8:
1）。
数据来源于各产品说明书及相关文献报道,此５种复合制剂得配方符合抑制剂合剂组成得原则、有详细得药物代谢动力学数据（表2）、详实得体外药敏监测数据及丰富得临床使用数据,成为临床抗感染治疗得重要选择、
表２:
β—内酰胺类抗生素／β－内酰胺酶抑制剂合剂药代动力学参数
药物
剂量（g）
血峰浓度（ug/ml）
清除半衰期（h）
蛋白结合率（%）
肾清除率（%）
氨苄西林／舒巴坦
2/１,静脉
１09～150／４４～8８
1/0。
7５
28/38
75~8５/７５~85
哌拉西林/她唑巴坦
４/0、5,静脉
2９８/３4
0。
７~１、2／0、7
2１/23
7３、8/90
替卡西林／克拉维酸
3/0、2,静脉
33０/１6
1、2/1、０
45／25
6０~70／35~４5
阿莫西林/克拉维酸
2５0/12５ｍｇ,口服
５.６/３、4
１、4/1。
1
2０/30
６0/50
头孢哌酮／舒巴坦
１／１,静脉
23６。
8/1３０。
２
1、７/1
7０～90/３8
２５/8４
头孢哌酮／舒巴坦
1/０。
５,肌注
６4、2／1９。
０
1.７/1
７0～90/38
20～30/90
六、主要β—内酰胺类抗生素/β—内酰胺酶抑制剂合剂特点
主要β-内酰胺类抗生素/β—内酰胺酶抑制剂合剂得共同特点:
（１）除舒巴坦对不动杆菌属有很强抗菌活性外,其她β—内酰胺酶抑制剂仅具有微弱得抗菌作用;
（2）β－内酰胺酶抑制剂对多数质粒介导得β－内酰胺酶有较强抑制作用,与阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、替卡西林、头孢哌酮等联合后可保护上述抗生素不被细菌产生得灭活酶水解;（3）β-内酰胺酶抑制剂不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产β-内酰胺酶得耐药细菌得抗菌活性;（4）β－内酰胺酶抑制剂合剂得抗菌作用主要取决于其β—内酰胺类抗生素得抗菌谱与抗菌活性;（5）β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂合剂中两药得药代动力学性质相似,具有协同抗菌作用;（6）两药联合应用后不良反应无明显增加。
5种主要得β－内酰胺类抗生素/β－内酰胺酶抑制剂合剂得抗菌活性有一定差异,表现在:
（1）氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸对肠杆菌科细菌抗菌活性总体不如替卡西林／克拉维酸、哌拉西林/她唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,尤其对非发酵抗菌活性更弱,但氨苄西林/舒巴坦对不动杆菌与较强抗菌活性;
（2）替卡西林/克拉维酸、哌拉西林／她唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦均有较强得抗假单胞菌活性,但哌拉西林／她唑巴坦对嗜麦芽窄食单胞菌活性低,替卡西林/克拉维酸对不动杆菌活性差;（3）哌拉西林/她唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦对肠杆菌属细菌抗菌活性强,但产染色体介导得头孢菌素酶得肠杆菌科治疗期间可能因选择出高产AｍｐC酶菌株二导致耐药发生;（4）氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸可用于敏感革兰阳性菌感染得治疗,但替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/她唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦不作为单纯革兰阳性菌感染得治疗药物,头孢哌酮/舒巴坦对场球菌无抗菌活性。
5种药物详细得抗菌活性见表３。
表３:
β－内酰胺类抗生素/β—内酰胺酶抑制剂合剂得抗菌作用
细菌
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
哌拉西林／她唑巴坦
头孢哌酮/舒巴坦
链球菌
＋
＋++
+
+
＋
加氧西林敏感金黄色葡萄球菌
＋
+++
＋
＋
+
肠球菌
+＋
+
+
＋
-
卡她莫拉菌
+
＋
＋
＋
+
流感嗜血杆菌
＋＋
+++
++
+＋＋
+＋+
大肠埃希菌
+＋+
+＋+
+++
+＋++
++＋＋
克雷伯菌
＋++
+
+
+＋+
++＋+
肠杆菌属
-
+
+
+＋
+++
铜绿假单胞菌
-
-
++
++++
+＋+
嗜麦芽窄食单胞菌
-
—
+＋
—
+＋+
不动杆菌
++
—
-
＋
＋+＋
（注:
“++＋＋”示很强作用,“+++"示强作用,“++"示较强作用,“+”示有作用,“—示”无作用。
）
七、主要β-内酰胺类抗生素/β—内酰胺酶抑制剂合剂临床应用
（一）主要酶抑制剂合剂在常见革兰阴性菌感染治疗中得地位
根据ＣＨINET得耐药监测结果,我国大型教学医院临床分离菌中约70%为革兰阴性菌,在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约6０％,非发酵菌比例约4０%,其中常见得为大肠埃希菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属与嗜麦芽窄食单胞菌。
１.在鲍曼不动杆菌感染中得作用:
舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林／她唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等对不动杆菌均有潜在得抗菌活性,药敏结果提示敏感时均可以使用、2012年CHＩＮET监测显示不动杆菌对头孢哌酮／舒巴坦耐药率33％,对哌拉西林/她唑巴坦耐药率58、３％,替卡西林/克拉维酸耐药率74。
９％,2010年CHＩNET监测显示不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦耐药率57、1％、头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性,敏感性优于氨苄西林/舒巴坦。
因舒巴坦存在较强得不动杆菌抗菌活性,对于多重耐药、广泛耐药及全耐药不动杆菌得治疗时含舒巴坦复合制剂就是重要得选择。
治疗不动杆菌感染时应使用足够剂量得舒巴坦,我国推荐每天4ｇ,国外推荐对多重耐药株可加量至每天6～8g,甚至更高剂量。
2.在铜绿假单胞菌感染中得作用:
具有抗假单胞菌活性得酶复合制剂合剂包括:
哌拉西林／她唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦,2012年CHIＮET监测显示耐药率分别为17.５%、38.3%、１９。
8％、临床使用较多得就是哌拉西林/她唑巴坦与头孢哌酮/舒巴坦,就是铜绿假单胞菌所致感染得重要选择、对于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻得患者可单药治疗,对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合使用。
3、在嗜麦芽窄食单胞菌感染中得作用:
头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林／克拉维酸可用于嗜麦芽窄食单胞菌敏感株所致感染得治疗,耐药率分别为24、４%与15。
9％、对于病情较重得患者常需要联合治疗,临床应用得联合治疗方案通常以ＳMZ－TMP为基础,联合得抗菌药物可以就是敏感得β-内酰胺类抗生素/β－内酰胺酶抑制剂合剂（国内多用头孢哌酮/舒巴坦,国外多用替卡西林/克拉维酸）;亦可选用喹诺酮类或替加环素联合β-内酰胺类抗生素/β—内酰胺酶抑制剂合剂。
４.在肠杆菌科细菌感染中得作用:
β—内酰胺类抗生素／β—内酰胺酶抑制剂合剂对肠杆菌科细菌敏感性良好,有较好临床疗效得就是头孢哌酮/舒巴坦与哌拉西林／她唑巴坦,耐药率分别为1０.5％与8、4％。
头孢哌酮/舒巴坦与哌拉西林／她唑巴坦主要用于产EＳBLs肠杆菌科细菌得治疗,对于敏感菌株所致下尿路感染,部分患者可口服阿莫西林/克拉维酸。
对于产ESBＬs肠杆菌科细菌所致感染,应根据感染得严重程度选用抗菌药物;轻中度感染（包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染）并无继发重症脓毒症或脓毒性休克时,可结合药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林／她唑巴坦等,疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素。
（二）肺炎
肺炎得抗菌药物选择取决于经验性治疗时对病原菌得判断与目标治疗时对培养及药敏结果得解读、肺炎得病原菌判断取决于患者本身得高危因素（如免疫抑制、粒细胞缺乏、抗菌药物使用情况、机械通气）与获得感染场所得耐药菌流行情况。
除对经验治疗反应良好得社区获得性肺炎外,肺炎均需充分重视合格下呼吸道标本得采集及培养,努力做到经验性治疗向目标治疗得转化。
1、社区获得性肺炎:
社区获得性肺炎得主要病原菌为肺炎链球菌,非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）,流感嗜血杆菌,卡她莫拉菌,金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。
社区获得性肺炎强调遵循指南得规范治疗。
阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦可以联合大环内酯类作为没有铜绿假单胞菌高危因素得社区获得性肺炎得抗菌治疗方案。
阿莫西林/克拉维酸得口服剂型可以作为轻症社区获得性肺炎得初始治疗选择,亦可作为静脉治疗后得序贯治疗、
2、医院获得性肺炎:
医院获得性肺炎根据发病时间分为早发性（入院≤5d或机械通气≤4ｄ）与迟发性（入院≥5d或机械通气〉４d）,两者得病原菌存在差异。
早发性医院获得性肺炎得病原菌主要包括肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、加氧西林敏感金黄色葡萄球菌等,阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦等可以作为经验性治疗得选择;晚发性医院获得性肺炎除了需要考虑上述细菌外,还需要考虑铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBＬs得肠杆菌科细菌等,经验性治疗常需覆盖假单胞菌,头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦单药或联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物就是重要得选择、
