口腔执业医师资格考试辅导《口腔组织病理学》第二单元口腔黏膜病.docx

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口腔执业医师资格考试辅导《口腔组织病理学》第二单元口腔黏膜病

第二单元　口腔黏膜病

　　第一节　基本病理变化

　　第二节　常见口腔黏膜病病理

　　第三节　艾滋病的口腔表现　

　　大纲要求：

　　1.基本病理变化

　　1）过度角化和角化不良

　　2）上皮异常增生

　　3）棘层松解

　　4）疱

　　5）基底细胞空泡性变及液化

　　6）糜烂和溃疡

　　2.常见口腔黏膜病病理

（1）口腔白斑

（2）红斑

　　（3）口腔扁平苔藓

　　（4）慢性盘状红斑狼疮

　　（5）口腔黏膜下纤维化

　　（6）天疱疮

　　（7）良性黏膜类天疱疮

　　（8）念珠菌病

　　（9）肉芽肿性唇炎

　　3.艾滋病的口腔表现

（1）口腔毛状白斑的病理变化

（2）其他表现

第一节　基本病理变化

　　一、过度角化和角化不良

　　二、上皮异常增生

　　三、棘层松解

　　四、疱

　　五、基底细胞空泡性变及液化

　　六、糜烂和溃疡

　　一、过度角化和角化不良

（一）过度角化：

也称角化亢进，指黏膜或皮肤的角化层过度增厚。

在口腔黏膜，指正常情况下有角化的区域角化层增厚或正常时无角化的区域出现角化。

分为两种：

　　1.过度正角化：

细胞界限不清，细胞核消失，形成角化物，伴有粒层增厚且透明角质颗粒异常明显；

　　2.过度不全角化：

增厚的角化层中尚见残留的细胞核，粒层不明显。

（二）角化不良：

也称错角化，是指在上皮的棘层或基底层出现个别或成群的细胞角化。

有两种情况：

　　1.良性角化不良：

多在高度增生的上皮钉突中出现，细胞分化好；

　　2.恶性角化不良：

有时可见细胞核，细胞形态有异型性，见于重度异常增生、原位癌及鳞状细胞癌。

　　二、上皮异常增生

　　非典型性：

与癌前病变有关的个别细胞改变

　　上皮异常增生：

上皮总的紊乱

　　上皮异常增生可发生以下变化（了解）：

　　①上皮基底细胞极性消失；②出现一层以上基底样细胞；③核浆比例增加；④上皮钉突呈滴状；⑤上皮层次紊乱；⑥有丝分裂相增加，可见少数异常有丝分裂；⑦上皮浅表1／2出现有丝分裂；⑧细胞多形性；⑨细胞核浓染；⑩核仁增大；⑾细胞粘着力下降；⑿在棘细胞层中单个或成团细胞角化。

　　并不是以上12项均出现才诊断为上皮异常增生，根据以上项目出现的数目，而分为轻、中、重度上皮异常增生。

　　三、棘层松解

　　是由于上皮棘层细胞间张力原纤维及粘合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解，而使棘细胞间联系力松弛、断裂。

