病原生物学病例讨论第二部分.docx

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病原生物学病例讨论第二部分

病原生物学病例讨论第二部分

（八年制临床医学专业使用）

上海交通大学医学院病原生物学教研室

病例一

张某，男，47岁，山西清徐县人，农民。

因经常咳嗽以及咳血痰近4个月，大便有时呈黑便，消瘦一个月余入院治疗。

经当地卫生院检查先后拟诊为“支气管炎”“缺铁性贫血，胃癌？

”治疗2个月余终不见好转。

平素身体健康，无生食史，但有吸烟史。

胃镜检查：

食管正常，胃部至胃窦部可见散在出血点，新旧交替；粘膜表面发现有大量约0.5~1.0cm淡红色的寄生虫吸附，活检取出活虫10条，在出血点周围的炎症处取出活组织2块送病理检查。

体检及化验：

贫血外貌，血色素105g/L，红细胞计数2.6×1012/L（260万/mm3），白细胞计数1.04×1010/L（10400/mm3），出凝血时间正常，大便黑褐色，隐血“+++”，红细胞“+”，涂片发现少许某寄生虫虫卵。

腹软有明显压痛，肝胆未及。

1．解释本病例中所有的症状和体征。

2．胃镜检查的结果中可提供哪些重要线索？

病理检查可能会出现哪些结果？

3．诊断为肠道寄生虫病的主要依据是什么？

应该确诊为哪种肠道寄生虫病？

4．卫生院拟诊为“缺铁性贫血、胃癌”有何依据？

病例二

吴××，男，28岁，因腹痛，腹泻5天就诊。

病史：

患者于一个月前外出旅游，曾在当地饮食摊就餐多次。

5天前，患者突感右下腹疼痛，腹泻，大便每日10余次，为脓血粘液便，量大，腥臭，伴明显里急后重感，曾自行口服黄连素止泻，腹泻无好转。

患者自觉乏力，无发热。

小便正常，睡眠尚可。

既往身体健康，无慢性腹泻史，无药物过敏史。

体检：

T36.9℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，右下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

化验：

大便常规为粘液脓血便，镜下红细胞数增高，有时可见堆积成团，明显高于白细胞。

粪便涂片检查，发现具有活动性的滋养体，尿常规（-）。

问题：

1．根据上述病史，写出诊断及诊断依据。

2．写出该病与常见的菌痢的主要鉴别诊断（列出两者的主要鉴别点）。

3．写出该病的治疗原则。

病例三

周XX，女性，70岁，农民，安徽霍邱人。

因纳差、乏力、上腹不适、反复黑便2月于2007-08-02入院。

上腹不适多于进食后缓解，黑便多为成形黑便，每日一到二次。

外院病历显示：

大便隐血阳性，HB：

51g/L，胃镜示浅表-萎缩性胃炎，经抑酸、止血处理后上腹部不适好转，但血红蛋白下降至36g/L。

年轻时喜食生米。

既往曾因“贫血”在当地医院就诊，予驱虫治疗，具体不详。

否认其他病史。

体格检查：

T：

36.4oCP:

80次/分，R：

20次/分，BP：

110/60mmhg，贫血貌，其他无明显阳性体征。

2007-08-03

血常规：

HB:

38g/L，RBC:

2.05×1012/L,MCV（平均红细胞体积）:

66.8fl（正常值：

93.28fl）。

粪常规：

黄色，隐血阳性。

肝功能：

总蛋白：

57g/L，白蛋白：

32g/L，余正常。

乙肝两对半、甲肝抗体、戊肝抗体均为阴性，CEA、AFP、Ca199均阴性。

初步诊断：

下消化道出血

诊断依据:

