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消融治疗不适用于相对非频发的无症状性室性早搏。
(证据级别:
C)
五、对特定心律失常的急性处理
(一)心脏骤停的处理
I类
1.在确认为肯定、可疑或者先兆的心跳骤停后,首先应激活能够鉴别心跳骤停的确切机制并快速展开紧急介入的反应小组。
(证据级别:
B)
2.通知反应小组后应立即进行心肺复苏(CPR)。
(证据级别:
A)
3.如发生在院外,如有条件应立即应用自动体外除颤器(AED),电击治疗应参照AHA联合国际心肺复苏联络委员会(ILCOR)和/或欧洲心肺复苏协会(ERC)制定的CPR声明中的方案。
(证据级别:
C)
4.对于室性快速心律失常弓I起的心脏骤停患者,如给予最大能量电击除颤(通常在单相除颤器为360J)后复发,静脉可达龙应做为再次除颤后的首选抗心律失常药物以稳定心律。
(证据级别:
B)
5.对复发的室性快速心律失常或^快速心律失常原因的心脏骤停,推荐遵循AHA联合ILCOR和/或ERC制定的CPR声明中的方案。
(证据级
别:
C)
6.在进行高级生命支持时,应同时处理导致心脏骤停的可逆性原因及因素,包括处理缺氧、电解质紊乱、机械因素和容量损耗。
(证据级别:
C)
Ila类
当反应时间长于或等于5分钟时在进行电击除颤前先进行简短的CPR(短于90到180秒)是合理的。
(证据级别:
B)
lib类
当卫生专业人员已到达心脏骤停现场时,可考虑由专业人员进行单次心前区捶击。
(证据级别:
C)
(二)伴轻度肌钙蛋白升高的心肌梗死的室性心动过速
I类
持续性室性心动过速伴心肌细胞损伤/坏死性心肌标志物轻度升高的患者,处理应与无标志物升高的持续性室性心动过速患者相同。
(证据级别:
C)
(三)持续性单形性室性心动过速
I类
1•当宽QRS波心动过速诊断不清时应假定为VT。
(证据级别:
C)
2.当怀疑为持续性单形性VT并伴血流动力学异常时,无论处于抢救治疗的任何坏节,都推荐在适当镇静后给予直流电击复律。
(证据级别:
C)
Ila类
1.对血流动力学稳定的持续性单形性VT,静脉应用普鲁卡因胺(或
在有些欧洲国家应用ajamline)做为初始治疗是合理的。
(证据级别:
B)
2.血流动力学不稳定的持续性单形性VT,如电击复律失败,或复律后尽管应用了普鲁卡因胺或其它药物后仍复发,静脉应用可达龙是合理的。
(证据级别:
C)
3.对于电击复律失败或尽管应用抗心律失常药物后仍频繁复发的持续性单形性VT,经静脉电极超速起搏抑制可能会有帮助。
(证据级别:
C)Ub类
对于血流动力学稳定的持续性单形性VTz尤其是伴急性心肌缺血或心肌梗死者,静脉利多卡因做为初始治疗可能是合理的。
(证据级别:
C)III类
对起源点不明的宽QRS波形心动过速,尤其是伴有心功能不全者,不应使用维拉帕米或地尔硫卓类钙通道拮抗剂来终止心动过速。
(证据级别:
C)
Ila类
静脉可达龙、P受体阻断剂、静脉晋鲁卡因胺(或索他洛尔,或在欧洲应用ajmaline)可被用来治疗伴有冠心病的或特发性的反复发作的单形性VTO(证据级别:
C)
(五)多形性室性心动过速
1.直流电击复律,必要时联合适当的镇静,被推荐用于血流动力学不稳定的持续性多形性VT患者,并且不管在任何处理环节上应用都是合理的。
(证据级别:
B)
2.对于反复发作的多形性VT,尤其是在怀疑或不除外心肌缺血的情况下,静脉P受体阻断剂有效。
(证据级别:
B)
3.对于不伴先天性或获得性LQTS相关的复极异常的反复发作多形性VT的患者,静脉给予负荷量可达龙有效。
(证据级别:
C)
4.当多形性VT不除外并存心肌缺血时,应该考虑行急诊冠状动脉造影,并根据情况行再血管化治疗。
(证据级别:
C)
lib类
静脉利多卡因应用于多形性VT,尤其是当伴发心肌缺血或心肌梗死时,可能是合理的。
(证据级别:
C)
(六)尖端扭转型室性心动过速
I类
1.在尖端扭转型室速患者,推荐停用所有可能加重的药物并纠正电解质异常。
(证据级别:
A)
2.急性和长期起搏治疗被推荐用于由传导阻滞及症状性心动过缓诱发的尖端扭转型室速患者。
(证据级别:
A)
心类
1.静脉硫酸镁应用于偶有尖端扭转型室速短阵发作的LQTS患者是合理的。
镁剂对正常QT间期的患者可能无效。
(证据级别:
B)
2.急性和长期起搏治疗用于反复发作的长间歇依赖性的尖端扭转型室速患者是合理的。
(证据级别:
B)
3.对伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速患者,卩受体阻断剂联合起搏
治疗做为急性处理是合理的。
(证据级别:
C)
4.对于反复发作的长间歇依赖性尖端扭转型室速,且非先天性LQTS者,异丙肾上腺素做为急性临时处理是合理的。
(证据级别:
B)
lib类
1.尖端扭转型室速患者应考虑将钾离子补充至4.5到5mmol/L0(证据级别:
