中医内科学 中级考试 题要.docx
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中医内科学中级考试题要
第一单元感冒
一、概述
1.感冒的定义感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。
本病四季均可发生,尤以春、冬为多见。
病情有轻重的不同,轻者多为感受当令之气,一般通称伤风或冒风、冒寒;重者多为感受非时之邪,称为重伤风。
2.感冒的源流早在《内经》即已有外感风邪引起感冒的论述。
感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇,至于时行感冒,隋·巢元方《诸病源候论·时气病诸候》中即已提示其属“时行病”之类,具有较强的传染性,林佩琴在《类证治裁·伤风》中明确提出了“时行感冒”之名。
3.时行感冒的定义时行感冒是感冒的一个特殊类型,主要感受时行疫毒,病情重而多变,在一个时期、一定区域内广泛流行,证候多相类似者,且不限于季节,具有一定的传染性。
二、病因病机
1.感冒的常见病因感冒是由于六淫、时行病毒侵袭人体而致病。
以风邪为主因,如冬季多属风寒,春季多属风热,夏季多夹暑湿,秋季多兼燥气,梅雨季节多夹湿邪。
一般以风寒、风热两者为多见。
夏令暑湿之邪亦能杂感为病。
,非时之气夹时行病毒伤人,则更易引起发病,且不限于季节性,病情多重,往往传染流行。
2,感冒的基本病机风性轻扬,多犯上焦,故《素问·太阴阳明论篇》说:
“伤于风者,上先受之。
”肺处胸中,位于上焦,主呼吸,气道为出人升降的通路,喉为其系,开窍于鼻,外合皮毛玄府,职司卫外。
故外邪从口鼻、皮毛入侵,肺卫首当其冲,感邪之后,很快出现卫表及上焦肺系症状,以致卫表不和而见恶寒、发热、头痛、身痛,肺失宣肃而见鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛。
因病邪从表自上而人,内合于肺,故尤以卫表不和为其主要特征。
由于四时六气不同,以及人体素质的差异,故临床表现的证候有风寒、风热和暑湿兼夹等证。
在病程中且可见寒与热的转化或错杂。
若感受风寒湿邪,则皮毛闭塞,邪郁于肺,肺气失宣;感受风热暑燥,则皮毛疏泄不畅,邪热犯肺,肺失清肃。
如感受时行疫毒则病情多重,甚或有变生他病者。
3.感冒的发病关键至于外邪侵犯人体,是否引起发病,关键还在于正气的强弱,同时与感邪的轻重也有一定关系。
当卫外功能减弱,肺卫调节疏懈,而外邪乘袭时,则易感受发病。
如气候突变,寒温失常,六淫及时行之邪肆虐,侵袭人体,卫外之气不能调节应变,则每见本的发生率升高;或因生活起居不当,寒温失调,以及过度劳累,而致肌腠不密,外邪侵袭为病;若体质偏弱,卫表不固,稍不谨慎,吹风受凉之后,则可见虚体感邪。
它如肺经有痰热、伏火,或痰湿内蕴,肺卫失于调节,则亦每易感受外邪。
如素体阳虚者易受风寒,阴虚者易受风热、燥热,痰湿偏盛者易受外湿。
这说明,在禀赋素质有所偏差失调的情况下,最易内外因相引而发病。
三、诊断和类证鉴别
1.感冒的诊断要点
(1)临证以卫表及鼻咽症状为主,可见鼻塞、流涕、多涕、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒,或有发热等。
由于风邪有夹暑、夹湿、夹燥的不同,还可见有相关的症状。
(2)时行感冒多呈流行性,在同一时期发病人数剧增,且病证相似,多突然起病,恶寒、发热(多为高热)、周身酸痛、疲乏无力,病情一般较普通感冒为重。
(3)病程一般3-7日,普通感冒一般不传变,时行感冒少数可传变人里,变生它病。
(4)四季皆可发病,而以冬春两季为多。
2.感冒与温病早期的鉴别本病当注意与某些温病早期相鉴别,因温病早期,尤其是太阴温病,每常表现类似于感冒的症状,如风温初起即极似风热感冒之证。
因此在各种温热病的流行季节,应特别提高警惕,密切观察动态变化。
一般而言,感冒发热多不高或不发热,温病必有发热甚至高热,感冒服解表药后,多能汗出、身凉、脉静,温热病汗出后热虽暂降,但脉数不静,身热旋即复起,咳嗽胸痛,头痛较剧,甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变人里的证候。
3.风寒感冒与风热感冒的鉴别风寒感冒,恶寒重,发热轻,无汗,鼻流清涕,口不渴,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧;风热感冒,发热重,恶寒轻,有汗,鼻流浊涕,口渴,舌苔薄黄而干,脉浮数。
4.普通感冒与时行感冒的鉴别普通感冒病情较轻,全身症状不重,少有传变。
在气候变化时,发病率可以升高,但无明显流行特点。
若感冒1周以上不愈,发热不退或反见加重,应考虑感冒继发它病,传变人里。
时行感冒病情较重,发病急,全身症状明显,可以发生传变,化热人里,继发或合并它病,具有广泛的传染性、流行性。
四、辨证论治
1.感冒的辨证要点本病邪在肺卫,故辨证多属于表实证,但必须根据证情,求其病邪的性质,区别风寒、风热和暑湿兼夹之证,还需注意虚体感冒的特殊性。
2.感冒的治疗原则感冒的病位在卫表肺系,治疗应因势利导,从表面解,遵“其在皮着,汗而发之”(《素问·阴阳应象大论>)之义,采取解表达邪的原则,风寒治以辛温发汗;风热治以辛凉清解,暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。
