四川省水利工程质量监督规程核备核定使用表格A4格式.docx
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四川省水利工程质量监督规程核备核定使用表格A4格式
DB51/T2201—2016
《四川省水利工程质量监督规程》
（DB/T2201-2016）
备案、核备、核定用表
附录H水利工程质量核备与核定.........................2
附录I质量缺陷备案（样式）...........................3.4
1
DB51/T2201—2016
附录H水利工程质量核备与核定
（规范性附录）
H.1重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）
表H.1-1重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表
编号：
监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
工程类别□重要隐蔽单元工程□关键部位单元工程
监理单位
施工单位
联合签证日期
序号资料名称份数
1重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表H.1-2）_____份
2单元工程施工质量报验单_____份
3单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料_____份
4地质图件、地质编录、地基评价意见_____份
5测量成果，包括开挖剖面图等_____份
6检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）_____份
7影像资料_____份
8监理抽查资料_____份
9设计变更资料_____份
10质量缺陷备案表_____份
11其他___________________份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
技术负责人：
（签字）项目法人代表：
（签字）
项目法人：
（盖章）
年月日
2
DB51/T2201—2016
表H.1-2重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称单元工程量
分部工程名称施工单位
单元工程名称、部位自评日期年月日
1、自评意见：
2、自评质量等级：
施工单位
自评意见
终检人员（签名）
抽查意见：
监理单位
抽查意见
监理工程师（签名）
1、核定意见：
2、质量等级：
联合小组
核定意见年月日
保留意见（签名）
（1）地质编录□
（2）测量成果□
备查资料清单
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
单位名称职务、职称签名
项目法人
联
合
小
监理单位
组
成
设计单位
员
施工单位
运行管理
注：
1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项目应在
“□”内打“√，”如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
2、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录F。
3
DB51/T2201—2016
表H.1-3重要隐蔽单元工程质量核备意见表
编号：
监督注册号-重要隐蔽核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称单元工程编码
联合小组鉴证日期项目法人报送日期
序号工程质量核备内容验收质量结论质量监督机构核备结论
认定意见：
项目法人：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
日期：
年月日
项目
法人
意见
4
DB51/T2201—2016
质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站4、其它。
责任监督员意见
5、建议意见：
经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本
规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。
对于不予备案的，应修改补充完善后重
新报送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年月日
项目站
站长意见
签名：
年月日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。
3、本表共两页，双面打印。
5
DB51/T2201—2016
表H.1-4关键部位单元工程质量核备意见表
编号：
监督注册号-关键部位核备-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称单元工程编码
联合小组鉴证日期项目法人报送日期
序号工程质量核备内容验收质量结论质量监督机构核备结论
认定意见：
项目
法人
意见
项目法人：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
日期：
年月日
6
DB51/T2201—2016
质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站
责任监督员意见
4、其它。
5、建议意见：
经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本
规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。
对于不予备案的，应修改补充完善后重
新报送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年月日
项目站
站长意见
签名：
年月日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质
量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场
管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。
3、本表共两页，双面打印。
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H.2分部工程验收质量结论核备（定）（样式）
表H.2-1分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表
编号：
监督注册号-分部核备（定）-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
监理单位
施工单位
验收日期
序号资料名称份数
1分部工程验收鉴定书_____份
2分部工程质量评定表_____份
3分部工程质量检测资料_____份
4验收申请报告_____份
5单元工程质量评定汇总表（表H.2-2）_____份
6单元工程质量评定资料_____份
7原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料_____份
8金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料_____份
9监理抽查资料_____份
10设计变更资料_____份
11质量缺陷备案表_____份
12质量事故资料_____份
13单元工程划分结果_____份
14其他___________________份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
技术负责人：
（签字）
项目法人代表：
（签字）
项目法人：
（盖章）
年月日
8
DB51/T2201—2016
