中医药防治慢性肾脏病优势和不足.pptx

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,中医药防治慢性肾脏病优势和不足现状分析,困惑,微小病变肾病中医药治疗的作用和地位？

膜性肾病单用中药行吗？

IgA肾病是中药疗效好还是西药疗效好？

治疗慢性肾脏病4、5期中医药到底能发挥什么作用?

泌尿系统感染抗生素和中药哪个更好？

概述,慢性肾脏病（CKD）是影响人类健康的重要疾病，美国CKD患病率约10%左右，我国40岁以上的中老年CKD患病率9.4%。

危害：

早期诊断早期治疗困难发展为终末期肾脏病（ESRD）患者、家庭、社会。

中医药治疗积累了丰富的经验，优势突出，但也存在明显不足。

慢性肾脏病的定义,2002美国肾脏基金会（NKF）慢性肾脏病及透析临床实践指南（K/DOQI）定义和诊断标准肾脏损害（肾脏结构与功能异常）伴或不伴有肾小球滤过滤（GFR）下降3个月。

肾损害是指下列两种情况之一：

异常的病理改变；出现肾脏损害的标志，包括血或尿成分的异常以及影像学检查的异常。

GFR60ml/（min.1.73m）3个月伴有或不伴有肾脏的损害。

慢性肾脏病的分期,对于成人和儿童，以血肌酐为基础，采用MDRD或者Cock-croft-gault方程推算GFR。

此二公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等的影响，对临床有较好的指导意义。

MDRD公式：

GFR（ml/min/1.73m2）=186（Scr）-1.154年龄-0.203（0.742女性）（1.210非裔美国人）,Cock-croft-gault公式：

（140年龄）体重（0.85女性）CCr（ml/min）72SCr注：

SCr的单位为mg/dl,对于青少年（1418岁），可用Schwartz方程推算GFR。

Schwartz方程：

GFR=0.55身高（cm）/SCr（mg/dl）或者43身高（cm）/SCr（umol/L）,现代医学慢性肾脏病的治疗原则,原发病的治疗。

评价和改善合并症。

延缓肾功能的丧失。

预防和治疗肾功能下降导致的并发症为肾衰竭行肾脏替代治疗作准备。

如果已到达尿毒症阶段，应开始透析或肾移植治疗。

强调根据患者实际情况，针对不同慢性肾脏病病种制定个体化治疗方案。

现代医学慢性肾脏病的治疗目标,延缓肾功能损害的进展；减少心血管合并症；减少其他合并症（如营养不良、贫血、高血压、骨病等）。

提高患者：

生存率生活质量社会生活重返率,中医药防治慢性肾脏病优势,系统中医理论的指导丰富的临床经验逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究使中医药防治慢性肾脏病的优势更加彰显,中医药防治慢性肾脏病优势,系统中医理论的指导丰富的临床经验逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,慢性肾脏病属于中医“水肿”、“淋证”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等范畴，疾病特点是临床表现复杂、病程长、易反复、难治愈、预后差。

古人对“水肿”、“淋证”、“癃闭”“关格”、“虚劳”的认识非常深入，近现代医家以及近几年各医疗科研机构结合现代理论及微观表现，对古人的理论进行了更深入的研究和补充。

具体表现在：

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,1、病机认识逐步深入完善本虚标实：

肾虚、脾虚、肺虚水湿、湿热、痰浊、瘀血如慢性肾脏病中医证型分布及演变规律研究认为，慢性肾脏病基本病机是肾虚湿瘀，肾虚为本，湿瘀贯穿整个病程的始终。

慢性肾脏病发病、进展、肾功能受损、肾功能丧失的整个过程就是虚、湿、瘀、浊毒的过程。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,杨霓芝教授运用益气活血法治疗慢性肾脏病的学术思想杨教授认为,慢性肾脏病多为本虚标实之证,本虚虽有肺脾肾气虚,但脾气虚最为常见;标实虽有瘀血、湿浊、湿热为患,但以瘀血最为关键。

慢性肾脏病以气虚为本,以血瘀为标,因气虚而发病,因血瘀而致疾病迁延难愈。

气虚血瘀证是慢性肾脏病的基本证型并普遍存在,气虚血瘀病机贯穿慢性肾炎疾病过程的始终。

这与现代医学认为免疫反应是引起肾小球疾病的关键,由免疫反应介导的凝血启动是病变持续发展和肾功能进行性减退的重要因素的观点相吻合。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,慢性肾脏病的基本病机探讨和益肾清利和络泻浊法应用的分析孙伟教授认为,慢性肾脏病的病因有肾元亏虚、素体阴虚、气虚或气阴两虚、外邪侵袭等。

