行政事业单位内控管理对策.docx

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行政事业单位内控管理对策

行政事业单位内控管理对策

一、行政事业单位内控管理的必要性1加强了对权力的监督。

行政事业单位是政府下属的职能单位，主要目的是为人民服务，既具有公益性和服务性，还具有管理职能。

在权力面前，缺少了监督，就会给不法人员以可乘之机，导致贪污腐败、不作为等现象的发生，就难以建设结构优化、职能科学、廉洁高效的服务型政府，更难以让人民满意，影响政府在公众中的形象。

通过内控管理，形成惩戒机制、防范机制、保障机制，对权力实施监督，推动政府的廉政建设。

2财政资金的使用更具科学性。

行政事业单位通过不断地改进工作流程和提高管理水平，才能有效履行职能，尤其是财政资金的使用，这关系到社会大众的切身利益，与老百姓息息相关，科学合理地管理和使用财政资金，对实现公共服务的目的至关重要。

目前，在这方面漏洞较多，体现在资金管理弱化现象突出、预算编制不够系统、预算执行不力等。

因此通过内部控制达到财政资金科学化管理和合理化使用，为公共服务质量的提升提供保证。

3有利于工作精细化管理。

精细化管理是提高行政事业单位工作效率的重要途径，特别是目前正处于财税改革深化的关键时期，下大力气提高内部管理和控制的有效性，推进单位管理科学化、精细化、规范化、信息化进程。

加强内部控制，使财务信息达到及时、可靠、完整的标准，提高管理水平，实现科学、规范、精细的管理方式。

4有助于风险防范能力的提高。

行政事业单位所面临的风险也是极大的，一旦有风险出现，如果应对不及时、处理不得当，引发的后果是很严重的，而内控管理在消除隐患、堵塞漏洞方面发挥着重要的作用，达到防患于未然的目的。

内控管理能够帮助行政事业单位降低风险，提高风险防范的能力。

二、行政事业单位内控管理的问题1缺乏内控管理意识。

在现阶段，还有一些单位由于对内控的重要性认识不足，导致形式化突出，工作开展不够深入，走过场，使得工作陷入瓶颈，作用不能充分发挥出来，很多单位更多的是重视业务开展的情况，忽视了内部管理，认为内控是财务部门的事情，与其他业务部门基本无关，造成内控管理制度徒有虚名。

2缺乏健全的内控管理制度。

在某些行政事业单位，内控管理制度缺失，主要是由于对内控管理的认识比较片面，导致某个关键节点不完善、不全面，常见的如对风险的评估流程不够明确等等，造成相关要求难以落到实处，其次，内控制度没有形成体系，整体性不足，执行力度不够，这也成为目前比较突出的一个问题。

3内控管理的流程效率较低。

造成这一问题的原因有首先，岗位责任制度不够明确，一人多岗、不相容岗位兼职现象存在，如采购、保管是同一人，出纳、复核不经他人，使一些人钻了管理的漏洞，滋生了贪污腐败，为其提供了较为容易的机会。

其次，在部门管理、职责分工、业务流程等方面缺乏相互制约、监督的流程控制体系，做得不到位，使各个部门处于分离状态。

另外，预算的计划性、科学性不强，造成资金使用没有预见性，预算的约束控制功能削弱了。

4风险评估薄弱。

现阶段，很多单位都在急于增加业务、扩大职能，忽略了对经营风险的认识，因此缺少必要的风险识别、评估机制，造成对人员管理、财务信息、资产管理、合同管理等方面的风险评估关注不够，风险评估环节薄弱，造成工作中出现风险漏洞，如果不能及时采取相应的措施，就会造成不可估量的损失，同时使政府公信力下降，因此，必须提高单位自我防范意识，健全自我约束机制，提高风险评估的科学性和标准化程度。

三、加强行政事业单位内控管理的对策1提高内控管理的认识。

思想决定行动，培训是提升内部控制重要性认识的有效途径。

如专题讲座、网络学习、现场座谈等形式，加大宣传学习，将单位内部控制理念深深植入广大职工的心中，将理念贯穿于工作的全过程。

尤其是管理层的思想建设，充分发挥领导班子的关键、带头作用，如果领导班子对内控管理重视，那么单位就会形成积极向上的工作氛围，反之就会消极懈怠。

其次，加强全体工作人员对内控管理的提升，深刻理解内部控制重要性，不断对员工进行定期培训教育，全方位提升，从上到下树立内控管理的意识，促进单位工作效率的提高、质量的提升。

2完善内控管理的组织架构。

完善的组织架构，才能积极发挥各部门、各岗位的职能作用，对工作的落实起着关键作用，明确岗位职责、分工清晰，在保证相对独立性和权威性的基础上，形成相互监督、相互制约的体系，使内控管理组织体系不断完善，为工作的开展奠定坚实的基础。

3加强风险识别和防范的控制。

加强风险识别和防范的控制第一要做的就是风险评估机制的建立和完善，在实际工作中，定期或不定期开展风险评估工作，如单位财务机构负责人的定期考核机制，其次，做好评估的汇总和分析，并制定相关报告，为后续的工作提供依据，确保资产安全和有效使用，实现对资产的动态管理。

4探索长效机制的建立健全。

行政事业单位建立长效机制十分重要，通过长效机制以此来保证内控管理的可持续性，内控管理不是一朝一夕的事情，只有持之以恒，才能充分体现出内控管理的优势。

四、结语总而言之，对于政府管理下的行政事业单位来说，代表的不仅仅是一个单位的形象，更重要的代表的是政府部门，因此在新形势下，行政事业单位的内控管理工作也要随着新的变化而变化，不能一成不变，必须与时俱进，不断加强行政事业单位的内控管理，为老百姓提供高质量的服务，在老百姓心中树立良好的形象，推动社会健康稳定发展。

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篇一：

重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。

CAP临床诊断依据包括:

①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和（或）湿性啰音。

④WBC>10

99某10/L或

重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。

关于重症肺炎尚未有公认的定义。

在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:

①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。

美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：

主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿（每日177μmol/L（2mg/dl）次要标准:

①呼吸频率>30次/min;②

PaO2/FiO2

2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

主要标准：

①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：

①呼吸频

率>30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4某109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100某109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。

符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。

2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。

指南中界定了HCAP的病人范围:

在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。

因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。

少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。

也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。

在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。

重症CAP的最常见的致病病原体有：

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。

呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。

充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。

脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。

而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。

典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。

肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。

肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。

在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。

呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。

胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。

常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。

肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。

易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。

胸部某线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。

大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。

但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。

肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。

肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。

老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。

肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。

军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。

病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。

肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。

胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。

不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。

军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。

有时难以与ARDS区别。

胸腔积液相对较多。

此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。

流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。

COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。

婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。

听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。

胸部某线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。

PCP常常是诊断AIDS的依据。

PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。

病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。

PCP的试验室检查异常包括：

淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部某线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。

但30%的胸片可无明显异常。

PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。

此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。

采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。

成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。

血液置于无菌培养瓶中送检。

24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。

假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。

但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。

因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。

另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。

约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。

标本收集在无菌容器中。

痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。

标本要尽快送检，不得超过2小时。

延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。

在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。

镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。

多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。

痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。

与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。

在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。

痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：

合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。

革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。

结核感染时抗酸染色阳性。

真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。

对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。

快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。