消毒供应中心常规制度.docx

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消毒供应中心常规制度

消毒供应中心常规制度目录

一、物资管理制度1

二、一次性使用无菌医疗用品管理制度2

三、值班制度3

四、沟通协调制度4

五、参观接待制度5

六、仪器保养维修制度6

七、监测制度7

八、物品找回制度8

九、缺陷管理制度9

十、查对制度10

十一、质量追溯制度11

一、物资管理制度

1，消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化、产出率最大化、设备利用最大化、耗损最小化原则。

2，可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。

3，各科根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内物，减少积压，避免额外耗损。

4，认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料，防止积压浪费。

5，一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购，消毒供应中心统一发放。

根据各类物品贮存要求，分类入库存放，不得混装。

6，加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量大小设立专（兼）职物资管理员，每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使用率等，加强材料、一次性医疗用品、清洗、包装、灭菌等费用的核算。

7，所有物资、库房应建立入库、出库登记记录。

每月大清点一次，核对账目，做到日清月结，使账账相符、账物相符。

8，不断优化操作流程，降低运行成本。

二、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1，一次性使用的医疗无菌用品必须有医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。

2，接收一次性使用的医疗无菌用品时，必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》等，进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3，接收一次性使用的医疗无菌物品时，认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品你的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后建账登记。

每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家公章。

4，要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面大于等于20cm、距墙5cm、离天花板50cm的货架上。

室内保持洁净、阴凉、干燥、通风。

每日空气消毒器消毒一次。

5，建立质量登记本。

使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号、汇报护士长和相关部门；及时封存取样送检吗，不得擅自处理。

三、值班制度

1，值班者按要求着装规范、整洁。

2，坚守工作岗位，认真履行岗位职责。

3，严格按规范处理各项操作流程。

4，遇到特殊情况及时处理和汇报。

5，严格交接班，认真填写交班记录。

6，做好安全管理和环境卫生。

四、沟通协调制度

1，加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。

2，满足各临床科室的供应物品数量、质量的要求，每月定时发放意见征求表，对提出的意见、建议及时讨论分析，制定改进措施并专人跟踪。

3，有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。

4，做好设备、器材的保养和维修记录。

随时与设备维修部门保持联系。

5，定期向上级管理部门汇报工作情况。

五、参观接待制度

1，任何来访同行均需在护理部或医院上级部门预案，并得到明确接待指示后方可接待。

2，对所有来访参观人员应登记其单位、姓名、职务和联络方式。

3，参观人员应由科室制定专人接待吗，科室人员不得私下接待任何来访人员。

4，所有参观人员均需遵守供应室的三区出入流程和防护标准。

5，接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度，不能准确回答的问题应及时向上级反馈。

6，参观过程中参观人员提出超越预定接待项目的应向上级请示后再做出决定。

7，对参观人员在参观过程中提出的建议、意见均应做出解释，并做好相关记录。

六、仪器保养维修制度

1，各位仪器应设专人操作和维护。

工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。

2，所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。

3，仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维护与保养。

发现异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。

4，每月管理小组与仪器操作负责人对各类机器进行自查一次。

5，对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、半自动及全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修科进行检修一次。

6，建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。

七、监测制度

1，认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。

2，负责灭菌器消毒灭菌效果监测。

每日对灭菌锅进行空锅B-D监测实验。

监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果。

每周进行生物监测一次以确定其无菌效果。

环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。

过氧化氢应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

植入物应每锅进行生物监测。

3，每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气监测。

4，对使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测，每天至少一次。

5，对一次性使用无菌空针、输液器、分装带等，每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理监测、热源监测及细菌监测报告。

6，对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。

7，对使用的各种洗涤用水每月应进行相应规定项目的监测，去离子水电导率每日监测。

8，各种监测结果，认真登记，妥善保管。

发现问题采取措施，立即改进，以保证质量。

八、物品找回制度

1，对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。

2，发出物品中一旦发现化学监测、生物监测不合格，必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品。

迅速查找原因，重新处理。

如已经使用应向相关上级部门汇报备案。

3，若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，查找原因，重新处理。

再次进行相应监测。

4，质量检测员随时收集内部、外部的质量意见、建议，及时改进，不断提高。

5，消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。

九、缺陷管理制度

1，消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程。

2，制定并落实各种缺陷防范预案；护士长、组长和质量检测员应严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作。

3，制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控，及时妥善处理。

4，出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。

5，定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价，明确责任，及时整改，促进质量持续改进。

十、查对制度

1,回收物品时，认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确无误并登记。

2，分类时应根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。

需分类物品应注意分批次计总数，分类后核对总数，按类别区分进机清洗或手洗。

按批次记录清洗信息。

3.1，配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。

3.2，进入清洗机时应注意查对清洗机压力、清洗程序等相关数据，核查清洗剂的使用量及更换时间。

4.1,在每天初次包装前查对包装材料的效期、质量等相关信息，确保包装材料符合GB/19633的要求，包装器皿符合WS310.2-2009规范要求。

4.2，包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和辅料的品名、规格、数量、性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等标记是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要求。

抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后方能封包。

5.1,消毒灭菌预案与质量检测员共同查对。

装锅前：

查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式。

装过后：

查压力，查温度、查时间、查浓度。

下锅时：

检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及检测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上双签名。

5.2，快速压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体低温灭菌、低温甲醛蒸汽灭菌五种灭菌方式应遵照厂家的使用说明或指导手册查对相关参数及数据。

6,物品进入无菌物品储存间时应查对物品效期，摆放位置、设置标识确认无误后登记签名。

7,发放消毒或灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。

确认无误后，方可发放并登记。

应遵循先入先出的基本原则（特殊情况除外）。

8,物资入库必须查对厂家批号、查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标识和日期。

十一、质量追溯制度

1，建立质量控制过程记录与追溯制度记录应易于识别和追溯。

灭菌质量记录保留期限应大于3年。

2，手术器械应以包为单位实行单位制追溯，清洗前后应记录清洗信息：

清洗日期、清洗器编号、批次号、清洗程序号、操作员签名或代号。

3，手术包装时在相应记录本上登记手术包名称、日期、操作员签名或代号。

4，手术包在检查包装及灭菌室应有该包内详细器具名称和数量的登记单。

在器械损坏或丢失时应及时补充并记录新器械更换的相应信息。

5，手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。

信息卡为两份，一份留存无菌物品存放间相应记录本中，一份贴于手术病人病历当中。

6，常用门诊碗、盘、盆等零散器械应按一次灭菌最大数量为单位，进行灭菌记录。

在其清洗过程中应化零为整装入清洗设备。

去污间操作人员应对物品清洗前记录清洗信息：

清洗日期、清洗编号、批次号、清洗程序号、操作员签名或代号。

7，门诊器械包包装时在相应的记录本上登记器械包名称、日期、操作员签名或代号。

8，门诊器械包在检查包装及灭菌室应有该包内详细器具名称和数量的登记单。

再器械损坏或丢失时应及时补充兵记录新器械更换的相应信息。

9，包完包统一批次装入灭菌器，在无菌物品存放间准备相应数量的信息卡一式两份，一份留存无菌物品存放间相应记录本中，一份存于临床相应科室护士长处留存记录。

10，WS310.2-2009所提其它五种灭菌方式，应以一次灭菌最大量为单位整合清洗包装整体批次做相应信息记录。

11，每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况、运行参数装载物品名称、数量。

12，每天记录灭菌的信息：

灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的物品、数量、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号。

13，记录灭菌质量检测结果，妥善存档。

14，临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）的记录，并妥善留存。