儿童能力评估工具.docx
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儿童能力评估工具
儿童能力评估量表（PEDI拍迪）
1.0版StephenM.Haley
记分表
被评估儿童的信息
姓名
性别男□女□民族
年月日
评价日期
出生日期
实际年龄
诊断（如有）
ICD-9号
最初诊断修正诊断
儿童现状
□住院□住在家里
□急诊□居住于托养机构
□康复
其他（具体说明）
学校或其他机构
年级
照顾者（父母或其他监护人）的信息
姓名
性别男□女□
与儿童的关系
工作种类（具体）
文化程度
评价人
姓名
职位
工作单位
关于评估
由介绍
评估的原因
注：
一般性指南：
以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记分标准
第一部分
功能性活动：
共197项，包括
-日常活动、西东能力、交
流能力
0=不能或在多种情况下受限
1=在多数情况下能做或已
掌握该能力，其能力已超出
本级水平
第二部分
照顾者的协助：
共20项
5=独立完成
4=需要指导
3=少量协助
2=中等协助
1=大量协助
0=完全协助
第三部分
所需要的改动：
共20项
N=不必改动
C=以患儿为主的改动（非特异性）
R=康复器具
E=大量改动
第一部分：
功能性活动
日常活动请逐项检查并在适当处划上√0=不能1=能
项目
评分
备注
0
1
A事物的质地
1、进食稀烂/混合食物/挤压过的食物
2、进食碾磨过/半流质的食物
3、进食切碎的食物/块状/条状的食物
食物不会漏出
4、进食各种质地的食物
一般成人食物，不会漏
B使用餐具
5、用手指进食
例如拿饼干吃
6、用汤匙取食物并拿至口
7、灵活使用汤匙
8、使用筷子
9、熟练地使用筷子
C使用炊具
10、抓住奶瓶或喷口瓶（盖杯）
11、抓住杯子饮水，但杯子可能倾斜
12、用双手安全地拿起杯子
13、用一只手安全地拿起杯子
14、从水壶或饮料纸盒向外倒水或饮料
D刷牙
15、张开嘴配合刷牙
16、抓住牙刷，准备刷牙
17、刷牙，但刷得不彻底
18、刷得干净，彻底
帮助者准备好牙膏
19、向牙刷挤牙膏，准备刷牙
E梳头
20、固定头部，让别人替他梳头
21、把梳子拿至头发
22、梳头
23、梳理缠结的头发
F擦鼻子
24、允许他人给擦鼻子
25、向拿好的纸巾内擤出鼻涕
26、被提醒时能用纸巾擦鼻子
27、自己要求擦鼻子
28、可以自己擤鼻涕和擦鼻子
G洗手
29、伸出手允许他人帮助洗手
30、双手互搓洗手
31、打开、观赏水喉、用肥皂
32、洗净双手
33、擦干双手
不包括拧毛巾
H洗脸/洗澡
34、试图清洗身体
35、洗身体，但不包括洗脸
36、用肥皂（和洗澡巾，如果用的话）
37、将身体擦干
38、洗脸并将脸擦干
不包括拧毛巾
I穿套头衫或前开衫
39、帮助，例如将手伸进袖管
40、脱T恤，上衣或毛衣，不包括系扣子
41、穿T恤，上衣或毛衣，不包括解扣子
42、穿/脱前开衫，不包括系扣子
43、穿/脱前开衫，包括系扣子
J系扣子
44、试图协助系扣子
45、拉开、合上拉链，不包括插上或取下拉链扣
46、搭上搭扣，解开搭扣
47、系纽扣，解开纽扣
48、开、合拉链，插上和取下拉链扣
K裤子
49、协助穿裤子，如将腿伸进裤管
50、脱弹力裤腰的裤子
51、穿弹力裤腰的裤子
52、脱裤子，包括解裤子扣
不包括皮带、吊带等的扣
53、穿裤子，包括系裤子扣
不包括皮带、吊带等的扣
L鞋/袜
54、脱袜子，松开鞋口
55、穿上松开鞋口的鞋
56、穿上袜子
57、穿上鞋，鞋与脚匹配正确，使用搭扣鞋带
58、系鞋带
M如厕活动（衣服、大小便管理、擦屁股）
59、协助推拉裤腰
60、便后试图自己揩抹
61、使用坐便器、取手纸及冲洗厕所
62、便前便后整理衣服
63、大便后自己擦净
N小便
64、尿湿后懂得表示
65、需小便时有时会表示（白天）
66、需小便时总能表示去厕所
67、需小便时自己去厕所（白天）
68、日夜均能保持干爽
O大便
69、需要更换时有所表示
70、需大便时有时会表示（白天）
71、需大便时总能表示去厕所（白天）
72、能区别是大便还是小便
73、没有大便意外
日常活动分数总计
请确保回答了所有问题
评语：
移动能力请逐项检查并在适当处划上√0=不能1=能
项目
评分
备注
0
1
A如厕位置转移
