儿童呼吸治疗及雾化管理.ppt

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,儿童呼吸治疗室建设及其普米克令舒的临床应用,温州医学院附属育英儿童医院呼吸科李昌崇,2,提纲,呼吸治疗室的建设普米克令舒的临床使用建议令舒足剂量使用的进展,3,呼吸治疗室的建设,4,儿童呼吸门诊,地点：

儿童门诊第三诊区布局：

呼吸门诊、呼吸治疗室（雾化室、免疫治疗中心、哮喘宣教室）、纤支镜室、肺功能室（诱导痰检查）相对集中优点：

方便病人、社会效益优化流程、经济效益展示形象、学科效益,温州医学院附属二院、育英儿童医院,5,门诊走廊,门诊指示牌,门诊诊室,候诊区,温州医学院附属二院、育英儿童医院,6,雾化室,雾化配药室,哮喘宣教室,吸入装置陈列柜,温州医学院附属二院、育英儿童医院,7,免疫治疗诊室,免疫治疗治疗区,免疫治疗抢救床,免疫治疗观察区,温州医学院附属二院、育英儿童医院,8,呼吸治疗室目前开展的主要服务项目,呼吸道喘息性疾病的雾化治疗（包括哮喘、毛细支气管炎、喉炎等）,协定处方,温州医学院附属二院、育英儿童医院,9,呼吸治疗室目前开展的主要服务项目,培训医务人员，定期举办各种讲座并接收医生、护士专科进修免疫治疗、过敏原皮试,温州医学院附属二院、育英儿童医院,10,呼吸治疗室目前开展的主要服务项目,哮喘患儿合理用药指导指导都保及气雾剂等各种吸入装置的吸入治疗建立哮喘档案，协助哮喘患儿建立自我管理的方案，以便保证长期治疗和应急的处理指导峰速仪、储雾罐使用方法,温州医学院附属二院、育英儿童医院,11,呼吸治疗室目前开展的主要服务项目,哮喘患儿的健康教育对患者及家长进行哮喘知识教育、宣传举办哮喘之家进行哮喘的科普教育电话随访、咨询等,温州医学院附属二院、育英儿童医院,12,呼吸治疗室,雾化吸入治疗喘息性疾病2.59万人次过敏原皮肤试验1270人次，200人次标准化免疫治疗2025余人次，600人次新建立哮喘专科档案471份，260人次给予491余例次哮喘患儿用药指导2008年呼吸治疗室医疗收入达123.4万,温州医学院附属二院、育英儿童医院,13,普米克令舒的临床使用建议,14,雾化治疗的临床应用建议适应症,哮喘急性发作期慢性持续期临床缓解期咳嗽变异性哮喘,毛细支气管炎病毒相关喘息急性喉炎早产儿慢性肺疾病其它疾病,温州医学院附属二院、育英儿童医院,15,雾化治疗的临床应用建议普米克令舒,普米克令舒唯一能喷射雾化吸入的皮质激素普米克令舒更适合婴幼儿及儿童患者普米克令舒可在维持肺功能的情况下减少口服激素的用量普米克令舒可替代口服激素治疗哮喘急性加重普米克令舒有效减少呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎婴儿发生哮喘的风险普米克令舒有效治疗喉炎等炎性疾病普米克令舒具有良好的安全性,温州医学院附属二院、育英儿童医院,16,雾化治疗的临床应用建议药物选择,1、哮喘急性加重可以选择普米克令舒溶液+可比特溶液普米克令舒溶液+博利康尼溶液普米克令舒溶液+博利康尼溶液+爱全乐溶液普米克令舒溶液+全乐宁溶液+爱全乐溶液,温州医学院附属二院、育英儿童医院,17,2、急性毛细支气管炎或有喘息的肺炎可以选择普米克令舒溶液+沐舒坦针剂普米克令舒溶液+细辛脑针剂普米克令舒溶液+沐舒坦针剂+博利康尼溶液普米克令舒溶液+细辛脑针剂+博利康尼溶液普米克令舒溶液+沐舒坦针剂+全乐宁溶液普米克令舒溶液+细辛脑针剂+全乐宁溶液普米克令舒溶液+可比特溶液普米克令舒溶液+爱全乐溶液,温州医学院附属二院、育英儿童医院,18,3、其他肺炎可以选择可以参考哮喘、急性毛细支气管炎用法4、急性喉炎普米克令舒溶液+生理盐水普米克令舒溶液+沐舒坦针剂普米克令舒溶液+细辛脑针剂,温州医学院附属二院、育英儿童医院,19,雾化治疗的临床应用建议剂量,1、普米克令舒（每瓶2ml含布地奈德1mg）12岁0.5mg-1mgbid12岁1-2mgbid2、博利康尼溶液（每瓶2ml含博利康尼5mg）体重20Kg,5mg/次，24小时内最多用3次体重20Kg,2.5mg/次，24小时内最多用4次急性严重哮喘可酌情加量普米克令舒的最佳伴侣,温州医学院附属二院、育英儿童医院,20,3、0.5%全乐宁雾化溶液（成分沙丁胺醇，5mg/ml）13岁0.250.5ml36岁0.50.75ml614岁0.751.0ml14岁1.01.25ml4、0.025%爱全乐雾化溶液（每瓶2ml含异丙托溴铵500g），34次/日14岁,1.252.0ml/次,温州医学院附属二院、育英儿童医院,21,5、可必特雾化溶液（每小瓶2.5毫升含异丙托溴铵500g和硫酸沙丁胺醇3毫克）14岁,1.252.5ml/次34次/日6、沐舒坦针剂（每支2ml含盐酸氨溴索15mg）6岁,15mg/次，bid,温州医学院附属二院、育英儿童医院,22,普米克令舒足剂量使用的进展,23,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigenpresentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,Ospecies,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesionmolecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGENI,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesionmolecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,多种细胞及组分参与哮喘发病,吸入型糖皮质激素（ICS）是目前最强的气道局部抗炎药物,ICS对大多数炎症介质与炎症细胞具有抑制作用,24,糖皮质激素作用机制的经典理论：