　　严重时失去联系，解离，则在棘层形成裂隙或疱。

　　此种病变见于天疱疮等。

　　四、疱

　　黏膜或皮肤内贮存液体而成疱。

　　疱的内容物有浆液（水疱）、血液（血泡）及脓液（脓疱）。

　　直径超过5mm者称大疱。

小的水疱直径在1～3mm左右

　　若聚集成簇，称为疱疹。

　　口腔黏膜的疱由于经常接受机械刺激，所以疱形成后很快就破裂，且不结痂皮，这是由于口腔内经常有唾液湿润的缘故。

　　组织学上，根据疱形成的部位可分为：

（一）棘层内疱

　　疱在上皮的棘层内或在基底层之上，有棘层松解，上皮细胞失去粘附力而彼此分离。

见于天疱疮，也见于病毒性水疱。

（二）基层下疱

　　疱在基底层之下，基底细胞变性，使上皮全层与固有层分离。

　　见于黏膜良性类天疱疮、多形渗出性红斑。

　　五、基底细胞空泡性变及液化

　　基底细胞内水肿较轻时，细胞稍增大，胞浆呈空泡状，称空泡性变；

　　水肿严重时，基底细胞即发生液化溶解破碎，基底细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。

　　此种病变常见于扁平苔藓和红斑狼疮。

　　六、糜烂和溃疡

　　糜烂的定义：

上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层。

　　可由机械刺激或药物烧伤而引起，也可继发于水疱破溃后，如疱疹。

　　糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，可有疼痛。

由上皮细胞增生而痊愈，并不遗留瘢痕。

　　溃疡的定义：

黏膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷。

　　按其破坏的程度，可分为浅层溃疡和深层溃疡。

　　1.浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后不留瘢痕，如复发性阿弗他溃疡。

　　2.深层溃疡则病变波及黏膜下层，痊愈后遗留瘢痕，如复发性坏死性黏膜腺周围炎。

　　检查溃疡时要注意边缘是否整齐，有无倒凹；溃疡面有无假膜形成；底部是平坦，还是有颗粒结节；基底部有无硬结；是否向内周浸润。

这些现象对于确定诊断及分析黏膜病特别是早期发现恶性病变都很重要。

第二节　常见口腔黏膜病病理

（1）口腔白斑

（2）红斑

　　（3）口腔扁平苔藓

　　（4）慢性盘状红斑狼疮

　　（5）口腔黏膜下纤维化

　　（6）天疱疮

　　（7）良性黏膜类天疱疮

　　（8）念珠菌病

　　（9）肉芽肿性唇炎

　　一、口腔白斑

　　白斑（leukoplakia）是指在黏膜表面发生的显著的白色斑块，不能擦掉，在临床和病理上都不能诊断为其他疾病者。

　　病理变化：

主要表现为上皮增生，有过度正角化或过度不全角化，或两者同时出现为混合角化。

　　当白斑癌变时，表面出现过度不全角化层。

　　上皮单纯性增生是良性病变，除上皮过度角化外还有粒层明显和棘层增生，没有非典型细胞。

上皮钉突虽伸长且变粗，但仍整齐，基底膜清晰。

固有层和黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞浸润。

　　上皮疣状增生见于疣状白斑，上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生，棘层增生，表层有过度角化，粒层明显。