其中,肾元亏虚是发病的主要内因。

病变发展过程之中,肾阳亏虚和脾肾阳虚是主要的证候。

而血脉瘀阻,特别是肾脏血脉瘀阻是病变中主要的病理产物和病情加重的重要因素。

慢性肾脏病的病位以肾为中心,涉及肺、脾等脏腑。

其病性属本虚标实、虚实夹杂之证,其中本虚主要是气虚或气血两虚;标实则以瘀血、湿热多见。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,慢性肾脏病分期的中医证候专家调查分析报告（李靖解红霞等）调查问卷发现,多数专家认为CKD是一个进展性的疾病,疾病的性质属于本虚标实。

CKD1期可以无症状,或者以乏力、腰酸、水肿为主要症状;CKD2期中上述症状加重,出现的症状也较1期多,还出现了少气懒言、畏寒肢冷、面色白等气阳两虚的症状;CKD3期中主要出现标实和本虚的症状,如乏力、水肿加重,面色的改变;CKD4期中标实的症状更明显,出现恶心呕吐、水肿,本虚的程度也在加重;CKD5期主要以恶心呕吐、乏力、水肿、面色的改变为主,特点是标实的症状明显增加和加重。

多数专家认为CKD是以标实为主,兼有虚证。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,2、辨证分型逐步规范化、标准化，也更接近临床实际慢性肾脏病的中医药循证治疗（四川大学华西医院肾脏科谢席胜李飞燕樊均明）参照1986年第二届全国中医肾病专题学术讨论会（南京会议）通过的慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案及1996年第十二届全国中医肾病学术讨论会（无锡会议）专题讨论稿修订。

CKD的辩证可分为：

本证，脾肾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证；标证，水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证。

CRF辩证分为：

脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、湿浊证、湿热证、水气证、血瘀证、风动证。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,慢性肾脏病34期中医诊疗方案的优化研究（杨霓芝,张蕾等）慢性肾脏病中医基本证型原观点:

（参考2002年5月中国医药科技出版社中药新药临床指导原则,中华中医药学会肾脏病分会制定的慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评价标准）。

本虚证:

a脾肾气虚,b脾肾阳虚,c气阴两虚,d肝肾阴虚,e阴阳两虚。

标实主:

a血瘀,b气滞,c湿浊,d湿热,e水气,f风动,h外感六淫,l浊毒。

总结:

第一轮咨询大部分专家认同原观点,无任何意见。

但有专家对标实病机存在异议,认为气滞、外感不应包括在内,尤其是外感应纳入合并症范畴。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,第二轮咨询仍通过参考2006年中华中医药学会肾脏病分会制订慢性肾衰竭诊断、辨证分型及疗效评定,及2002年中药新药指导原则初步制定慢性肾脏病3、4期基本证型，本虚证基本证型:

脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证。

标实证:

血瘀证、湿浊证、湿热证、水气证、浊毒证。

根据咨询结果,专家对本虚证基本证型已达成统一,标实证中目前争议较大的为水气证。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,慢性肾脏病中医证型分布及演变规律研究（高坤孙伟等）对慢性肾脏病患者随访1年后的情况观察中发现,无论慢性肾脏病肾功能正常与否,在证型分布上本虚证均以肾虚兼有不同程度的肺脾二脏的气虚为主,其次为脾肾的气阴两虚证。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,3、基于病机和证型的各种治疗方法更加具有针对性慢性肾脏病34期中医诊疗方案的优化研究慢性肾脏病34期基本方剂的选择专家咨询提供的备选方剂均来自前期文献研究。

通过咨询可以得出:

脾肾气虚证多数专家选择参苓白术散加减,脾肾阳虚证选择济生肾气丸加减,气阴两虚证选择参芪地黄汤加减,肝肾阴虚证选择六味地黄汤加减，阴阳两虚证选择金匮肾气丸合二至丸加减,血瘀证选择桃红四物汤加减,湿热证选择黄连温胆汤加减,湿浊证选择三仁汤加减,水气证选择五苓散加减,浊毒证选择大黄牡丹汤加减。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,孙伟教授益肾清利、和络泄浊疗法盛梅笑教授认为中药益肾和络泄浊法有助于慢性肾脏病基础上急性肾衰竭患者肾功能的恢复,并能缓解中医临床湿浊证候。