外院胃镜未见出血病灶

出血原因：

①下消化道肿瘤

②下消化道血管病变

③炎症性肠病

2007-08-06肠镜

回肠末端见多条长约5-10mm白色线状虫体，活动，回盲瓣局部粘膜红肿。

病理：

（回盲瓣）肠粘膜慢性炎，间质内见嗜酸性粒细胞浸润。

2007-08-07胃镜

食管未见异常，胃粘膜贫血相，十二指肠球部未见溃疡，降部见数条白色线状虫体，性状同肠镜下所见。

2007-08-09粪便找到钩虫卵，未查见其他虫卵及阿米巴原虫。

入院后予抑酸、止血、输血治疗。

2007-08-07开始驱虫治疗

甲苯咪唑：

0.2一日两次，口服。

同时予铁剂、维生素C治疗贫血。

治疗结果：

患者纳差、乏力明显改善

2007-08-13复查血常规：

HB:

66g/L，RBC:

2.95*1012/L，MCV:

75.6fl，网织红细胞：

1.90%。

2007-08-14

胃镜复查：

十二指肠降部未见寄生虫。

问题：

1．该病例在外院治疗有什么教训可吸取？

2．为什么该病例初步诊断是“下消化道出血”？

3．为什么肠镜检查时会在回肠未端显示有钩虫寄生？

病例四

A3-year-oldgirlwasbroughttotheemergencydepartment.ofageneralhospitalfollowinga3-weekhistoryofnausea,poorappetite,andabdominalpain.Shehadnothadanybowelmovementsforthelast2days.

ThepatientwasofMexicanoriginandhadrecentlymovedfromMexicowithhermothertoSouthTexas.

PHYSICALEXAMINATION

VS:

T37℃,P110/min,R20/min,BP102/54mmHg

PE :

Youngchildinmoderatedistressduetoabdominalpain.Abdomenwasdistendedandmildlytender.

LABORATORYSTUDIES

Blood

Hematocrit:

38%

WBC:

4500/μL

Differential:

62%PMNs,23%lymphs,12%eosinophils（eosinophilia）

Serumchemistries:

Normal

Imaging

X-raysofherabdomenwereconsistentwithintestinalobstruction.

DiagnosticWork-Up

Table49-1liststhelikelycausesofillness（differentialdiagnosis）.Intestinalworminfectionwasconsideredbasedonclinicalfeaturesandx-rayevidence.Diagnosisisconfirmedbyidentificationofovaandparasitesbymicroscopyoftrichrome-oriodine-stainedconcentratedfecalspecimens.

TABLE49－1DifferentialDiagnosisandRationaleforInclusion（consideration）

Appendicitis

Intestinalhelminthinfection

Ascarislumbricoides

Schistosomaspp

Taeniaspp

Trichuristrichiura

Smallbowelobstructionfromvolvulus

Rationale:

Abdominalsymptomswitheosinophiliahavearelativelylimiteddifferential,mainlyparasiticinfection.Thevariouscausescanbereliablydeterminedonlythroughstoolexaminationforovaandparasites.Noninfectiouscausesmayalsocausesimilarsymptomsbutwillnotdemonstrateeosinophilia.

COURSE

Thepatientwasadmittedtothehospitalandputonintravenoushydration.Stoolexaminationrevealedcharacteristicnematodeeggs.

病例五

A36-year-oldmanpresentedtotheemergencydepartmentofageneralhospitalwitha10-dayhistoryofintermittentdiarrheaandtenesmus,withbloodandmucusvisibleinthestool.

HehadjustreturnedfromaworkingtriptoIndia,wherehehadvisitedaruraltowninthelastweekofhistrip.

PYSICALEXAMINATION

VS:

T38.8℃,P96/min,R16/min,BP130/80mmHg

PE:

Ill-appearingmaleinmilddistress;abdominalexamrevealedmilddiffusetenderness,andrectalexamwaspositiveforblood.

LABORATORYSTUDIES

Blood

Hematocrit:

44%

WBC:

11,600/μL

Differential:

72%PMNs,20%lymphs

Serumchemistries:

Normal

Imaging

Sigmoidoscopicexaminationrevealedmultiplesmallhemorrhagicareaswithulcers.