　　上皮异常增生是指一片上皮组织发生紊乱，如上皮钉突呈滴状或藕节状，核分裂相增加，基底细胞极性改变，细胞异型性及错角化等。

　　在电镜下看到上皮异常增生的白斑有基底膜断裂、移位或形成复层；

　　上皮异常增生是白斑和癌之间的过渡阶段。

分为轻、中、重三级，而重度上皮异常增生实际上就是原位癌。

原位癌是指上皮层内细胞恶变，而基底膜尚完整，未侵犯结缔组织。

　　二、红斑

　　红斑（erythroplakia）是指口腔黏膜上出现的鲜红色，天鹅绒样斑块，在临床上和病理上不能诊断为其他疾病者。

　　病理变化：

　　口腔红斑在组织学上恶性者所占的比例比白斑高。

　　1.均质型红斑在镜下有的表现为上皮萎缩，有的为上皮异常增生或原位癌。

　　2.颗粒型红斑大多为原位癌或已经突破基底膜的早期浸润癌。

　　3.只有少数为上皮异常增生，这种类型的癌可以面积较大，也有的表现为多中心性生长。

　　颗粒型形成的机理：

上皮钉突增大处的表面形成凹陷，而高突的结缔组织乳头形成红色颗粒。

　　红斑形成的机理：

表面上皮由不全角化层覆盖，钉突之间的上皮萎缩变薄，结缔组织中血管增生且扩张充血。

　　三、口腔扁平苔藓

　　是一种皮肤黏膜病，大约有44%的扁平苔藓患者伴有口腔黏膜病变

　　口腔扁平苔藓临床上主要表现为黏膜的白色或灰白色网状或线状条纹；舌黏膜主要表现为浅白色斑块。

　　镜下所见：

　　在黏膜的白色条纹处，上皮有不全角化层；在黏膜发红区则无上皮角化。

棘层增生者较多，也可见棘层萎缩。

　　上皮钉突不规则延长，少数钉突尖端变成锯齿状。

　　基底细胞层液化变性，因此基底细胞排列紊乱，基底膜界限不清，液化明显者可出现上皮下疱。

　　固有层见淋巴细胞浸润带，浸润范围一般不达到黏膜下层。

　　在上皮的棘层、基底层或固有层可见胶样小体（colloidbody）或称Civatte小体，呈圆形或卵圆形，平均直径为10μm，为均质嗜酸性，PAS染色阳性。

其来源可能是变性的上皮细胞。

　　四、慢性盘状红斑狼疮

　　红斑狼疮为结缔组织病的一种，分为慢性盘状型、急性系统型和亚急性型。

　　慢性盘状红斑狼疮皮肤和口腔黏膜病变为主

　　临床表现为皮肤在红斑的基础上覆盖白色鳞屑，当揭去鳞屑时，可见扩大的毛孔，在鳞屑的内膜有棘刺状的角质栓；

　　口腔黏膜则为红斑、糜烂、出血，在唇红部可出血结痂，陈旧性病变有萎缩、角化并出现放射性条纹。

　　镜下所见：

　　上皮表面有过度角化，多为过度正角化。

粒层明显，角化层可有剥脱，有时可见角质栓塞；

　　棘层萎缩变薄；

　　有时可见上皮钉突增生、伸长；

　　基底细胞发生液化变性，上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱，基底膜不清晰；

　　上皮下结缔组织内有淋巴细胞浸润，毛细血管扩张，管壁不整，血管内可见玻璃样血栓，血管周围有PAS阳性类纤维蛋白沉积，管周有淋巴细胞浸润；胶原纤维发生类纤维蛋白变性，纤维水肿、断裂；基底膜可增厚。

上述病理变化不一定同时存在，但有诊断意义。

　　口腔病变组织的上皮基底膜区域有免疫球蛋白、补体沉积，形成一条翠绿色的荧光带，称为狼疮带，其出现具有重要意义。

　　五、口腔黏膜下纤维化

　　为癌前状态。

　　病因不明，可能与食辣椒，嚼槟榔等刺激有关。

　　临床上早期出现疱、溃疡；后期黏膜变白、硬，触诊有黏膜下纤维条索。

可出现张口受限。

　　病理变化：

　　主要变化为结缔组织发生纤维变性。

　　分为四个阶段：

　　①最早期：

固有层出现胶原纤维水肿，血管扩张充血，中性粒细胞浸润；

　　②早期：

紧接上皮下出现胶原纤维玻璃样变带，其下方胶原纤维水肿，淋巴细胞浸润；

　　③中期：

固有层胶原纤维中度玻璃样变，水肿轻微，淋巴细胞、浆细胞浸润；

　　④晚期：

胶原纤维全部玻璃样变，血管狭窄或闭塞。

上皮萎缩，钉突变短或消失。

有时上皮增生，钉突肥大并可出现异常增生。

　　六、天疱疮

　　一种少见而严重的疱性、自身免疫性疾病

　　在疾病过程中约有90%的患者累及口腔黏膜。

发生于口腔黏膜者主要为寻常性天疱疮。

　　病理变化：

　　天疱疮的病理特征为棘层松解和上皮内疱形成。

　　细胞间桥消失，使棘层细胞松解，彼此分离，在上皮内形成裂隙或出现大疱，其部位常在棘层内或棘层和基底层之间。

　　如疱顶破裂脱落，往往在疱底可见不规则结缔组织乳头，表面覆盖一层基底细胞，呈绒毛状。

　　疱液内可见松解脱落的上皮细胞，单个或成团，称天疱疮细胞（Tzanckcell）。

这些细胞水肿、变性呈圆形，胞核圆形，大而肿胀，染色质多，胞核周围有窄的晕。

　　将大疱剪去疱顶，刮疱底组织进行涂片，用姬姆萨或苏木素伊红染色，可观察到天疱疮细胞。

　　采用荧光抗体法进行直接免疫荧光染色，可见病变部位及邻近上皮的棘层细胞周围有免疫球蛋白如IgG或IgA阳性染色，呈鱼网状。

涂片染色也有相同结果。

　　七、良性黏膜类天疱疮

　　良性黏膜类天疱疮为疱性疾病，由于水疱发生于上皮下方，组织愈合后形成瘢痕，因而又称瘢痕性良性类天疱疮。

　　病理变化：

　　为基底层下疱，基底细胞变性，上皮全层剥脱，结缔组织表面平滑，胶原纤维水肿，其中有大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸粒细胞浸润。