杨霓芝教授主张以益气活血法治疗慢性肾小球肾炎，益气温阳法治疗难治性肾病综合征，益气活血泻浊毒的中医综合疗法延缓慢性肾衰,中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,王少华,郭华伟等提出,益肾健脾平衡阴阳活血化瘀疏通肾络,清热解毒利湿化浊祛风除湿免疫调节,张大宁教授开展了“补肾活血法治疗慢性肾脏疾病”系列研究,中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,4、中医的整体观念和辨证论治以及治未病等理论与慢性肾脏病治疗原则和治疗目标的要求相吻合。

中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,原发病的治疗。

评价和改善合并症。

延缓肾功能的丧失。

预防和治疗肾功能下降导致的并发症为肾衰竭行肾脏替代治疗作准备。

如果已到达尿毒症阶段，应开始透析或肾移植治疗。

强调根据患者实际情况，针对不同慢性肾脏病病种制定个体化治疗方案。

未病先防已病早治既病防变整体观念辨证论治,中医药防治慢性肾脏病优势系统的理论指导,延缓肾功能损害的进展；减少心血管合并症；减少其他合并症（如营养不良、贫血、高血压、骨病等）。

提高患者：

生存率生活质量社会生活重返率,慢性肾脏病的前三期是中医药治疗的主要时期,而对于慢性肾脏病的后两期,中医药一般是作为辅助性治疗。

目前多数学者认为慢性肾脏病早中期肾脏病理变化一部分是不可逆的,一部分是可逆的。

对于已硬化毁损的肾小球,不可逆转其病变,但对于肾脏水肿、缺血这些病变是可逆的,通过中医药治疗,消除水肿,纠正肾缺血状态,可以起到延缓肾功能衰退的作用。

所以,保护残存肾小球,提高其代偿能力,延缓肾脏病进展,是慢性肾脏病早中期中医药治疗的方向。

进入疾病的晚期,患者处于替代治疗前和替代治疗中,其肾小球大部分已毁损荒废,按早中期治疗方案进行治疗势必时过境迁,此时中医药治疗应以治标为重努力提高患者的生活质量。

这里的“治标”主要指对症治疗,其内容包括如何应用中医药减轻替代疗法所带来的并发症,如何应用中医药提高透析效率,如何应用中医药延长透析间期等问题。

（王清,吉勤）,中医药防治慢性肾脏病优势,系统中医理论的指导丰富的临床经验逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,中医药防治慢性肾脏病优势丰富的临床经验,通过总结名医经验积累了丰富第一手临床资料和临床诊治规律戴希文治疗慢性肾脏病临证经验总结李平教授治疗慢性肾脏病蛋白尿的思路与方法聂莉芳治疗慢性肾脏病学术经验介绍孙伟运用复法治疗慢性肾脏病的经验王钢教授论治慢性肾脏病临证经验举隅王自敏辨治慢性肾脏病规律探寻杨霓芝教授运用活血法治疗慢性肾脏病经验介绍叶景华诊治慢性肾脏病经验张佩青辨治慢性肾脏病的经验,中医药防治慢性肾脏病优势,系统中医理论的指导丰富的临床经验逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,1、临床研究如国家科技攻关项目“IgA肾病中医证治规律研究”是一项大样本多中心临床研究，分别从中医症状和证型两个角度探讨IgA肾病中医证候的分布规律及其与患者预后指标的关系，结果发现慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案基本反映了IgA肾病本虚以气虚、阴虚为主，邪实以湿热和血瘀多见的分布特点。

中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,2、机理探讨如中医药调节肾脏疾病患者细胞因子的研究进展（李宏良陈怡宏）认为中医药在抑制促炎性细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-“，从而抑制MC分裂、增殖，减轻肾小球损害方面取得了可喜的成果；另一方面，某些中药如冬虫夏草、淫羊藿、肾炎”号方可诱生IL-2，增强机体免疫力。

这体现了中医药的多样性、双向性，使得中医药在治疗既存在免疫功能低下，又存在局部免疫功能亢进的多种慢性肾脏疾病上有广阔的应用前景,中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,中药延缓慢性肾脏病进展的机制（窦晨辉万毅刚等）中药延缓CKD进展的机制包括“改善足细胞及其相关膜蛋白结构或表达异常;降低尿蛋白肾毒性;抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性;减少致纤维化细胞因子过度表达;抑制肾小管上皮细胞表型转化,以及纠正高脂血症、高血压等”,中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,再如中医药抗肾纤维化的研究进展通过对近年来相关文献的研究，认为从单味中药及其有效成分提取物、中药复方在防治肾纤维化方面具有巨大潜力，显示了中医药在抗肾纤维化方面的优势。