B)
2.对于LQTS的尖端扭转型室速患者,可考虑静脉利多卡因或口服美西律。
(证据级别:
C)
(七)无休止性室性心动过速
I类
对于急性心肌缺血引起的反复发作的或无休止的多形性VT,推荐给予再血管化治疗和P受体阻断剂,并随后静脉应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或可达龙。
(证据级别:
C)
Ila类
对于频繁复发的或无休止的单形性VT,静脉应用可达龙,然后给予VT消
融可能是有效的。
(证据级别:
B)
lib类
1.对VT风暴患者单独或联合应用静脉可达龙和静脉卩受体阻断剂可能是合理的。
(证据级别:
C)
2.对频繁复发或无休止的VT患者,可以考虑行超速起搏或全身麻醉。
(证据级别:
C)
3.对有些频繁发作或无休止的VT患者,可以考虑行脊髓调整术。
(证
据级别:
C)
六、与特殊病理情况有关的室性心律失常和心源性猝死
(一)既往心肌梗死导致的左心室功能不全
I类
1.对于同时伴有既往心肌梗死引起的左心室功能不全和室性快速心律失常的患者,应积极处理可能出现的心力衰竭。
(证据级别:
C)
2.应积极处理有些室性快速心律失常患者可能会出现的心肌缺血。
(证据级别:
C)
3.在有直接和明确证据证明VF发作前即刻先有心肌缺血发作的VF患者,冠状动脉再血管化治疗可减少SCD的风险。
(证据级别:
B)
4.对复苏成功的VF患者,如既往有心肌梗死病史并有明显的左心室功能不全的证据,并且冠状动脉再血管化治疗无法实施,而其已经接受了最佳长期药物治疗并且预计其在良好功能状态下存活期超过1年,应首选植入植入式心脏复律除颤器(ICD)。
(证据级别:
A)
5.对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者,如LVEF少于或等于30%到40%,NYHA心功能分级为II或III级,并且正在接受最佳长期药物治疗,合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,推荐植入ICD进行一级预防,以通过减少SCD来降低总死亡率。
(证据级别:
A)(见指南全文的1.2部分)
6.对由既往心肌梗死弓I起的左心室功能不全患者,如其正在接受最佳长期药物治疗,但仍发作血流动力学不稳定的持续性VT,并合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,ICD植入可做为一种有效的手段通过减少SCD来减少死亡率。
(证据级别:
A)
心类
1.对心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者,如LVEF少于或等于30%到35%,NYHA心功能为I级,并且正在接受最佳长期药物治疗,合理预计其在良好的功能状态下存活期超过1年,植入ICD是合理的。
(证据级别:
B)(见指南全文的1.2部分)
2.对于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如VT的症状通过阻断P交感兴奋的药物无缓解,可达龙,通常联合应用卩受体阻断剂,可能有效。
(证据级别:
B)
3.对于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如果VT的症状通过应用P受体阻断剂无缓解,应用索他洛尔是一种合理选择。
(证据级别:
C)
4.做为ICD植入的辅助治疗,包括导管消融,外科切断术以及应用可达龙、索他洛尔等药物治疗,对改善由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者反复发作持续性VT或VF的临床症状是合理的。
(证据级别:
C)
5.对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如果患者不能或拒绝植入ICD,应用可达龙缓解由反复发作的血流动力学稳定的VT引起的临床症状是合理的。
(证据级别:
C)
6.在心肌梗死后心功能正常或接近正常的患者,如果患者正在接受最佳长期药物治疗仍反复发作VT,且合理预计其可在良好的功能状态下生存期超过1年,植入ICD治疗是合理的。
(证据级别:
C)
lib类
1.对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如反复发作血流动力学稳定的VT,且LVEF高于40%,在已经植入ICD的情况下,行导管消融或给予可达龙来改善症状是可行的。
(证据级别:
B)
2.对由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者,如患者具备上述ICD植入指征,但患者不能或拒绝植入,应用可达龙治疗可能是合理的。
(证据级别:
C)
III类