　　晚期黏膜固有层纤维组织增生亦较多见。

　　与寻常性天疱疮区别：

上皮剥脱后结缔组织表面无残留的基底细胞层，上皮内无棘层松解。

　　直接免疫荧光检测，可见病变组织及其邻近的黏膜上皮区有免疫球蛋白及补体沉积，主要见于IgG、IgA、IgM和C3，与基底膜区的半桥粒相结合，可观察到翠绿色的荧光带沿基底膜区伸展。

　　患者血清中存在自身循环抗体，主要为抗基底膜抗体，其滴度一般与疾病的活动情况相关，且抗体的滴度较寻常性天疱疮为低。

　　补充：

天疱疮和类天疱疮的鉴别（重要！

）

水疱的位置

疱底

抗体结合部位

天疱疮

上皮内（棘层内或棘层和基底层之间）

绒毛状（基底细胞覆盖）

棘层细胞周围

类天疱疮

上皮下（基底层下方）

瘢痕（无基底细胞覆盖）

沿基底膜区伸展

　　八、念珠菌病

　　念珠菌病（candidiasis）由白色念珠菌感染所致。

　　婴、幼儿营养不良，全身重度消耗性疾病（如糖尿病、血液病、肿瘤等），或长期大量使用广谱抗生素、皮髓激素、免疫抑制剂等，皆可诱发念珠菌感染。

　　病理变化：

　　黏膜病变一般为亚急性或慢性炎症。

　　上皮表层水肿，角化层内有中性粒细胞浸润，常形成微小脓肿。

　　棘层增生，上皮钉突呈圆形，基底膜部分被炎症破坏。

　　在角化层或上皮的外1/3处可见菌丝，菌丝与上皮表面多呈垂直型或呈一定角度，HE染色不甚清晰，PAS染色为强阳性。

　　结缔组织中有充血的毛细血管及大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。

　　急性假膜性念珠菌病（雪口）的白色斑膜在镜下为上皮变性坏死，并有大量念珠菌的菌丝和孢子。

　　九、肉芽肿性唇炎

　　肉芽肿性唇炎的病因不明，近来认为肉芽肿性唇炎是梅-罗综合征（MelkerssonRosenthalsyndrome）的不完全型。

　　病理变化：

　　镜下见血管周围有上皮样细胞、淋巴细胞及浆细胞成结节样聚集，有时结节内有多核巨细胞，类似结节病的组织表现（肉芽肿性炎）。

　　结节中心无干酪样坏死。

第三节　艾滋病的口腔表征

　　一、口腔毛状白斑

　　最重要的与HIV感染密切相关的口腔病变。

　　本病通常发生于舌的外侧缘，一般多为双侧（80%左右）。

　　肉眼观察为白色毛绒状表现，不易被擦掉，有时可有溃疡形成。

　　镜下所见：

　　口腔黏膜的上皮钉突肥厚并伸长，棘层明显增生，表面为厚薄不均的不全角化，呈粗糙的皱褶或毛绒状，多为过度不全角化形成的刺状突起，有时可有脱屑。

　　靠近表层1/3的棘细胞层常可见肿大的气球样细胞，可为单个或成簇状排列，胞浆浅染，一部分细胞空泡变性或在胞核周围呈现环状透明区。

　　电镜观察：

在上皮靠近表层部位的细胞之间以及细胞的胞浆内，可见大量病毒颗粒，这种颗粒可呈六角形或多边形，也可出现于细胞核中，其直径长短不一。

　　上皮下结缔组织内的炎症不明显，有时由于真菌感染，在菌丝周围可见单核细胞常呈灶状浸润。

　　二、其它表现

（一）念珠菌病

（二）HIV牙龈炎

　　（三）HIV牙周炎

　　（四）Kaposi肉瘤

　　（五）非霍奇金淋巴瘤

　　补充：

Kaposi肉瘤

　　最常见的AIDS相关肿瘤

　　最好发于腭部黏膜，其次咽部

　　病理变化局限于黏膜固有层

　　1.有轻度异形性的梭形细胞集在许多管腔不整的血管腔隙周围

　　2.可见红细胞渗出

　　3.炎症细胞主要为浆细胞

　　4.可见嗜酸小体，PAS阳性，有辅助诊断意义。

　　【习题】

　　（34-35题共用备选答案）

　　A.上皮细胞核

　　B.上皮细胞浆

　　C.上皮细胞间的桥粒

　　D.基底膜

　　E.固有层细胞

　　34.免疫荧光方法探查寻常性天疱疮时，抗体与什么结合（　）

[答疑编号501161020101]