虚体感邪则应扶正与解表并施,不可专行发散祛邪,重伤肺气。
3.感冒的分证论治(包括虚体感冒)
(1)风寒束表[症]恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸疼,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,吐痰稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。
[法]辛温解表。
[方]荆防达表汤或荆防败毒散加减。
常用药:
荆芥、防风、生姜、柴胡、薄荷、川芎、前胡、桔梗、枳壳、茯苓、羌活、独活等。
(2)风热犯表[症]身热较著,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉、乳蛾红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口渴欲饮,舌苔薄白微黄,边尖红,脉象浮数。
[法]辛凉解表。
[方]银翘散、葱豉桔梗汤加减。
常用药:
金银花、连翘、薄荷、荆芥、豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草、竹叶、芦根等。
(3)暑湿伤表[症]身热,微恶风,汗少,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛,咳嗽痰黏,鼻流浊涕,心烦,口渴,或口中黏腻,渴不多饮,胸闷,泛恶,小便短赤,舌苔薄黄而腻,脉濡数。
[法]清暑祛湿解表。
[方]新加香薷饮加减。
常用药:
香薷、厚朴、扁豆、黄连、黄芩、青蒿、荷叶等。
(4)虚体感冒至于虚体感冒之证,乃属体弱卫外不固,以致反复感邪,经常缠绵难愈,此为一般常规之外的特殊变证,不可过于辛散,单纯祛邪,强发其汗,重伤正气,治当扶正气,在疏散药中酌加补正之品。
①气虚感冒[症]恶寒较甚,发热,无汗,身楚倦怠,咳嗽,咯痰无力,舌苔淡白,脉浮无力。
[法]益气解表;[方]参苏饮加减。
常用药:
党参、茯苓、甘草、苏叶、葛根、前胡、桔梗、枳壳、半夏等。
②阴虚感冒[症]身热,微恶风寒,少汗,头昏,心烦,口干,干咳痰少,舌红少苔,脉细数。
[法]滋阴解表。
[方]加减藏蕤汤化裁。
常用药:
玉竹、葱白、豆豉、桔梗、薄荷、白薇、大枣、甘草等。
五、调护1.感冒的调护方法:
本病在流行季节应积极预防,生活上应慎起居,避风寒,在冬春之际尤应注意防寒保暖,盛夏亦不可贪凉露宿。
注意锻炼,增强体质,以御外邪。
在流行季节,应尽量少去人口密集的公共场所,防止交叉感染,触而流行。
2.感冒的煎药方法汤剂煮沸后5-10分钟即可,过煮则药效降低。
3.感冒的服药方法汤剂应趁温热服,服后避风覆被取汗,或进热粥、米汤以助药力。
第二单元咳嗽
一、概述
1.咳嗽的定义咳嗽是指肺失宜降,肺气上逆作声,咯吐痰液而言,为肺系疾病的主要证候之一。
分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽。
一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。
2.咳嗽的源流咳嗽病名最早见于《内经》,该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。
对咳嗽病因的认识,《素问,咳论》篇指出,咳嗽系由“皮毛先受;邪气以从其合也”,“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。
并依据咳嗽的不同表现,将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳,认为五脏之咳,日久不愈,则以脏腑表里关系相传于六腑,从而确立了脏腑分类的方法,为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。
明·张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。
3.主要相关西医疾病的诊断急性支气管炎:
根据病史、咳嗽、咳痰等症状,两肺闻及散在干、湿性哕音,结合外血象和胸部x线检查结果,可对本病作出临床诊断。
痰液涂片和培养等检查有助于病因诊断。
慢性支气管炎:
咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,并连续两年以上,排除其他心、肺疾患之后即可作出本病诊断。
二、病因病机
1.咳嗽的常见病因
(1)外感六淫多因肺的卫外功能减退或失调,以致在天气冷热失常、气候突变的情况下,六淫外邪或从口鼻面人,或从皮毛而受。
由于四时主气的不同,因而人体所感受的致病外邪亦有S别。
风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以,风为先导,夹有寒、热、燥等邪,张景岳曾倡“六气皆令人咳,风寒为主’’之说,认为以风邪夹寒者居多。
(2)内邪干肺可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。