1、在器具或照顾者的帮助下能坐
2、独立坐在厕所或便椅上
3、起、坐较低位置的坐便器或便盆
4、起、坐成人用坐便器
可用手支撑
5、不用上肢支撑，起坐坐便器
B椅子/轮椅位置转移
6、在器具或照顾者的帮助下坐
7、独立坐椅子或凳子
8、从较矮的椅子或家具上起、坐
9、在成人用的椅子或轮椅上爬上、坐下
可用手支撑
10、从椅子上起、坐，不用上肢支撑
C上下车
11、车内活动，在车座上移动，从车座下来再坐上去
12、在叫嚣的帮助下或指令下上下车
13、不需要帮助或指令上下车
14、使用安全带或座椅固定位置
15、上下车、开关车门
D床上活动/位置转移
16、在床上坐起来
17、坐到床边，再从坐位在床边躺下
18、自己上下床
19、自己上下床，不需上肢故意支撑
E浴盆位置转移
20、在照顾者或器具的协助下坐在浴盆内
21、独立坐在浴盆内
22、在浴盆内移动
可用扶手
23、在浴盆内站起来，坐下
可用扶手
24、进/出成人用浴盆
F室内活动方法
25、地板上翻滚、爬行、蠕动
26、扶着他人、墙壁、家具、助具行走
27、独立行走
G室内活动：
距离/速度
28、室内活动，但有困难（跌倒或缓慢）
速度与同龄小孩比较
29、室内活动无困难
30、在几个房间之间活动，但有困难（跌倒或缓慢）
速度与同龄小孩比较
31、在几个放假之间活动，无困难
32、室内活动100米，开关室内、室外的门
H室内活动：
拖拉/携带物品
33、有目的的变换位置
34、在地板上移动物品
也可以坐在轮椅上拉玩具
35、一只手携带小件物品
36、两只手携带较大物品
37、携带易碎或易洒掉的物品
如：
端一杯水走动
I户外活动：
方法
38、扶着他人、物品或器具行走
39、独立行走
J户外活动：
距离/速度
40、移动10-15英尺（1-5个轿车的长度）
41、移动50-100英尺（5-10个轿车的长度）
42、移动100-150英尺（250-350米）
43、移动350米或以上，但有困难
速度与同龄小孩比较
44、移动350米或以上，没有困难
K户外活动：
平面
45、平坦的地面（平坦的人行道，汽车道）
最少移动30米
46、不十分平坦的地面（凹凸不平的便道）
47、粗糙不平坦的地面（草地，石子路）
48、上下起伏的路面或斜坡
微斜（每英尺升高1-2英寸）
49、上下路沿
L上楼梯
50、爬上部分楼梯（1-11个台阶）
51、爬上整层楼梯（12-15个台阶）
52、走上部分楼梯
可用扶手或有成人在旁
53、走上整层楼梯，但比较困难（相对年龄而言较慢）
可用副手或有成人在旁，速度与同龄小孩比较
54、走上整层楼梯无困难
M下楼梯
55、爬下部分楼梯（1-11个台阶）
56、爬下整层楼梯（12-15个台阶）
57、走下部分楼梯
可用扶手或有成人在旁
58、走下整层楼梯，但比较困难（相对年龄而言较慢）
可用副手或有成人在旁，速度与同龄小孩比较
59、走下整层楼梯无困难
可用扶手或有成人在旁
移动能力分数总计
请确保回答了所有问题
评语：
交流能力请逐项检查并在适当处划上√0=不能1=能
项目
评分
备注
0
1
A理解词意
1、对声音定向（转头或注目）
2、对“不”有反应，能辨认自己名字或熟悉的名字
3、理解10个词意
4、理解你谈论的人和/或能见到的物体之间的关系
如[这是明明的玩具]
5、理解你谈论的时间和事件的顺序
如[我们明天去公园]
B理解复杂句子
6、理解关于熟悉的人或事的短句子
7、理解描述人或事的一步指令
8、理解描述物体位置的方向词
9、理解两步指令，使用如果/然后，之前/之后，第一/第二，等
把蜡笔给明明，然后请丽丽给你倒果汁
10、理解两个关于同一件事的句子，但句型不同（如陈述句、问句）
如[我们明天去公园，你喜欢在那里玩什么？
]
C交流能力
11、叫出物体的名称
12、用专用词汇或手势指示或要求他人的行为
13、通过提问，搜寻信息
如：
妈妈怎么还不回来？
14、描述一件物体或行为
这个杯子大；小熊的毛是软的
15、讲出自己的感觉或想法
我饿了；我不喜欢你那样做
D表达性交流的复杂程度
16、使用手势表达明确的意思
17、用单字表达意思
18、用两个字表达意思
19、用4-5个词组成句子
爸爸开车去上班
20、连接两个或更多的想法讲出一个简单的故事
狗看见狐狸，狗被吓跑了；昨天老师生气了，大家都害怕了
E解答问题
21、试图向人表达他的问题或交流他所需的帮助