中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,3、药物研究大黄及其复方治疗慢性肾功能衰竭有确切疗效,其作用机理不仅限于“通腑、泻浊”的作用,而且有多方面、多系统的影响,是有效、安全、经济的治疗CRF药物之一。

中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,大黄在治疗慢性肾脏病的实验研究中，证实其在多个方面能减轻肾脏的损伤、改善肾脏的代谢、延缓慢性肾脏病的进展。

在临床研究中也证实它能调节机体的代谢、促进代谢产物的排泄进而延缓慢性肾衰的进展。

中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,杨红霞等将黄芪应用于2型糖尿病大鼠时，发现黄芪除可减少大鼠肾组织TGF1的表达外，还可下调Smad7蛋白的表达。

表明黄芪能抑制TGF1的表达，使TGF1诱导的内源性Smad7产生减少，从而发挥抗纤维化作用。

何晓峰等观察黄芪对左肾静脉狭窄大鼠肾脏病理学及纤维化因子的影响，发现黄芪可以通过抑制TGF1的分泌，延缓肾小球系膜增生和间质纤维化的进展，从而起到保护肾脏组织结构，减少尿蛋白排泄量的作用。

于芹超等发现黄芪中具有代表性的活性成分黄芪甲甙能减轻大鼠肾缺血再灌注损伤所引起的肾脏远期损害，其作用机制可能与下调肾组织TGF1的蛋白质含量及其mRNA的过度表达有关。

中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,袁继丽等认为冬虫夏草可以减轻炎症细胞浸润，抑制免疫复合物沉积，其减轻炎症反应的机制为：

抗脂质过氧化作用、调节免疫作用。

对肾脏实质细胞的作用：

促进肾小管上皮细胞增生、抑制肾小球系膜细胞增殖、抗高脂血症与降低血糖水平。

王莜霞等对体外培养的肾小球系膜细胞,利用3H胸腺嘧啶掺入的方法研究虫草对LDL引起的系膜细胞增殖的影响,结果表明虫草明显抑制LDL引起的系膜细胞增殖,其机制可能是抑制了mRNA的合成,从而间接抑制了DNA的合成。

中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,李可建（李可建.2006）在其补阳还五汤治疗原发性肾病综合征随机对照试验的系统评价研究中发现，补阳还五汤对于治疗原发性肾病综合征有一定疗效，且安全性较高。

中医药防治慢性肾脏病优势逐步规范的临床研究和逐步深入的实验室研究,尿毒清颗粒辅助治疗CRF的系统评价（魏理.2007）结果表明尿毒清颗粒具有降低血清尿素氮、肌酐等实验室指标，改善肾功能的作用,中医药防治慢性肾脏病的不足,1、缺乏大型的临床试验临床上零散的（不是大样本的）临床观察,是最基础的临床研究,是各种治疗新研究的开端。

但是,由于样本量小,观察不够系统（往往根据病程中几项化验指标的变化）,其结论重复性较差,参考价值较低,不能对中医药或中西医结合治疗慢性肾脏病有效性做出较客观的评估,以指导临床治疗决策,中医药防治慢性肾脏病的不足,2、缺少循证医学证据，疗效机制不明确。

有关中医药治疗各种肾脏病报道很多，但绝大部分都停留在专家个人的经验和各自单位的临床观察，没有进行多中心大样本随机双盲对照临床试验，其疗效的客观性很难确定。

中医药防治慢性肾脏病的不足,3、中药的成分复杂经过炮制、配伍、煎煮和体内代谢后，成分的变化更是不得而知。

因此，中药很难用单一指标去考察其疗效，作用机制不明。

而在中药治疗的基础上，联合西药治疗，其疗效机制更是不清楚。

中医药防治慢性肾脏病的不足,4、现代临床研究方法与中医特色适配性差的问题仍没有解决目前中医临床是以“整体观念”为主导思想，以辨证论治为特色的系统论思想指导实践；西医是以“还原论”为主导思想，以逻辑思维为特征，以实验手段为主要研究方法，借助物理学、化学和生物学等手段来指导实践。

现代临床科研方法有其自身的特点与规定，追求规律性探索。

目前中医临床研究也是如此，有明确的研究目的、严密的设计方案、经过数理统计方法而得出科学的结论。

中医学的特色是辨证论治，强调个体化治疗。

由于这是两种截然不同的学科体系，使用现代临床研究的方法必然会偏离中医特色。

但既然是中医的临床研究，就必须体现中医的特色和优势，否则必然会带来临床效果的不稳定，研究结果的实用性降低。

个人管见欢迎批评,谢谢,