它脏及肺的咳嗽,可因情志刺激,肝失条达,气郁化火,气火循经上逆犯肺所致;或由饮食不当,嗜烟好酒,熏灼肺胃;过食肥厚辛辣,或脾失健运,痰浊内生,上干于肺致咳。
肺脏自病者常由肺系多种疾病迁延不愈,肺脏虚弱,阴伤气耗,肺的主气功能失常,肃降无权,而致气逆为咳。
2.咳嗽的基本病机咳嗽的病变主要在肺,与肝、脾有关,久则及肾。
主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。
因肺主气,司呼吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,不耐寒热,称为“娇脏”,易受内外之邪侵袭而为病,病则宣肃失常,肺气上逆,发为咳嗽。
外感咳嗽属于邪实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,若不能及时使邪外达,可进一步发生演变转化,表现风寒化热、风热化燥,或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。
内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。
病理因素主要为“痰”与“火”。
·但痰有寒热之别,火有虚实之分;痰可郁而化火(热),火能炼液灼津为痰。
它脏及肺者,多因邪实导致正虚,如肝火犯肺每见气火耗伤肺津,炼液为痰。
痰湿犯肺者,多因脾失健运,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚为痰浊,上贮于肺,肺气壅塞,上逆为咳。
若久延脾肺两虚,气不化津,则痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。
甚则病延及肾,由咳至喘。
如痰湿蕴肺,遇感引触,转从热化,则可表现为痰热咳嗽。
至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。
如肺阴不足每致阴虚火炎,灼津为痰,肺失濡润,气逆作咳,或肺气亏虚,肃降无权,气不化津,津聚成痰,气逆于上,引起咳嗽。
外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病,久延则邪实转为正虚。
外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺气益伤,逐渐转为内伤咳嗽;肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,特别在气候转寒时尤为明显。
久则从实转虚,肺脏虚弱,阴伤气耗。
于此可知,咳嗽虽有外感、内伤之分,但有时两者又可互为因果。
3.“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的含义对咳嗽病因的认识,《素问·咳论)篇指出“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。
”五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,说明外邪犯肺可以致咳,其他脏腑受邪,功能失调而影响于肺者亦可致咳,咳嗽不只限于肺,也不离乎肺。
4.“脾为生痰之源,肺为贮痰之器的含义痰湿犯肺者,多因湿困中焦,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺,久延则肺脾气虚,气不化津,痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。
三、诊断和类证鉴别
1,咳嗽的诊断要点。
临床以咳嗽、咯痰为主要表现。
应询查病史的新久,起病的缓急,是否兼有表证,判断外感和内伤。
外感咳嗽,起病急,病程短,常伴有肺卫表证。
内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴有其他兼证。
2.咳痰特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。
3.咳嗽特点的鉴别:
包括痰的色、质、量、味等。
4.咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽仅以咳嗽、咯痰为主要表现,不伴喘证;咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。
四、辨证论治
1.咳嗽的辨证要点
(1)辨外感内伤外感咳嗽多是新病,起病急,病程短,常伴恶寒、发热、头痛、身痛等肺卫表证;内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长,可伴见它脏见证。
(2)辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,一般多属于邪实。
而内伤咳嗽多为虚实夹杂,本虚标实,其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚;肺阴亏耗则以正虚为主,或虚中夹实。
应分清标本主次缓急。
.