DiagnosticWork-up

Table46-1liststhelikelycausesofillness（differentialdiagnosis）.Aclinicaldiagnosisofdysenterywasconsidered.Investigationalapproachmayinclude

●Enteric（bacterial）cultures

●Stoolantigentestforamebicagent

●Microscopic（ovaandparasite）examination

Table46-1DifferentialDiagnosisandRationaleforInclusion（consideration）

Dysenterysyndrome:

Entamoebahistolytica

EnterioinvasiveEscherichiacoli

Salmonellaspp

Shigelladysenteriae

Yersiniaenterocolitica

Inflammatoryboweldisease（IBD）

Rationale:

Thedysenterysyndromecanbecausedbymultiplepathogens,andstoolstudiesarerequiredtodefinitivelydiagnosethem.However,epidemiology（historyofexposure）canbehelpful.E.coli（amebicdysentery）andS.dysenteriae（bacillarydysentery）,twoofthemostcommoncoloniculcerativediseases,aremuchmorecommonindevelopingcountriesthanintheWesternhemisphere,andrecenttravelhistoryshouldbeobtainedtoruleoutthesediseases.IBDshouldalwaysbeconsidered,althoughafterinfectiousetiologieshavebeenruledout.

COURSE

Thepatientwasadmittedtothehospitalforobservation.MicroscopicexaminationofhisstoolshowedmanyWBCsandRBCs.Microscopicexaminationoffixedandstainedstoolspecimenssubsequentlyrevealedasignificantpathogen.

食源性感染寄生虫

病例六

张××，男，40岁，吉林人，湖北省襄樊市某汽车制造厂工人。

二周前感觉胃肠不适，近几天发现眼脸部肿胀，并逐发展为脸部肌肉有肿胀感，全身肌肉酸痛，发烧。

三天前在厂医院就治，服用黄连素和克感敏3天，不见症状缓解。

近日因全身肌肉酸痛加剧，吞咽困难，体温明显升高而入院治疗。

询问病史中发现，在感觉胃肠不适前几天与同事在一饭店吃过火锅，食入猪、牛、羊等，在吃火锅的同事中也有人出现类似症状。

体检：

体温在38oC~39.5oC之间，咽喉部无炎症，心率90次/分左右，无杂音，肺部（—）。

腹软，肝不肿大、无明显压痛。

四肢肌肉和脸部肌肉有明显压痛，但未见有包块。

化验：

血常规WBC19200，中性粒细胞50%，淋巴细胞32%，嗜酸性粒细胞18%。

尿常规正常，粪检未查见虫卵。

问题：

1．根据上述病史、体检及化验结果，你怀疑患者是什么病？

2．要确诊此病，你认为还应当作哪些检查？

3．可采取什么治疗方法缓解病情，以进一步确诊疾病？

病例七

患者刘某，男，50岁，浙江义乌县防疫站医师。

病人主诉是：

因间歇性咳嗽1个月余伴右侧胸痛1周，加重3d为，于1996年5月2日急诊入院。

住院后发热1天、咳嗽气促胸痛，嗜酸性粒细胞增多。

初诊为右胸膜炎，经抗感染、海群生治疗病情好转。

6月初突然痰中带血丝、伴有盗汗，发现胸腔有胸水，施胸腔穿刺术，抽出淡黄色液体300ml，胸水涂片检出抗酸分枝杆菌，结核菌PCR检测阳性。

既往史从事血吸虫病、肺吸虫病流行病学调查及病原体分离工作20年；有食腌蟹、腌虾等习惯。

给予吡喹酮4800mg，辅以口服异烟肼、乙胺丁醇并肌注链霉素半个月，病情缓解，体症消失而出院。

1.根据本病人的症状，考虑产生病症的主要疾病是什么？

诊断依据是什么？

2．本病例突然发现胸腔有积水，提示哪些疾病的可能性较大？

3．本病患者从事的工作可以高度怀疑可能的是那种寄生虫病？

4．该病人住院半月出院，在疾病治疗上应还须注意什么问题？

病例八

患者黄某，男性，29岁，湖南韶山人。

以畏寒，发热伴乏力1周为主诉入院。

患者于1周前因饮少量啤酒后感到上腹部不适，饱胀感；当晚出现畏寒、发热，体温达38℃，无咳嗽、胸痛及咯血等症状。

住院后以上呼吸道感染进行对症治疗而无效。

血象常规检查，嗜酸性粒细胞0.33，患者于10年前患甲肝已治愈，入院后给予抗炎抗过敏治疗，初步诊断为“嗜酸性粒细胞增多症，过敏性肺炎，急性肝炎”而转入解放军某医院肝炎科。