先引起注意，然后会看着地板暗示你玩具掉了
22、当遇到困难而感到不快时，需要立即得到帮助
得到帮助后会立即安静下来
23、当遇到困难而感到不快时，会寻求帮助并愿意等待一段时间
24、一般情况下能比较详细地描述他的问题或自己的感觉（一般不会采取异常行动）
25、面对一般问题，能和成人一起想出解决方法
F与成人的社交游戏
26、表现出对他人的兴趣和意识
27、自觉遵守较熟悉的游戏规则
28、简单游戏，得到提示时能依次进行
29、游戏中试图模仿成人的行为
30、游戏中尝试不同的步骤，对成人的建议有反应
G与同伴交往（相近的年龄）
31、注意到同伴的存在，可能发出声音或有动作表示
32、以简短的对话形式与同伴交往
33、与另一同伴计划出简单的游戏
34、与较多的同伴计划并进行合作性游戏，游戏的时间和复杂性增加
最少可维持数分钟
35、进行有规则的游戏或活动
H实物游戏
36、专心的摆弄玩具、实物或身体
37、利用真实的物体或玩具物体进行简单仿真游戏
38、几件物体放在一起建造其他事物
39、游戏中模仿自己了解的事物（去商店购物，去看朋友等）
40、根据想象，做较复杂的仿真游戏
小熊在森林里迷路了，突然猴子带着小兔，小猫出现了
I自体信息
41、说出自己的名字
42、说出自己的姓和名
43、说出家庭成员的名字和描述性信息
爸爸个子高；弟弟戴帽子
44、完整地说出家庭住址，若住院说出医院的名称和病房号码
45、能引导成人帮助自己回到家或回到病房
J时间概念
46、对每天的吃饭时间和常规活动具备一般概念
47、对一周内熟悉的时间有一般概念
48、有极简单的时间概念
49、把特定的时间与行动和事件联系起来
如，吃完饭后洗手等
50、懂得看钟表，有时间意识以保持事件的时间进程
如：
吃饭时间，该下课了等
K家务
51、在不断引导和指令下，开始关心管理自己的事情
52、在不断引导和指令下，帮助做简单的家务
53、偶尔主动完成自己的简单的常规事情，可能需要一些帮助或提醒时才做得彻底
54、偶尔主动做简单的家务，可能需要体能上的帮助或提醒时才做得彻底
55、经常主动做包括几个步骤或需做决定的家务活动，可能需要体能上的帮助
L自我保护
56、上下楼梯时表现出有适当的注意力
57、对烫和尖锐的物体有适当的注意力
58、和成人一起过马路时，不用提示交通规则
59、懂得不接受陌生人的钱、物及带领
60、不用成人带领，安全地横过马路
M社区内活动
61、在家里安全地玩耍，不必由成人不断监管
62、在熟悉的户外环境玩耍，为了安全只需间断监管
63、遵循学校及社区规范
64、在熟悉的社区环境内不用监管进行活动及探索
65、不需成人帮助在社区内购物
交往能力分数总计
请确保回答了所有问题
评语：
第二、三部分：
照顾者的协助程度及改动方式
日常活动请逐项检查，在照顾者的协助和所需改动的相应项上划圈
询问进行如下活动时，需要多少帮助
协助
改动
独立完成
需要指导
少量协助
中度协助
大量协助
完全协助
无需改动
一般儿童用具
康复用具
大量改动
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
A、进食：
进食常规食物，不包括切困难的食物如牛排、打开食品盒、从公用盘里取食物
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
B、梳理：
刷牙、梳头、清理鼻子
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
C、洗浴：
洗脸、擦脸、洗手、擦手、盆浴或淋浴，不包括进出浴盆、准备水、洗背部洗头发
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
D、穿/脱上衣：
所有便装，不包括背部的扣子和拉链，不包括从衣柜内取衣物，但包括穿脱夹板及假肢
5
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3
2
1
0
N
C
R
E
E、穿/脱下衣：
所有下衣，穿脱支具及假肢，不包括从衣柜内取衣物
5
4
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1
0
N
C
R
E
F、如厕事宜：
包括衣服处理、厕所设施使用和卫生，不包括厕所内转移、步骤或意外后的清理