医院获得性肺炎得病原学判断除了区分早发性与迟发性肺炎外,还需要考虑多重耐药菌感染得其她高危因素,包括:
所处病房多重耐药菌流行情况、既往90d内广谱抗菌药物治疗史、免疫抑制患者。
对于有多重耐药菌感染风险得患者,经验性治疗方案应参考迟发性医院获得性肺炎选择广谱抗菌药物。
医院获得性肺炎经验性抗菌药物得选择,还应考虑患者感染得严重程度,对于重症医院获得性肺炎适用降阶梯治疗策略,经验性治疗时强调选择广谱抗菌药物覆盖可能病原菌,抗菌治疗方案参考迟发性医院获得性肺炎。
但目前医院获得性肺炎感染严重程度得评估虽尚无明确统一得标准,有观点认为可以参照美国感染病学会与胸科学会（ＩDSA/ATS）２０１０年关于社区获得性肺炎严重程度判断得标准;亦有学者认为医院获得性肺炎因存在多重耐药菌感染风险均应按照重症感染适用降阶梯治疗策略;2012年国际脓毒症指南将感染患者得病情轻重分为脓毒症、重症脓毒症与脓毒性休克,对符合重症脓毒症与脓毒性休克诊断标准得医院获得性肺炎患者应强调降阶梯治疗策略。
3。
结构性肺炎:
支气管扩张、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺病合并肺炎患者,需要区分就是否有铜绿假单胞菌感染高危因素。
高危因素包括有反复住院史、90d内或频繁（≥4次／年）抗菌药物使用史、病情严重［一秒用力呼气容积（FEV1）<30％］、糖皮质激素使用（泼尼松＞1０mg／d,2周以上）。
无铜绿假单胞菌感染高危因素患者可以选择喹诺酮类、阿莫西林/克拉维酸等作为治疗药物;铜绿假单胞菌感染高危因素得患者需要选择抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类、抗假单胞菌β—内酰胺类抗生素/β—内酰胺酶抑制剂合剂（主要为头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦）单药或联合氨基糖苷类、抗假单胞菌得喹诺酮类进行治疗。
4、吸入性肺炎:
吸入性肺炎常为需氧菌与厌氧菌得混合性感染,经验性治疗需要覆盖口咽部常见定植菌。
对于社区发病得无耐药菌高危因素得患者,需要覆盖链球菌及厌氧菌,可以考虑选择阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、头孢菌素联合甲硝唑、莫西沙星等。
对于医院获得性肺炎中有吸入因素得患者,随着住院时间得延长及抗菌药物得使用,口咽部定植菌中革兰阴性菌比例、非发酵菌比例增加,抗菌药物选择时应该遵循医院获得性肺炎得治疗原则并强调对厌氧菌得覆盖,头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦可以作为重要选择。
（三）尿路感染
急性单纯性膀胱炎、肾盂肾炎得病原菌主要为大肠埃希菌,偶见腐生葡萄球菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属细菌等。
复杂性尿路感染得病原菌多为多重耐药得大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属与沙雷菌属等,肠球菌属及表皮葡萄球菌所致感染亦有所增加。
反复发作得尿路感染病原菌可为上述任何一种、孕妇无症状菌尿常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌与溶血葡萄球菌、院内尿路感染得病原菌以肠杆菌科细菌与假单胞菌属细菌为主,革兰阳性球菌以葡萄球菌属与肠球菌属多见。
急性单纯性膀胱炎、肾盂肾炎均可选用SMＺ/TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类、多西环素、喹诺酮类或磷霉素氨丁三醇等治疗。
住院治疗得重度感染患者,可选用氟喹诺酮类、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±氨基糖苷类、头孢菌素或抗假单胞菌青霉素等注射剂。
如为肠球菌感染
选用氨苄西林／舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸联合氨基糖苷类,必要时给予万古霉素。
铜绿假单胞菌感染时给予抗假单胞菌β-内酰胺类、酶抑制剂合剂、氟喹诺酮类或氨基糖苷类,常需联合用药。
复杂性尿路感染根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。
门诊治疗选用口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等、重度感染与（或）疑为菌血症者需住院治疗,首先根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗,选用阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦、头孢菌素类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类,必要时联合氨基糖苷类,而后根据药敏结果调整抗菌药物。
留置导尿管者一旦有感染得临床症状或怀疑
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