患者转入肝炎科后行静脉点滴促进肝细胞生长因子，口服保肝类药物等，二周后复查功能仍为异常，疑为某寄生虫病。

追问病史，患者喜爱钓鱼和下河捕鱼，但从未曾生食过鱼。

作华支睾吸虫皮实检查为（＋），粪检（直接涂片法）中未查见华支睾吸虫虫卵。

口服吡喹酮2周后食酸性粒细胞数和肝功能均恢复正常。

1.此病例最终证实属于哪种寄生虫病？

是怎样感染本病的？

2.为什么在粪便中查不到华支睾虫虫卵？

有几种可能性？

3.华支睾吸虫病和肝炎的症状上有哪些相似之处？

在诊断上如何鉴别？

病例九

李某，大学在读学生，在某年十一月发现大便中带有白色物，大小呈指节样，见有多节相连或单节样，有时白色节片样物是破裂的，也有完整的单节片有微蠕动。

该患者从粪便中取出白色节片后去医院就诊。

询问病史：

患者在当年七月曾随父母去西双版纳旅游，自述在旅游中没有食过生猪肉。

但吃过“云南过桥米线”，在傣族旅游区吃过猪肉的菜肴。

猪肉菜肴为肉糜样，发白，由当地的麻椒类的作料和盐、味精等搅拌而成，口感麻、辣、香、鲜。

体格检查：

颈软，未触及肿大淋巴结；心、肺、血压均正常；腹软，无压痛和包块。

粪便检查：

见有带绦虫卵，对粪便中白色节片检查后，发现节片两侧呈分枝状。

诊断：

猪带绦虫感染

治疗：

经吡喹酮20mg/kg•d，Tid×3d治疗，驱出大量大小不等白色节片。

问题：

1．该患者可能从哪些途径感染猪带绦虫的？

2．该患者经吡喹酮治疗后，如何确定驱虫疗效?