基因组机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2（COX-2）磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE:

糖皮质激素反应元件,25,糖皮质激素的基因组机制,激素胞内受体核内影响基因转录蛋白合成、激活或抑制特点：

起效慢作用消退慢小剂量即可引起,26,糖皮质激素的基因组机制,传统上认为是糖皮质激素的主要甚至是唯一的作用机制是指南推荐控制性药物应当每日、长期使用的理论依据不能解释全身糖皮质激素（特别是在短期大剂量使用）的即刻效应不能解释某些吸入性糖皮质激素的早期效应,27,布地奈德2400g,安慰剂,0,10,20,30,40,p0.05,吸入高剂量布地奈德6小时内可明显减少痰液中嗜酸性粒细胞,痰液中嗜酸性粒细胞（%）,GibsonPG,etal（2001）,28,目前认为GCs的作用存在二种机制,经典机制基因组机制（genomicmechanism）胞内受体（intracellularglucocorticoidreceptor,iGR）需要数日或周起效,可持续控制气道炎症.非经典机制非基因组机制（non-genomicme-chanism）膜受体（membraneglucocorticoidreceptor,mGR）介导的特异性作用快速起效,可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.,温州医学院附属二院、育英儿童医院,29,激素快速起效的机理：

非经典作用学说,温州医学院附属二院、育英儿童医院,30,激素通过膜受体的非经典作用途径,NongenomicMembraneActionsofGlucocorticoidsinVertebrates,TEMVol.11,No.10,2000,温州医学院附属二院、育英儿童医院,31,两种GR受体的比较,Powell,etal.1999Endocrine,iGRmGR,定位胞浆细胞膜,分子量70-97kD97-150kD,数量75%-90%10%-25%,解离常数*19.5nM239nM,*Scatchard分析,地塞米松,分布成熟细胞未成熟细胞,所以起始用足量疗效更可靠,温州医学院附属二院、育英儿童医院,32,雾化治疗的临床应用建议足剂量吸入普米克令舒,吸入足量的布地奈德雾化混悬液起效迅速多少为足量？

普米克令舒（每瓶2ml含布地奈德1mg）12岁1mg12岁2mg当多剂量给药时间间隔30分钟且持续超过90-120分钟时，早期（1-2小时）吸入布地奈德治疗儿童或成人急性哮喘是有益的.,温州医学院附属二院、育英儿童医院,33,谢谢大家！