2.咳嗽的治疗原则咳嗽治疗应分清邪正虚实。
外感咳嗽多属于邪实,治以祛邪利肺。
内伤咳嗽多属邪实正虚,治当祛邪止咳,扶正补虚,标本兼顾。
.
总之,咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现,治疗绝不能单纯地见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理。
此外,还应从整体出发,注意治肝、治脾、治肾等。
一般说来,咳嗽轻重可以反映病邪的微甚,但在某些情况下,因正虚不能祛邪外达,咳虽轻微,但病情却重,应加以警惕。
3.咳嗽的分证论治
(1)外感咳嗽
①风寒袭肺[症]咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
[法]疏风散寒,宜肺止咳。
[方]三拗汤、止嗽散加减。
常用药:
麻黄、杏仁、甘草、荆芥、桔梗、白前、紫菀、百部、陈皮等。
②风热犯肺[症]咳嗽频剧,气粗或咳声嗄哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或稠黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
[法]疏风清热,宜肺化痰。
[方]桑菊饮加减。
常用药:
桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘等。
③风燥伤肺[症]干咳,连声作呛、喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而粘连成丝,不易咯出,或痰中带有血丝,口干,初起虞伴彝塞、头痛、微寒、身热等表证,舌苔薄白或薄黄,舌质红干而少津,脉浮数或小数。
[法]疏风清肺,润燥止咳。
[方]桑杏汤加减。
常用药:
桑叶、杏仁、川贝、栀子等。
另有凉燥证,乃燥证与风寒并见,表现干咳,少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热、头痛无汗、舌苔薄白而干等症,用药当以温而不燥,润而不凉为原则,方取杏苏散酌加紫菀、款冬花、百部等。
(2)内伤咳嗽
①痰湿蕴肺[症]咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后咳甚痰多,进甘甜油腻食物加重,胸闷,脘痞,呕恶,食少,体倦,大便时溏,舌苔白腻,脉象濡滑。
[法]健脾燥湿,化痰止咳。
[方]二陈平胃散合三子养亲汤加减。
常用药:
半夏、茯苓、甘草、陈皮、苏子、莱菔子、白芥子、苍术、厚朴等。
②痰热郁肺[症]咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多,质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌苔薄黄腻,质红,脉滑数。
[法]清热化痰肃肺。
.[方]清金化痰汤加减。
常用药:
桑白皮、黄芩、知母、栀子、贝母、瓜蒌等。
③肝火犯肺[症]上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质黏,或痰如絮条,胸胁胀痛,咳时引痛,口干苦。
症状可随情绪波动增减。
舌苔薄黄少津,脉象弦数。
[法]清肺平肝,顺气降火。
[方]加减泻白散合黛蛤散加减。
常用药:
黄芩、地骨皮、桑白皮、青黛等。
④肺阴亏耗[症]干咳,咳声短促,痰少黏白,或痰中带血,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,或午后潮热,颧红,手足心热,夜寐盗汗,起病缓慢,日渐消瘦,神疲,舌质红,少苔,脉细数。
[法]滋阴润肺,止咳化痰。
[方]沙参麦冬汤加减。
,常用药:
沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶等。
4.外感咳嗽治疗的忌宜外感咳嗽多为实证,应祛邪利肺,在药物上宜用清宣之品,当因势利导,肺气宣畅则咳嗽自止。
初期忌用苦寒,滋腻收敛,镇咳之品,以免碍邪。
5.内伤咳嗽治疗的忌宜内伤咳嗽,多属邪实正虚。
标实为主者,治以祛邪止咳;本虚为主者,治以扶正补虚,为防宣散伤正;须从调护正气着眼。
同时除直接治肺外,还应从整体出发,注意治肝、治脾、治肾等。
内伤咳嗽在缓解期间,应守缓则治其本的原则,补虚固本以图根治。
五、调护对于咳嗽的预防,首应注意气候变化,做好防寒保暖,避免受凉,饮食不宜甘肥、辛辣及过咸,戒烟酒,适当参加体育锻炼,以增强体质,提高抗病能力。
肺卫不固者,可酌选玉屏风散口服。
第三单元哮病
一、概述
1.哮病定义哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。
发时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。
2.哮病的源流《内经》虽无哮病之名,但在许多篇章里,都有关于哮病症状、病因病机的记载。
元·朱丹溪首创“哮喘”病名,《丹溪心法)中有专篇论述,并认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。