1.对无症状的非持续性室性心律失常患者,不建议预防性应用抗心律失常药物来降低死亡率。
(证据级别:
B)
2.IC类抗心律失常药物不应该用于有心肌梗死病史患者。
(证据级别:
A)
(二)心脏瓣膜病
I类
心脏瓣膜病合并室性心律失常的患者的评价和处理应参照各自的现有指
南建议。
(证据级别:
C)
lib类
对二尖瓣脱垂、重度二尖瓣返流伴严重室性心律失常的患者进行二尖瓣修复和置换以降低SCD风险的有效性仍不明确。
(证据级别:
C)
(三)先天性心脏病
I类
1.对先天性心脏病发生心跳骤停的幸存者,如已明确心跳骤停的原因并除外可逆原因,建议植入ICD。
对正在接受最佳长期药物治疗的患者并且合理预计其可在良好的功能状态下存活期超过1年,建议植入ICD。
(证据级别:
B)
2.先天性心脏病伴自发性持续性VT患者应行有创血流动力学和电生理检查。
推荐治疗包括导管消融和外科切除来消除VT,如不能成功,推荐植入ICD。
(证据级别:
C)
Ila类
有创性血流动力学和电生理检查对先天性心脏病伴不明原因晕厥和心室功能受损的患者是合理的。
当未发现明确的可逆性原因时,ICD植入对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年的患者是合理的。
(证据级别:
B)
lib类
对先天性心脏病伴成对室性早搏或非持续性室性心动过速患者可考虑行电生理检查以评估发生持续性室性心律失常的风险。
(证据级别:
C)
III类
对先天性心脏病伴无症状的单个室性早搏患者,不建议预防性应用抗心律失常治疗。
(证据级别:
C)
心肌炎,风湿性疾病以及心内膜炎
I类
1.对心肌炎急性期内出现有症状性心动过缓或传导阻滞的患者,建议给予临时起搏。
(证据级别:
C)
2.急性主动脉瓣返流伴VT如无禁忌症应给予外科治疗。
(证据级别:
C)
3.急性心内膜炎伴发主动脉或瓣环脓肿并出现房室传导阻滞的患者如无禁忌症应给予外科治疗。
(证据级别:
C)心类
1.如ACC/AHA/NASPE2002年心脏起搏器与抗心律失常装置的指南更新的NGC摘要所建议,在心肌炎非急性期出现致命性室性心律失常的患者,如其正在接受最佳长期药物治疗,并合理预计其在良好的功能状态下生存期超过1年,植入ICD是有益的。
(证据级别:
C)
2.在心肌炎急性期抗心律失常治疗对有症状性非持续性或持续性VT都是有效的。
(证据级别:
C)
III类
心肌炎急性期不建议植入ICD。
(证据级别:
C)
渗透性心肌病
I类
除针对渗透性心肌病原发病因外,对致命性心律失常的治疗应与其它类型心肌病者相同,包括对正在接受最佳长期,药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入。
(证据级别:
C)
内分泌紊乱和糖尿病
I类
1.继发于内分泌紊乱的室性心律失常的处理应着重于电解质(钾、镁
和钙离子)失衡情况和原发内分泌病因的治疗。
(证据级别:
C)
2.对于继发于内分泌紊乱的持续不可逆性的致命性室性心律失常,治疗应与继发于其它疾病者相同,包括对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入。
(证据级别:
C)
3.室性心律失常伴糖尿病的患者处理方式应与不伴糖尿病者相同。
(证据级别:
C)
终末期肾功能衰竭
I类
1.终末期肾功能衰竭患者发生室性心律失常的急性处理应舂重于血流动力学状态和电解质(钾、镁和钙离子)失衡情况。
(证据级别:
C)
2.对于致命性室性心律失常,尤其是当患者在等待肾移植时,处理与常规情况相同,包括必要时对正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年的患者给予起搏器和ICD植入。
(证据级别:
C)
肥胖,节食和厌食
I类
对于肥胖、厌食或处于节食状态下的患者的致命性室性心律失常,治疗方式应与继发于其它疾病者相同,包括必要时植入起搏器或ICD。
植入ICD的患者应该正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年。
(证据级别:
C)
心类
对肥胖患者有计划的减肥及对厌食患者有所控制地再进食可有效降低室
性心律失常和SCD的风险。
(证据级别:
C)
III类
不建议保持长期、不均衡、非常低热量的半饥饿的饮食方式,因其有害并可诱发致命性室性心律失常。
(证据级别:
C)
(五)心包疾病
I类
对于伴心包疾病的致命性室性心律失常患者,治疗方式应与继发于其它疾病者相同,包括必要时植入起搏器或ICD。
植入ICD的患者应该正在接受最佳长期药物治疗并合理预计其在良好功能状态下生存期超过1年。
(证据级别:
C)
(六)肺动脉高压
III类
对肺动脉高压或其它肺部疾病患者,通常不建议预防性应用抗心律失常治疗来做为SCD的一级预防。
(证据级别:
C