5
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1
0
N
C
R
E
G、大便：
白天夜晚均能控制大便，意外后能清理干净
5
4
3
2
1
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N
C
R
E
H、小便：
白天夜晚均能控制小便，意外后能清理干净
5
4
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1
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N
C
R
E
日常活动总分
移动能力
A．座椅/厕所转移：
儿童转椅，成人用座椅，成人用厕所
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4
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1
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N
C
R
E
B．交通工具：
车内移动、安全带的适用、位置转移、开关车门
5
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0
N
C
R
E
C．床上移动及转移：
上下床、在床上变换体位
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0
N
C
R
E
D．浴盆内移动：
进出成人用浴盆
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N
C
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E
E．室内活动：
100-200米（3-4个房间内）不包括开门和携带物品
5
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1
0
N
C
R
E
F．户外活动：
平地250-300米（15个轿车的长度）注意体能（为安全，不考虑过马路）
5
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0
N
C
R
E
G．台阶：
上下整层楼梯（12-15台阶）
5
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1
0
N
C
R
E
移动能力总分
交流能力
A．理解能力：
明白他人的要求及指令
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3
2
1
0
N
C
R
E
B．表达能力：
表达自体信息，让他人了解自己的需要，包括发音清晰度
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
C．参与解决问题：
当一般问题发生后，能向他人清楚叙述问题、提出合理的解决方法、与成人协商解决方法，（一般问题如玩具不见了、选择穿什么衣服等）
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
D．与同伴游戏：
与熟悉的同伴计划并进行合作性游戏
5
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3
2
1
0
N
C
R
E
E．安全：
日常安全事项，包括楼梯、尖锐、热烫物体、交通
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N
C
R
E
交流能力总分
儿童能力评估测量表
姓名：
检查日期：
年龄：
接受访谈者：
身份证号：
记分小结
记分构成
原始分
标准分
标准误
比例分
标准误
FIT分*
功能性
活动
日常活动
移动能力
交流能力
照顾着
的协调
日常活动
移动能力
交流能力
*只有使用软件程序才能获得
记录数据表
标准分比例分
功能性活动
日常活动
移动能力
交流能力
照顾着的协助
日常活动
移动能力
交流能力
升级会员 