经皮椎体成形术治疗.docx
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经皮椎体成形术治疗
经皮椎体成形术治疗
骨质疏松的椎体压缩性骨折
常德市第一中医院刘志军
骨质疏松症（Osteoporosis简称O.P），为常见、容易忽视、代谢性骨病。
早期诊断难，患者不知，医生不重视，有“无声无息的流行病”之称。
多发生于绝经后的妇女，老年人，糖尿病、肾病、胃肠道疾患、骨肿瘤和严重创伤的病例。
人类平均寿命延长，社会老龄化，骨质疏松发病率将日益增高。
在我国北京、上海、天津普查结果：
50岁以上人口中的发病率约为40%左右，尤以绝经后的妇女更为严重。
在美国大约超过半数45岁以上的妇女其腰椎、胸椎显示骨质疏松，75岁以上的妇女，发病90%左右。
骨质疏松容易合并病理性骨折，胸腰椎压缩性骨折45%，股骨颈及转子骨折42%，桡骨远端骨折10%，在我国每年约有1200至1500万例骨折患者其中因骨质疏松而引起的或与其有关者不少于30%。
骨质疏松的特征：
骨容量降低、低能量骨折发生率提高、椎体骨折应格外重视（发生率高：
绝经后妇女椎体骨折发生率16%）。
临床特征：
脊椎后凸畸形，疼痛（持久、严重、生活质量差），劳动力的丧失。
过去的治疗方法：
卧床、配带支具、理疗、止痛药及钙剂
结果：
卧床几周—几月才可控制疼痛并离床活动、某些压缩骨折造成持久、严重的疼痛，降低生活质量，并导致滥用止痛药。
经皮椎体成形术（percutanrousvertebroplastyPVP），1987年法国HerveDeramond（介入放射学家）及其合作者最先创立。
最初用于治疗：
椎体的转移癌及血管瘤。
优点：
操作简便、创伤小、见效快、并发症发生率低。
1994年传入美国，PVP已视为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的首选方法。
原理：
借助影象学的手段，穿刺针通过椎弓根进入椎体，注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛，加固脊柱的前、中柱，恢复生物力学的稳定性。
手术适应症：
1、脊柱压缩性骨折，X线平片：
新发或进行性发展，局部且深部的疼痛，沿着肋骨向胸壁和腹部放射（但须除外下肢的神经根性疼痛）。
2、脊柱的肿瘤：
侵袭性的椎体血管瘤、椎体溶骨性转移瘤、骨髓瘤等。
手术禁忌症：
绝对禁忌症：
凝血功能障碍、椎体骨髓炎
相对禁忌症：
1、广泛椎体骨质破坏、椎体塌陷>90%，
2、椎体塌陷或肿瘤扩散—椎管受压>20%或压迫神经根。
手术技术：
麻醉：
全麻或局麻
体位：
俯卧位，双手置于头侧。
X线透视定位：
1确定塌陷椎体，2确定穿刺点，将椎弓根入点尽量对圆看似“牛眼”，进针“宁外勿内，宁上勿下”注意10—15度的横向角。
穿刺针：
一般选用11G或13G的骨活检针。
进针路线：
皮肤—椎弓根上关节突外侧缘—椎弓根中部—伤椎（前、中1/3交界处，避免位于椎体的中部\静脉丛多）。
造影：
1、预防针头误入椎体的基底静脉丛，防止发生栓塞，2、观察椎体后壁是否完整。
注射装置
1、特制的高压注射筒：
一次注完毕，可观察压力变化。
2、普通注射器：
将骨水泥分成若干份，用1毫升一次性注射器，依次注入。
（烦琐、延时，但经济）
骨水泥的聚合4个阶段：
1、湿砂期；2、拉丝期；3、面团期；4、硬化期。
注射应在拉丝期，即搅拌后的⒈5~⒉5分钟时开始。
过时后很难注入。
注射骨水泥量：
jerosch等对尸体的研究：
胸椎平均⒌5ml（4~7ml）,腰椎平均7ml（⒍5~10ml）。
待骨水泥完全硬化后缝合小切口并包扎。
术后处理及疗效观察：
1、卧床时间：
平卧3小时。
2、住院时间：
如无异常，24小时之内可出院。
如有异常，可住院观察2~3天。
3、鼓励患者下地行走，并无须佩带支具。
4、疼痛缓解时间：
绝大多数（95%）24~48小时完全解除疼痛。
一女性患者，系统性红斑狼疮，长期服用激素，骨质异常疏松，外伤7处骨折，3次PVP，摆脱药物依赖，恢复工作。
讨论
骨水泥的配制：
骨水泥的化学名称为聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate,PMMA），1927年由Hill和Grawfold发明，现已成为骨科重要的内固定材料。
PMMA已被广泛应用：
1、脊柱肿瘤的前、后路手术中；2、长骨的巨细胞瘤刮除后，填补骨缺损；3、椎体血管溜的外科治疗等。
骨水泥透光性：
骨水泥不透光特性并不强，为满足PVP手术的需要，常需要加入一些显影剂，如钡粉、钨粉、钽粉等等。
配制的方法：
1、20gPMMA粉+10g钡剂，充分混匀后，取出其中的10g旷置，将剩下的20g混合物再与10ml的液态单体混合。
2、20gPMMA粉+⒈5g钽粉，与10ml的液态单体混合。
PMMA的潜在毒性报道Mclanghlin等，动物实验报道：
