云南省矿山救护队.docx

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云南省矿山救护队

云南省矿山救护队

资质认定申报材料清单

一、申请材料清单

序号

项目

申请材料

备注

一

首次申请

1.资质认定申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.机构代码证（复印件）；

4.机构设置及中队指挥员任职文件（复印件）；

5.救护指战员登记表及资格证书复印件；

6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；

7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料；

8.救护队建队以来工作情况简介；

9.省局主管机关批复建队文件（复印件）；

10.省级质量标准化等级批复文件或建设验收合格材料（复印件）；

二

资质延期

1.资质延期申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.机构代码证（复印件）；

4.中队指挥员任职文件复印件；

5.救护指战员登记表及资格证书复印件；

6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；

7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料；

8.救护队近3年工作业绩；

9.省级质量标准化等级批复文件；

10.原资质证书正、副本原件。

续上表

序号

项目

申请材料

备注

三

资质晋级

1.资质晋级申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.机构代码证（复印件）；

4.机构设置和中队及以上指挥员的任职文件（复印件）；

5.救护指战员登记表及资格证书复印件；

6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；

7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料；

8.救护队近2年工作业绩；

9.省级质量标准化等级批复文件；

10.原资质证书正、副本复印件。

四

资质变更

（一）

变更

主要负责人

1.资质变更申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.变更后机构代码证（复印件）；

4.救护队主要负责人任命文件（复印件）；

5.救护队主要负责人资格证书（复印件）；

6.原资质证书正、副本原件；

（二）

变更名称

1.资质变更申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.变更后机构代码证（复印件）；

4.原资质证书正、副本原件；

（三）

变更地址

1.资质变更申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.变更后资产证明及基地设施情况；

4.原资质证书正、副本原件。

二、申请表格

（一）首次申请

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质认定申请书

主管机构

矿山救护队

申办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局印制

单位名称

负责人姓名

地址

邮政编码

申请资质等级

自查情况

项目

符合资质条件（级别）

（一）组织机构

（二）队伍素质

（三）救护装备

（四）基础设施

（五）综合管理

矿山救护队

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

主管机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救援

指挥机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救护队资质自查申报表

项目

资质条件

现实状况

负责人

备注

（一）

组织机构

（二）

队伍素质

（三）

救护装备

（四）

基础设施

（五）

综合管理

申请材料

清单

1.资质认定申请书（一式三份）；

2.资质认定自查申报表；

3.机构代码证（复印件）；

4.机构设置及中队指挥员任职文件（复印件）；

5.救护指战员登记表及资格证书复印件；

6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；

7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料；

8.救护队建队以来工作情况简介；

9.省局主管机关批复建队文件（复印件）；

10.省级质量标准化等级批复文件或建设验收合格材料（复印件）；

（二）资质延期

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质延期申请书

主管机构

矿山救护队

申办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局印制

名称

负责人姓名

地址

邮政编码

电子信箱

电话号码

原证书编号

有效期

申请日期

延期时限

自查情况

项目

符合资质条件（级别）

（一）组织机构

（二）队伍素质

（三）救护装备

（四）基础设施

（五）综合管理

矿山救护队

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

主管部门

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救援

指挥机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救护队资质自查申报表

项目

资质条件

现实状况

负责人

备注

（一）

组织机构

（二）

队伍素质

（三）

救护装备

（四）

基础设施

（五）

综合管理

申请材料

清单

1.资质延期申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.机构代码证（复印件）；

4.机构设置及中队指挥员任职文件复印件；

5.救护指战员登记表及资格证书复印件；

6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；

7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料；

8.救护队近3年工作业绩；

9.省级质量标准化等级批复文件；

10.原资质证书正、副本原件。

（三）资质晋级

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质晋级申请书

矿山救护队

主管机构

申办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局印制

单位名称

主要负责人

地址

邮政编码

电子信箱

联系电话

原资质等级

证书编号

申请资质等级

自查情况

项目

符合资质条件（级别）

（一）组织机构

（二）队伍素质

（三）救护装备

（四）基础设施

（五）综合管理

矿山救护队

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

主管部门

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救援

指挥机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救护队资质自查申报表

项目

资质条件

现实状况

负责人

备注

（一）

组织机构

（二）

队伍素质

（三）

救护装备

（四）

基础设施

（五）

综合管理

申请材料

清单

1.资质晋级申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.机构代码证（复印件）；

4.机构设置和中队及以上指挥员任职文件（复印件）；

5.救护指战员登记表及资格证书复印件；

6.救护队资产证明、主要装备清单、训练场地及设施情况；

7.救护指战员工伤保险和人身意外伤害保险证明材料；

8.救护队近2年工作业绩；

9.省级质量标准化等级批复文件；

10.原资质证书正、副本复印件。

（三）资质变更

申请编号：

受理编号：

申请时间：

受理时间：

矿山救护队资质变更申请书

矿山救护队

申办人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局印制

名称

负责人

地址

邮政编码

联系电话

值班电话

变更日期

年月日

变更事项

项目

变更前

变更后

主要负责人

救护队名称

地址

自查情况

项目

符合资质条件（级别）

（一）组织机构

（二）队伍素质

（三）救护装备

（四）基础设施

（五）综合管理

矿山救护队

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

主管部门

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救援

指挥机构

意见

主要负责人（签字）（单位盖章）

年月日

矿山救护队资质自查申报表

项目

资质条件

现实状况

负责人

备注

（一）

组织机构

（二）

队伍素质

（三）

救护装备

（四）

基础设施

（五）

综合管理

申请材料

清单

变更主要负责人

1.资质变更申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.变更后机构代码证（复印件）；

4.救护队现主要负责人任命文件（复印件）；

5.变更后主要负责人资格证书（复印件）；

6.原资质证书正、副本原件；

变更名称

1.资质变更申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.变更后机构代码证（复印件）；

4.原资质证书正、副本原件；

变更地址

1.资质变更申请书（一式三份）；

2.资质自查申报表；

3.变更后资产证明及基地设施情况；

4.原资质证书正、副本原件。

填写说明

1．申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

2．申请受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。

3．主管机构、矿山救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

4．资质认定申请单位，根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，填写认定申请书，上报相关材料申请认定。

5．资质延期申请单位，根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，填写延期申请书，上报相关材料申请延期。

6．资质晋级申请单位，根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，填写晋级申请书，上报相关材料申请晋级。

7．资质变更申请单位，根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，填写资质变更申请书，上报相关材料申请变更。