明·虞抟《医学正传》则进一步对哮与喘作了明确的区别,指出:
“哮以声响言,喘以气息言”。
后世医家鉴于“哮必兼喘”,故一般统称“哮喘”,而简名“哮证”、“哮病”。
3.主要相关西医疾病的诊断支气管哮喘;典型的支气管哮喘病例根据“三性”,即喘息症状的反复发作性,发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性,不难作出诊断。
喘息性支气管炎:
喘息型慢性支气管炎诊断符合慢性支气管炎诊断标准,除具有咳嗽、咳痰外尚有喘息症状,并经常或多次出现哮鸣音。
二、病因病机
1.哮病的病因哮病的发生,为宿痰内伏于肺,,复加外感、饮食、情志、劳倦等因素,以致痰阻气道,肺气上逆所致;
(1)外邪侵袭:
外感风寒或风热之邪,未能及时表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。
它如气候突变、吸人花粉、烟尘,影响肺气的宣降,津液凝聚,痰浊内蕴,亦可导致哮证。
(2)饮食不当:
贪食生冷,寒饮内停,或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或因进食海腥发物,而致脾失健运,饮食不归正化,痰浊内生,上干于肺,壅阻肺气,亦可致成哮证。
故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。
(3)体虚病后:
素质不强,或病后体弱,如幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒,咳嗽日久等,以致肺气耗损,气不化津,痰饮内生;或阴虚火盛,热蒸液聚,痰热胶固。
素质不强者多以肾为主,而病后导致者多以肺为主。
2.哮病的主要病机哮病的病理因素以痰为主,痰的产生责之于肺不能布散津液,脾不能运输精微,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为发病的“夙根”。
此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因,均可引起发作。
这些诱因每多互相关联,其中尤以气候为主。
发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。
《证治汇补·哮病》说:
“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。
”《医学实在易·哮证).亦说:
“一发则肺俞之寒气,与肺膜之浊痰,狼狈相依,窒塞关隘,不容呼吸,而呼吸正气,转触其痰,鼾然有声。
”均扼要地指出哮证的病位主要在于肺系。
发作时的病理环节为痰阻气闭,以邪实为主,故呼气困难,自觉呼出为快。
若病因于寒,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患,则发为冷哮;病因于热,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患,则表现为热哮。
或由“痰热内郁,风寒外束”(《类证治裁·哮证)),而见寒包热证。
若长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚,在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。
由于三脏之间的交互影响,可致合并同病,表现肺、脾、肾的气虚及阳虚,或肺肾的阴虚。
在间歇期感觉短气,疲乏,常有轻度哮证,难以全部消失。
一旦大发作时,每易持续不解,邪实与正虚错综并见,肺肾两虚而痰浊又复壅盛,严重者因肺不能治理调节心血的运行,命门之火不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生“喘脱”危候。
3.夙根的实质脏腑阴阳失调,素体偏盛偏虚,对津液的运化失常,肺不能布散津液,脾不能输化水精,肾不能蒸化津液,而致凝聚成痰,若痰伏于肺则称为潜在的病理因素。
4.哮病发作期的病理变化哮病发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。
三、诊断和类证鉴别
1.哮病的诊断要点
(1)多与先天禀赋有关,家族中可有哮病史。
常由气候突变,饮食不当,情志失调,劳累等诱发。
(2)呈反复发作性。
(3)发作常多突然,,可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
喉中有明显哮鸣声,呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓解。
(4)平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。
但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣,甚至在大发作时持续难平,出现喘脱。
2。
哮病与喘证的鉴别金元以前,哮证与喘证统属于喘促门。
《医学正传+哮喘》将哮与喘分为二证,指出:
“哮以声响名,喘以气息言,夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘。