表H.2-2单元工程质量评定汇总表
工程名称：
项目法人全称：
单位工程名称：
施工单位全称：
分部工程名称：
监理单位全称：
序号单元工程名称
单元
工程编码
工程部位
完成
工程量
完成
时间
评定
时间
终检
人员
自评
结果
监理
工程师
复核
结果
监理单位审核：
施工单位填表：
填表日期：
年月日
9
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表H.2-3分部工程验收质量结论核备（定）意见表
编号：
监督注册号-分部核备（定）-序号
工程名称
单位工程名称
分部工程名称
所含单元工程个数
其中：
重要隐蔽（关键部
位）单元工程个数
验收日期项目法人报送日期
序号工程质量核备（定）内容验收质量结论质量监督机构核备（定）结论
认定意见：
项目
法人意见
项目法人：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
日期：
年月日
10
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质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站4、其它。
责任监督员意见
5、建议意见：
经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本
规范、不规范），建议（予以备案、不予备案）。
对于不予备案的，应修改补充完善后重
新报送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年月日
项目站
站长意见
签名：
年月日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、本表共两页，双面打印。
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表H.2-4分部工程施工质量评定表
单位工程名称施工单位
分部工程名称施工日期自年月日至年月日
分部工程量评定日期年月日
项次单元工程种类工程量
单元工程
个数
合格个数其中优良个数备注
1
2
3
4
5
6
合计
重要隐蔽单元工程、
关键部位单位工程
施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量全部合格。
优良率复核意见：
认定意见：
为%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程个，优良率为%。
原材料质量，中间产品质
量，金属结构及启闭机制造质量，机电产品分部工程质量等级：
分部工程质量等级：
质量。
质量事故及质量缺陷处理情况：
监理工程师：
现场代表：
年月日年月日
分部工程质量等级：
总监或副总监：
技术负责人：
评定人：
项目技术负责人：
（盖公章）（盖公章）（盖公章）
年月日年月日
年月日
核定（备）意见：
工程质量监督机构
核定等级：
核定（备）人：
（签名）负责人：
（签名）
年月日年月日
备注：
1、分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。
大型枢纽工程主要建筑物
的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。
2、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G。
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H.3单位工程验收质量结论核定（样式）
表H.3-1单位工程验收质量结论核定报送资料清单表
编号：
监督注册号-单位工程核定-序号
工程名称
单位工程名称
监理单位
施工单位
验收日期
序号资料目录份数
1单位工程验收鉴定书_____份
2单位工程施工质量评定表_____份
3单位工程施工质量检验与评定资料核查表（表H.3-3）_____份
4单位工程完工质量检测资料_____份
5单位工程外观质量评定表及相关核定资料（表H.3-4）_____份
6工程施工期及试运行期观测资料及分析结果_____份
7单位工程完工文件及相关图件_____份
8质量缺陷备案资料_____份
9质量事故处理情况资料_____份
10分部工程遗留问题已处理情况及验收情况_____份
11未完工程清单、未完工程的建设安排及完成时间_____份
12验收申请报告_____份
13工程建设管理工作报告_____份
14工程建设监理工作报告_____份
15工程设计工作报告_____份
16工程施工管理工作报告_____份
17其他_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
技术负责人：
（签字）
项目法人代表：
（签字）
项目法人：
（盖章）
年月日
13
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表H.3-2分部工程验收质量结论汇总表
__________工程分部工程验收质量结论汇总表
工程名称：
施工单位名称：
单位工程名称：
监理单位名称：
序号分部工程名称
总数
质量监督机构
单元工程数
核备（定）情况
完成验收
验收结论
时间时间
其中：
重要隐蔽
其中：
关键部
单元工程
核备（定）日期结论
位单元工程
备
注
监理单位审核：
施工单位填表：
填表日期年月日
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表H.3-3单位工程施工质量检验与评定资料核查表
施工单位单位工程名称
核查日期年月日
项次项目份数核查情况
1
水泥出厂合格证、厂家试验报告
2钢材出厂合格证、厂家试验报告
3外加剂出厂合格证及有关技术性能指标
4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标
5防水材料出厂合格证、厂家试验报告
6原材料止水带出厂合格证及技术性能试验报告
7土工布出厂合格证及技术性能试验报告
8装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告
9水泥复验报告及统计资料
10钢材复验报告及统计资料
11其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告
12
砂、石骨料试验资料
13石料试验资料
14混凝土拌和物检查资料
中间
产品
15混凝土试件统计资料
16砂浆拌和物及试件统计资料
17混凝土预制件（块）检验资料
18
拦污栅出厂合格证及有关技术文件
19闸门出厂合格证及有关技术文件
20启闭机出厂合格证及有关技术文件
21压力钢管生产许可证及有关技术文件
22闸门、拦污栅安装测量记录
金属结构
及启闭机
23压力钢管安装测量记录
24启闭机安装测量记录
25焊接记录及探伤报告
26焊工资质证明材料（复印件）
27运行试验记录
28
产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关
资料
29重大设备质量缺陷处理资料
30电气设备安装测试记录
机电
31焊缝探伤报告及焊工资质证明
设备
32机组调试及试验记录
3372小时试运行记录
34其他
35实体
主要建筑物实体质量检测报告质量
36外观质量检测报告
15
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施工单位单位工程名称
核查日期年月日
项次项目份数核查情况
37
灌浆记录、图表
38造孔灌浆桩施工记录、图表
39振冲桩振冲记录
重要隐蔽
40工程施工基础排水工程施工记录
记录
41地下防渗墙施工记录
42主要建筑物地基开挖处理记录
43其他重要施工记录
44
质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记
录
45工程施工期及试运行期观测资料
46工序、单元工程质量评定表及备查资料
综合
47重要隐蔽（关键部位）单元工程资料