3．用什么药物驱虫可较好的确定驱虫效果？

4．该患者驱出成虫后还应注意什么问题？

病例十

陈××，女，28岁，江西人，南昌市郊务农。

婚后二年，近来停经一个多月，身感不适，估计有身孕，在江西某市妇幼保健院产科就诊。

经产科医生检查确诊其已怀孕约二个月，然后，用在清学方法检测了风疹病毒、巨细胞病毒和弓形虫抗体，结果：

风疹病毒和巨细胞病毒抗体均阴性，弓形虫IgG阳性。

时隔半月，该孕妇第二次去该妇幼保健院就医。

体格检查：

颈软，未触及肿大淋巴结；耳根部位也未见肿大的淋巴结；心、肺、血压均正常。

X线检查：

未见胎儿有钙化样病灶。

医生告知：

孕妇有弓形虫感染，弓形虫可通过胎盘感染胎儿，并影响胎儿的发育，造成畸胎或脑组织发育异常等。

建议作人流终止妊娠。

问题：

请你进一步从诊断、治疗和监测方面提出你的意见。

组织内寄生虫

病例十一

徐××，男，50岁，上海人，上海市某公司经理，因高烧入某市级医院治疗。

患者入院前三天才从南非返沪，自述在南非工作了三个月，在刚到南非时服用过疟疾预防药。

在离开南非前患者已有不规则发热，自服退热片无效。

在入院当天曾在某区中心医院按普通感冒就治过，使用过头孢类抗菌素。

入院后每天都有不规则发热，头痛症状明显并逐渐加重，入院前四天体温在37oC~39.8oC，检测颅内压有些增高。

入院后血检结果也未检测到疟原虫，但考虑其才从南非回来，有疟原虫感染的可能，除使用抗菌素和对症治疗外，也使用了氯喹和伯氨喹啉等抗疟药，但未见症状有所缓解。

入院第6天上午，病人症状明显加重，出现昏迷。

同时再次进行血检，结果在血中检获有疟原虫，经防疫部门鉴定，血片中疟原虫满视野为恶性疟原虫。

入院第7天晚上，患者被诊断为脑型疟抢救无效而死亡。

问题：

1．此患者在进入疟区工作时在疟疾预防存在什么错误？

2．医院在对此患者的疾病诊断方面存在什么问题？

3．根据此患者在南非工作期间感染疟疾，在治疗方面应使用哪种抗疟更合理？

病例十二

陈××，女，62岁，内蒙古二连市的居民。

8个月前无明显诱因突发双下肢无力，不能行走。

当地诊断为“脑积水”，于7个月前，行侧脑室腔分流术,术后病情好转，但一个月后症状复发。

体检：

双下肢肌张力增高,双侧眼底可见视乳头水肿,考虑脑室端已堵塞。

ＭＲI（核磁共振检测）表现：

双侧侧脑室明显扩张,侧脑室周围可见异常阴影信号,三、四脑室无明显改变。

仔细读片后发现,双侧侧脑室体部清晰可见囊壁，囊壁光滑，且部分与脑室壁重叠的囊性病变,脑室内壁可见阴影信号,提示有颗粒状物体。

右侧囊性病变占位大小约7ｃｍ×3ｃｍ×2.5ｃｍ,左侧约6ｃｍ×2.5ｃｍ×2.5ｃｍ。

手术及病理：

术中可见双侧侧脑室内巨大囊肿,通过扩大的室间孔相连,呈哑铃形,囊壁乳白色半透明,与脑室壁无粘连,囊液淡黄色透明、约40ｍｌ,分流管脑室端位于囊外,引流孔已全部堵塞,与脑室壁粘连。

问题：

1．该患者被诊断为脑棘球蚴病，请写出诊断依据。

2．进一步如何治疗？

3．请写出该患者感染此病的感染方式可能有哪些？

病例十三

患者王××，男，37岁，武汉市郊县农民。

因持续高热18天，伴有咳嗽和腹泻，外院诊治无效。

发病30天后，于9月15日入院治疗。

体检：

体温39.7℃，血压15.0/10.5kPa。

精神萎靡，反应迟钝，右肋下触及肝边缘，左肋下缘2cm触及脾脏、质中等、无压痛。

血白细胞3.2×109/L，中性粒细胞和嗜酸性细胞增高；肥达氏反应：

O凝集素1∶80，H凝集素1∶160；三次粪便直接涂片检查均阴性。

入院后给予抗菌素治疗，环丙沙星0.4g/d，静脉滴注1周，高热持续不退。

改为吡喹酮治疗，用药后第4天发热缓解，出院。

随访2周，病人无发热。

问题：

1．此病人可能患的什么寄生虫病？

写出诊断依据。

2．进一步确诊该寄生虫病可用什么实验诊断?

3．分析该患者临床症状产生的病理学依据。

病例十四

A28-year-oldHispanicmanwasbroughttotheemergencydepartmentofageneralhospitalforsevereheadachesandtwogeneralizedseizures.

Hehadfirstnoticedheadaches,whichhadbeengettingmorefrequent,severalweeksbefore.Hedeniedfeverorchills.ThepatientwasarecentimmigrantfromMexico.Therewasnoprevioushistoryofseizures.

PHYSICALEXAMINATION

VS:

T37℃,P83/min,R14/min,BP136/80mmHg

PE:

Youngmaleinmoderatedistressduetoheadache;neurologicexamwasnormal.

LABORATORYSTUDIES

Blood

Hematocrit:

45%

WBC:

7200/μL

Differential:

52%PMNs,23%lymphs,12%eosinophils

Bloodgases:

Normal

Serumchemistries:

Normal

Imaging

ACTscanofhisbrainrevealedanintracranialcalcifiedcyst,andfurtherimagingwithMRIconfirmedthepresenceofsimilarlesions,somewithascolexvisible（Fig.64-1）.

DiagnosticWork-Up

Table64-1liststhelikelycausesofillness（differentialdiagnosis）.Thepresumptivediagnosisshoul