呼吸内科临床路径.docx

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呼吸内科临床路径

肺脓肿临床路径

一、肺脓肿临床路径标准住院流程

（一）适用对象：

第一诊断为肺脓肿（ICD-10：

J85.2）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.多有吸入史及口腔疾病。

2.畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。

3.血白细胞升高或正常（慢性患者）。

4.胸部影像学肺脓肿改变。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.积极控制感染，合理应用抗生素。

2.痰液引流：

体位引流，辅助以祛痰药、雾化吸入和支气管镜吸引。

3.支持治疗：

加强营养，纠正贫血。

（四）标准住院日为3–8周。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J85.2肺脓肿疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血气分析；

（3）痰病原学检查及药敏；

（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者病情选择：

血培养、其他方法的病原学检查、胸部CT、有创性检查（支气管镜）等。

（七）治疗方案与药物选择。

预防性抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

（八）出院标准。

1.症状缓解，体温正常超过72小时。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。

3.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。

二、肺脓肿临床路径表单

适用对象：

第一诊断为肺脓肿（ICD-10：

J85.2）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

3–8周

日期

住院第1–3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□注意观察咳嗽、痰量的变化

□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□抗菌药物

□祛痰剂

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查、血气分析

□痰病原学检查及药敏

□胸部正侧位片、心电图

□血培养、其他方法病原学检查、胸部CT、有创性检查（必要时）

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整抗菌药物

□祛痰剂

临时医嘱：

□复查血常规

□复查胸片（必要时）

□异常指标复查

□病原学检查（必要时）

□有创性检查（必要时）

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估、护理计划

□观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查

□进行戒烟、戒酒的建议和教育

□观察患者一般情况及病情变化

□注意痰液变化，协助、指导体位引流

□观察药物不良反应

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2．

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

出院前1–3天

住院第3–8周（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评价治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交代出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□二/三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整抗菌药物

□祛痰剂

□根据病情调整用药

临时医嘱：

□血常规、胸片检查（必要时）

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要护理

工作

□观察患者一般情况

□注意痰液的色、质、量变化

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

急性呼吸窘迫综合征临床路径

一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程

（一）适用对象：

第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD–10：

J80）。

（二）诊断依据：

根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年）。

1.急性起病。

2.氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼气末正压水平）。

3.正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。

4.肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。

如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（ALI）。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》（中华医学会重症医学分会，2006年）。

1.呼吸支持治疗：

氧疗、无创机械通气或有创机械通气。

2.保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，对症支持治疗。

（四）标准住院日：

病情复杂多变，4–8周。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：

J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查及药敏；

（4）胸片、心电图。

2.根据患者病情进行：

胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.原发病治疗：

如全身性感染、创伤、休克、烧伤等治疗。

2.呼吸支持治疗：

氧疗、无创机械通气、病情加重时及时使用有创机械通气。

3.限制性的液体管理，对症支持治疗。

（八）出院标准。

1.症状明显缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（九）变异及原因分析。

1.病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。

4.合并多器官功能障碍，转入相应路径。

二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD–10：

J80）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

4–8周

时间

住院第1–3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确ARDS的病因，进行原发病治疗及呼吸支持治疗

□完善入院检查，完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□密切观察患者呼吸、氧合情况

□病情评估，根据患者病情变化选择相应呼吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械通气

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ARDS护理常规

□特级护理

□心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测

□呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气）

□抗菌药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查

□病原学检查及药敏

□胸片、心电图

□胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心漂浮导管等有创性检查（必要时）

□对症处理

长期医嘱：

□ARDS护理常规

□特级护理

□呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气）

□抗菌药物

临时医嘱：

□复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质

□复查胸片

□异常指标复查

□病原学检查

□有创性检查（必要时）

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□随时观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□进行健康教育

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□密切监测生命体征

□注意痰液引流

□观察治疗效果及药物反应

□疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1–3天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□二/三级护理（根据病情）

□吸氧（必要时）

□根据病情调整抗菌药物

临时医嘱：

□复查血常规、胸片（必要时）

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

结核性胸膜炎临床路径

一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：

A15.6,A16.5）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床症状：

可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。

2.体征：

有胸腔积液体征。

3.影像学检查：

X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。

4.胸腔积液检查：

（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。

（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。

（3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。

5.结核菌素试验呈阳性反应。

6.胸膜活检：

胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。

内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。

7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。

2.胸腔穿刺抽液：

应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。

3.糖皮质激素的应用：

急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。

对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。

4.对症支持治疗：

退热、止咳、吸氧等。

（四）标准住院日为10–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：

A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查：

痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；

（4）PPD皮试；

（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；

（6）胸液检查：

常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法（血性胸液除外）。

2.根据患者病情可选择：

痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。

（七）出院标准。

1.症状好转，体温正常。

2.胸部X线提示胸液明显吸收。

3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。

4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。

（八）变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。

3.抗结核治疗后出现严重副作用。

二、结核性胸膜炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：

A15.6,A16.5）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10–14天

时间

住院第1–3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□完成病历书写

□明确胸腔积液诊断：

X线、B超等检查

□完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等

□胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流

□明确结核相关检查：

PPD皮试、结核抗体检测

□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液

□根据病情应用药物及对症、支持治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□按结核性胸膜炎常规护理