1、肺功能影响：
当PMMA单体的剂量超过全髋置换术所需的35倍时，才会影响狗的肺功能。
2、动脉血压一过性下降：
可能与单体或聚合体被吸收入血液循环有关。
这一现象在PVP中并不常见。
PMMA潜在的损伤机制：
PMMA在聚合时，会发生散热效应，由此产生出的热量可使骨水泥周围的温度达到60~70摄氏度，因此会对周围的神经组织构成威胁。
Wangdeng等发现在用PMMA做活狗的颈椎融合时术中也未用明胶海绵作为阻隔物，并未发现术后出现脊髓损伤。
自然介质分散热量：
韧带、血运丰富的硬膜、脑脊液的回流。
骨水泥发生渗漏：
国外：
有一定量的PVP是由介入发射医师完成。
Cotton指出PMMA若漏入椎管，造成椎管急性受压阻塞的危险，故建议手术必须由骨科医生参加，有能紧急行椎管减压的条件时，才可开展。
国内：
大多是骨科医生。
骨水泥弹性模量、老化进展问题：
随着PVP技术的发展，为了改善骨水泥的弹性模量，延缓其老化的进展，有了更多相应的新型骨水泥（Stephen等实验研制了一种专门用于PVP的骨水泥，名为Orthocomp.），与现在的骨水泥进行生物学对比实验，证实Orthocomp.可把骨质疏松椎体的强度由最初的1699N，提高到6685N，对椎体的硬度几乎无影响，解散了骨水泥的弹性模量，提高了椎体的硬度。
虽不能吸收，但其亲水性好的表面，能使骨与骨水泥之间化学结合再一起，其不透光性也明显改善。
手术操作中CT与X线透视问题：
1、CT：
优点：
可以准确地引导穿针的过程，能防止对周围神经及内脏结构造成损伤。
缺点：
仅能提供横断面的影象，并确有延迟现象的特点。
要多扫几个层面，造成时间延误。
从混合骨水泥到注射仅有2~3分钟的时间间隔，一旦超过这一时相，骨水泥就会变得稠厚而不易注射。
2、X线：
大多数医生认为，单独应用X线透视，即可顺利的完成PVP的手术操作。
PVP的止痛机制：
到目前为止，PMMA缓解疼痛的原因并不十分清楚。
几种假设来解释：
1、力学、血管、化学以及骨水泥的热效应可能会造成神经末梢的损伤，从而防碍疼痛的传导。
2、将微骨折固定，并降低其力学张力，也可能有一定的作用。
3、jensen发现对于肿瘤以及多发性骨髓瘤的病人，其止痛的效果与充盈的程度不相关联，PMMA的量与止痛效果并无直接联系。
对将来的展望：
1、脊椎骨折，后凸畸形的纠正，常需将椎体复位。
塌陷严重、陈旧性椎体骨折，闭合的方法常难以复位。
PVP技术仅能起到缓解疼痛的作用，但不能起到复位的作用。
针对这一问题，国外已开始采用一种名为“Kyphoplasty”新的手术方法：
“Kyphoplasty”新的手术方法：
1998年IBT通过美国的FDA认证后，Kyphoplasty已在美国迅速开展起来。
方法：
经椎弓根向椎体内，借助于导针插入球囊（inflatablebonetamp,IBT）。
通过打入气体使气囊膨胀，将骨折的椎体撑开复位，然后再注入骨水泥，其所需注射骨水泥的量，可以从IBT膨胀的容积初步推算出来，并且要追回1~2ml，以允许骨水泥渗入到周围的松质骨内并和他们结合在一起，将伤椎固定，从而使得PVP在止痛的同时，又恢复了脊柱正常的生理曲线。
“Kyphoplasty”新的手术优点：
1、它通过应用气囊对伤椎进行撑开复位，能够纠正后凸畸形，恢复脊柱的生理解剖形态；
2、借助于气囊的撑开效果，能够在椎体内产生一个空腔、有利于骨水泥的注人，防止其发生渗漏。
担心的问题：
PVP是一个相对较新的手术
1、80年代末诞生于法国
2、1994年才在美国逐渐开展起来。
随访时间：
相对经典手术还有不足，John报道了38例，2~42个月，平均18月，5例出现疼痛复发，3例于术前疼痛性质完全不一样，并且未发新生骨折及于PVP相关的并发症出现。
1例是一年后出现了神经根性疼痛，但X线片证实伤椎固定是牢靠的。
1例、T11骨折后，出现T12新的骨折。
结果：
PVP的短期疗效是优良的。
长期疗效分析
骨水泥老化问题：
植入椎体的骨水泥，长期承重，可能会加速其老化的进程，并且骨水泥不能被自行吸收，终究会作为异物，影响骨折的愈合。
故为解决这一问题，国外学者已做了大量的工作。
Gerard等研究了，具有诱导骨生成作用的珊瑚颗粒在PVP中的可行性。
实验证明：
珊瑚颗粒可以顺利的经椎弓根注入椎体内，并且分布均匀。
有明显的促进新骨的生成。
但承重能力还有待于进一步的确定。
并且其是否能有骨水泥一样的止痛效力，还有待进一步研究。
可吸收的磷酸钙盐
Bai设计，试验证实：
1、它与骨水泥有着相同的的强度，2、具有不产热的优点，可以作为骨水泥的替代物，应用于骨质疏松的椎体成型术。
未来成熟的骨水泥替代物
1、将具有足够的承重能力
2、将具有止痛效果
3、又能自行吸收
4、能促进椎体骨折的愈合
这些都将为PVP技术的发展提供更加坚实和广阔的前景。
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