　　『正确答案』C

　　35.免疫荧光方法探查良性黏膜类天疱疮时，抗体与什么结合（　）

[答疑编号501161020102]

　　『正确答案』D

　　（82-84题共用备选答案）

　　A.棘层内疱常见于

　　B.基层下疱常见于

　　C.气球变性常见于

　　D.上皮异常增生常见于

　　E.网状变性常见于

　　82.白斑（　）

[答疑编号501161020103]

　　『正确答案』D

　　83.天疱疮（　）

[答疑编号501161020104]

　　『正确答案』A

　　84.类天疱疮（　）

[答疑编号501161020105]

　　『正确答案』B

　　7.男，70岁，牙龈上有一水疱，疱壁较厚，色灰白，有时溃破。

镜下可见上皮基底层下疱，病损部位的上皮全层剥脱，结缔组织内有大量淋巴细胞浸润，免疫病理显示上皮基底膜区有翠绿色的荧光带。

病理诊断为（　）

　　A.良性黏膜类天疱疮

　　B.天疱疮

　　C.剥脱性龈炎

　　D.复发性阿弗他溃疡

　　E.慢性盘状红斑狼疮

[答疑编号501161020106]

　　『正确答案』A

　　9.女，45岁，颊黏膜有红斑样病损，表面糜烂，周围有白色放射状条纹。

鼻梁两侧皮肤有蝴蝶斑。

镜下可见上皮层萎缩变薄，表层过度角化，可见角质栓，基底细胞层液化变性，固有层浅层胶原纤维水肿，变性。

小血管周围有慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞为主。

病理诊断是（　）

　　A.白斑

　　B.扁平苔藓

　　C.天疱疮

　　D.红斑

　　E.慢性盘状红斑狼疮

[答疑编号501161020107]

　　『正确答案』E

　　10.男，3个月，颊黏膜和舌腹部充血，上有凝乳状白点，针尖大小。

颊唇区有不规则的白色斑片。

镜下可见上皮表层水肿，棘层增生，上皮钉突呈圆形，角化层可见菌丝，基底组织中有炎细胞浸润。

病理诊断为（　）

　　A.白斑

　　B.白塞综合征

　　C.扁平苔藓

　　D.天疱疮

　　E.念珠菌病

[答疑编号501161020108]

　　『正确答案』E

　　20.男，50岁，软腭处有一疱，约1×1cm2大小，稍有糜烂，疼痛明显。

皮肤尼氏征阳性。

镜下可见，棘层松解，上皮内疱形成。

基底细胞附着于结缔组织的上方，疱底可见不规则的乳头成绒毛状突起，突起表面有基底细胞层。

固有层有炎细胞浸润。

病理诊断为（　）

　　A.天疱疮

　　B.良性黏膜类天疱疮

　　C.扁平苔藓

　　D.慢性盘状红斑狼疮

　　E.复发性阿弗他溃疡

[答疑编号501161020109]

　　『正确答案』A

　　35.女，38岁，双颊黏膜白色病变1年。

活检标本见上皮萎缩，表面不全角化，上皮钉突呈不规则延长，基底细胞层液化变性，液化明显者可出现上皮下疱，固有层内近上皮区域见淋巴细胞浸润带。

病理诊断应为（　）

　　A.慢性盘状红斑狼疮

　　B.寻常性大疱疮

　　C.扁平苔藓

　　D.良性黏膜类天疱疮

　　E.念珠菌病

[答疑编号501161020110]

　　『正确答案』C

　　36.女，40岁，下唇反复糜烂、出血、结痂1年。

活检标本见上皮表面过度正角化，粒层明显，角化层可有剥脱，有时可见角质栓塞，上皮钉突增生、伸长，基底细胞发生液化变性，上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱，基底膜不清晰，上皮下结缔组织内有淋巴细胞、浆细胞浸润，血管周围有PAS阳性类纤维蛋白沉积，管周有淋巴细胞浸润。

病理诊断应为（　）

　　A.肉芽肿性唇炎

　　B.糜烂型扁平苔癣

　　C.慢性盘状红斑狼疮

　　D.非特异性肉芽肿

　　E.慢性唇炎

[答疑编号501161020111]

　　『正确答案』C