□二/三级护理

□普食

临时医嘱：

□X线、胸部B超

□血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等

□胸腔穿刺术

□胸液检查：

常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规

□结核抗体检测、PPD皮试

□痰涂片找抗酸杆菌×3

□痰培养分支杆菌

□CRP

□血气分析

□血肿瘤标志物

主要

护理

工作

□入院处理与护理评估

□卫生健康宣教

□评估患者各项资料：

生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录

□按医嘱执行各项治疗

□预约检查并及时运送病人检查

□住院治疗过程及出院计划解说

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5–7天

主

要

诊

疗

工

作

□归档和评估各项检查结果

□根据胸水检查结果判断胸水性质

□观察PPD皮试结果

□必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术

□追查胸膜活检病理结果

□观察PPD皮试结果

□明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗

□未能明确诊断的试验性抗结核治疗

□定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流

□置管引流积液者观察置管引流通畅情况

□必要时科内讨论、以及院内会诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□按结核性胸膜炎常规护理

□二/三级护理

□普食

□胸腔闭式引流术后护理

临时医嘱：

长期医嘱：

□按结核性胸膜炎常规护理

□二/三级护理

□普食

□胸腔闭式引流术后护理

□抗结核治疗

临时医嘱：

□胸腔穿刺抽液术（必要时）

主要

护理

工作

□住院基础护理

□患者检查指导

□协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育

□PPD皮试结果观察以及皮肤护理

□胸腔穿刺术护理工作，解释病情

□饮食作息、用药指导检查与注意事项等

□密切观察药物疗效及不良反应

□胸腔引流置管计量与护理

□服用抗结核药物健康教育

□动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第8–13天

住院第14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察抗结核药物疗效及不良反应

□根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液

□置管引流积液者观察置管引流通畅情况

□评估基本生命体征

□评估抗结核治疗副反应情况

□出院教育

□填写首页

□出院小结观察

□抗结核药物疗效及不良反应

□出院后随诊及用药健康教育

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□按结核性胸膜炎常规护理

□二/三级护理

□普食

□胸腔闭式引流术后护理

□抗结核治疗

临时医嘱：

□胸腔穿刺抽液术（必要时）

□B超等检查（复查）

出院医嘱：

□抗结核治疗，用药指导。

疗程及门诊随诊

□定期复诊，复查生化、肝肾功能

□必要时门诊复查或专科归口治疗

主要

护理

工作

□胸腔闭式引流护理

□服用抗结核药物健康教育

□胸腔闭式引流拔管后护理

□出院后随诊及用药健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

慢性肺源性心脏病临床路径

一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD–10：

I27.9）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.有慢性呼吸系统疾病病史。

主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。

2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。

3.辅助检查：

胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。

具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.治疗原发病。

2.降低肺动脉高压。

3.纠正心力衰竭。

（四）标准住院日为15–30天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：

I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D–dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查；

（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情可选择：

胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。

（七）出院标准。

1.症状明显缓解。

2.临床稳定72小时以上。

（八）变异及原因分析。

1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。

二、慢性肺源性心脏病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：

I27.9）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

15–30天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重程度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症

□观察药物不良反应

□指导吸入装置的正确应用

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗（根据病情）

□心电、血氧饱和度监测（必要时）

□吸痰（必要时）

□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂

□纠正酸碱失衡和电解质紊乱

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查

□病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能

□胸部CT、B超、下肢静脉超声（必要时）

□维持水、电解质、酸碱平衡

□预防深静脉血栓（必要时）

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗（根据病情）

□心电、血氧饱和度监测（必要时）

□吸痰（必要时）

□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂

□纠正酸碱失衡和电解质紊乱

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□复查血常规、血气分析（必要时）

□异常指标复查

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估、护理计划

□观察患者情况

□指导氧疗、吸入治疗

□静脉取血、用药指导

□进行戒烟建议和健康宣教

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

□观察疗效及药物反应

□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1–3天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院日期及出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□基本同