资料
48分部工程、单位工程质量评定表及备查资料
49设计变更资料
50其他资料
施工单位自查意见监理单位复查意见
自查：
复查：
填表人：
监理工程师：
质检部门负责人：
（盖公章）监理单位：
（盖公章）
年月日年月日
监督抽查意见
抽查：
项目站监督检查人员：
（单位盖章）
年月日
备注：
1、本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G表G-3，表内内容结合水利工程特点进行了
局部调整。
2、本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用；
3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。
施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分
包施工单位与总包单位共同完成，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检验资料，并在填表人栏签字，
由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。
再交该单位工程监理工程师复查，填写复查意见、签字，加盖监理单位公
章。
4、核查情况栏内，主要应记录核查中发现的问题，并对资料齐备情况进行描述。
5、核查应按照水利水电行业施工规范、评定标准和评定规程要求逐项进行。
6、核查意见填写尺度：
齐全：
指单位工程能按第4点所述要求，具有数量和内容完整的技术资料。
基本齐全：
指单位
工程的质量检验资料的类别或数量不够完善，但已有资料仍能反映其结构安全和使用功能符合设计要求者。
对达不到“基本
齐全”要求的单位工程，尚不具备评定单位工程质量等级的条件。
16
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表H.3-4单位工程外观质量评定结论核定意见表
编号：
监督注册号-单位工程外观核定-序号
工程名称
单位工程名称
评定组人数
单位单位名称专业职称
项目法人
施工单位单位工程外
观质量评定
组
监理单位
设计单位
运行管理单位
评定日期项目法人报送日期
序号核定内容得分率质量监督机构核定意见
认定意见：
项目
法人意见
项目法人：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
日期：
年月日
17
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质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站
责任监督员
意见
4、其它。
5、建议意见：
经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基本规范、不规范），建议（予以核定、不予核定）。
对于不予核定的，应修改补充完善后重新报
送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年月日
项目站
站长意见
签名：
年月日
质量监督机
构负责人意
见
签名：
年月日
注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、本表共两页，双面打印。
18
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表H.3-5单位工程验收质量结论核定意见表
编号：
监督注册号-单位工程核定-序号
工程名称
单位工程名称
所含分部工程个数
其中：
主要分部工程
个数
项目法人
施工单位
监理单位
验收日期项目法人报送日期
序号工程质量核定内容验收质量结论质量监督机构核定结论
认定意见：
项目
法人意见
项目法人：
（盖章）
技术负责人：
（签名）
日期：
年月日
19
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质量监督机构意见
核查意见：
1、资料接收时间。
2、资料规范性评价及存在的主要问题。
3、资料完整性评价及存在的主要问题。
项目站
责任监督员意
见
4、其它。
5、建议意见：
经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全），填制规范（基
本规范、不规范），建议（予以核定、不予核定）。
对于不予核定的，应修改补充完善
后重新报送。
签名：
年月日
项目站
副站长意见
签名：
年月日
项目站
站长意见
签名：
年月日
质量监督机构
负责人意见
签名：
年月日注：
1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。
2、本表共两页，双面打印。
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表H.3-6单位工程施工质量评定表
工程项目名称施工单位
单位工程名称施工日期自年月日至年月日
单位工程量评定日期年月日
质量等级质量等级
序号分部工程名称序号分部工程名称
合格优良合格优良
18
29
310
411
512
613
714
分部工程共个，全部合格，其中优良个，优良率%，主要分部工程优良率%。
外观质量应得分，实得分，得分率%。
施工质量检验资料
质量事故处理情况
观测资料分析结论
施工单位自评等级：
监理单位复核等级：
项目法人认定等级：
工程质量监督机构核定
等级：
评定人：
复核人：
认定人：
核定人：
项目经理：
总监或副总监：
单位负责人：
机构负责人：
（盖公章）（盖公章）（盖公章）（盖公章）
年月日年月日年月日年月日
注：
本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-2007附录G。
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H.4工程项目质量等级核定（样式）
表H.4-1单位工程验收质量结论核定（样式）
__________________工程
质量核定申报书
、
工程建设项目法人名称（全称）
____年____月____日
22
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__________________工程
质量核定申报书
批准：
审定：
审核：
编写：
工程建设项目法人名称（盖公章）
____年____月____日
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一、工程概况
（工程批复过程、批复文号、概算投资、批准的主要工程内容、验收范围及
其完成情况）
二、主要设计变更
（主要设计变更及履行手续情况）
三、质量管理工作
（项目法人、监理单位、施工单位质量体系建立和落实情况）
四、质量检测情况
（施工单位自检、监理单位见证取样送检、平行检测与跟踪检测、项目法
人委托检测情况）
五、存在问题及处理情况
（质量缺陷备案和质量事故处理情况）
六、遗留问题和尾工处理
七、工程质量的自评、复核、认定结果
八、附件
1、项目法人委托检测报告
2、工程项目施工质量评定表（竣工验收阶段提供）
3、其它
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表H.4-2工程项目质量等级核定报送资料清单表
编号：
监督注册号-工程项目质量等级核定-序号
工程名称
项目法人
监理单位
施工单位
验收日期
序号资料目录份数
1工程项目施工质量评定表_____份
2单位工程质量验收结论核定结果_____份
3项目划分确认文件_____份
4历次验收及相关鉴定提出的主要问题的处理情况_____份
5竣工验收检测报告_____份
6竣工验收鉴定书_____份
7工程建设管理工作报告_____份
8工程建设监理工作报告_____份
9工程勘测、设计工作报告_____份
10工程施工管理工作报告_____份
11其他____
升级会员 