”《临证指南医案·哮)认为喘证之因,若由外邪壅遏而致者,“邪散则喘亦止,后不复发……若因根本有亏,肾虚气逆,浊阴上冲而喘者,此不过一二日之间,势必危笃…若夫哮证……邪伏于里,留于肺俞,故频发频止,淹缠岁月。
”分别从症状特点及有无复发说明两者的不同。
概言之,哮指声响言,为喉中有哮鸣音,是一种反复发作的疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种急、慢性疾病的一个症状。
另一方面,鉴于哮必兼喘,喘未必兼哮,哮病久延可发展成为经常性的痰喘。
3.哮病与伏饮的鉴别伏饮亦可表现痰鸣气喘的症状,大多由于慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病情时轻时重,发作与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主,与哮病之间歇发作,突然起病,迅速缓解,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
四、辨证论治
1.哮病的辨证要点哮病总属邪实正虚之证。
发时以邪实为主,当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类,注意是否兼有表证。
而未发时以正虚为主,应辨阴阳之偏虚,肺、脾、肾三脏之所属。
若久发正虚,虚实错杂者,当按病程新久及全身症状,辨别其主次。
2.哮病的治疗原则治疗当根据“发时治标,平时治本”的原则。
发时攻邪治标,祛痰利气,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺。
反复日久,发时正虚邪实者,又当兼顾,不可单纯拘泥于攻邪。
平时应扶正治本,阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、控制其发作。
如寒热虚实错杂者,当兼以治之。
3.哮病的分证论治
发作期
(1)冷哮[症]呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,面色晦滞带青,口不滑,或渴喜热饮,天冷或受寒易发,形寒怕冷,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
[法]温肺散寒,化痰平喘。
[方]射干麻黄汤或小青龙汤加减。
常用药:
射干:
、麻黄、干姜、细辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子等。
(2)热哮[症]气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咳痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出;面赤,口苦,口渴喜饮,不恶寒,舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。
[法]清热宣肺,化痰定喘[方]定喘汤或越婢加半夏汤加减。
常用药:
麻黄、黄芩、桑白安、杏仁、半夏、款冬花、白果等。
(3)寒包热哮[症]喉中哮鸣有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,咯痰不爽,痰黏色黄,或黄白相伺,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏于,舌苔白腻罩黄,舌尖边红,脉弦紧。
[法]解表散寒,清化痰热。
[方]小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。
常用药:
石膏、细辛、半夏、甘草、五味子、干姜、桂枝、麻黄、厚朴等。
(4)风痰哮[症]喉中痰涎壅盛,声如拽锯;或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咯痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,面色青黯,起病多急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作,舌苔厚浊,脉滑实。
[法]祛风涤痰,降气平喘。
[方]三子养亲汤加味。
常用药:
苏子、莱菔子、白芥子、半夏、陈皮、茯苓、葶苈子等。
(5)虚哮[主证]喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮,口唇、爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或烦热,舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数。
[法]补肺纳肾,降气化痰。
[方]平喘固本汤加减。
常用药,:
麦冬、当归、龟胶、补骨脂、仙灵脾等。
缓解期
(1)肺脾气虚[症]平素食少脘痞,大便不实,或食油腻易于腹泻,往往因饮食失当而诱发,倦怠,气短不足以息,语言无力,舌苔薄腻或白滑,质淡,脉细软