外科实训课教案.docx

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外科实训课教案

第6课6学时

任课教师姓名

职称

讲师

教龄

10

授课时间

6月10日3-5单元

月日单元

月日单元

月日单元

月日单元

授课地点

教学内容纲要

时间分配

局部麻醉

脓肿切开引流术

135分钟

135分钟

课内知识、能力、素质目标

1．学会局部麻醉方法的操作方法及注意事项。

2．学会蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术的操作方法及注意事项。

3．知道局部麻醉的种类、方法及应用原则,注意事项。

4．记住脓肿切开引流术的原则。

5．学会脓肿切开引流术的操作方法。

6．学会脓肿切开引流术的术前准备和术后处理。

7．知道脓肿切开引流术的适应症。

教学设计

1.时间安排：

6学时。

2.教师示范讲解，学生操作练习。

3.对学生进行考核。

课后分析及改进措施

教研室检查系部检查学校检查

实训项目十六局部麻醉

【实训目标】

1．学会局部麻醉方法的操作方法及注意事项。

2．学会蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术的操作方法及注意事项。

3．知道局部麻醉的种类、方法及应用原则,注意事项。

【实训内容】

1．局部麻醉的应用原则、注意事项和操作方法。

2．蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术的操作方法及注意事项。

【实训步骤及方法】

一、局部麻醉

用具：

注射器、局麻针头。

（一）应用原则:

1.麻醉前病人应有充分的思想准备,对局麻及对医生的信心十分重要。

2.给予适当的镇静剂,减弱局部麻醉药的毒性作用。

3.麻药的名称、浓度，使用前核对无误。

必要时可加少许肾上腺素（1/20

万）延缓麻醉药的吸收，延长其作用时间。

4．碘酒、酒精消毒皮肤，严格执行无菌操作技术。

5．先作皮丘，再浸润注射皮下肌肉等各层组织，边回抽，边注射，边推进针头，可减少病人的不适，并可避开血管。

（二）常用局麻药

总体分为三类:

1．效能差、时间短—普鲁卡因；

2．效能强、时间长—布比卡因、丁卡因、罗哌卡因；

3．效能中、时间中—利多卡因。

表常用麻醉药

浓度剂量

药名

普鲁卡因

丁卡因

利多卡因

麻醉种类

常用浓度

一次剂量

常用浓度

一次剂量

常用浓度

一次剂量

表面麻醉

1～2％

20～40毫克

2～4％

200毫克

浸润麻醉

0.25%～1%

1克

0.05～0.1%

100毫克

0.25～0.5%

0.4～0.5克

脊椎麻醉

5～6%

120～150毫克

1%加葡萄糖

10～15毫克

5%加葡萄糖

120毫克

硬膜外麻醉

2～3%

0.8克

0.25～0.3%

75～90毫克

1～2％

0.4～0.5克

臂丛麻醉

1.5～2%

0.8克

0.2～0.3%

75～90毫克

1.5～2％

0.4～0.5克

（三）常用的局麻方法：

1．表面麻醉将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。

常用的有：

（1）眼部表面麻醉：

（2）鼻腔内表面麻醉：

（3）咽喉部及气管内表面麻醉：

（4）尿道表面麻醉：

（5）近年来出现一种新的表面麻醉配方，为利多卡因和丙胺卡因非离子化碱基乳膏，可透过完整的皮肤，起效时间约为1小时，多用于儿科以减轻静脉穿刺的疼痛及用于一般情况较差病人的植皮。

2．局部浸润麻醉：

（1）操作方法：

一般选用10—20ml注射器，穿刺针多用7号、8号（长4—5cm）或6号、7号（长9-11cm）。

先在切口线上或周围作皮内注射，使成一皮丘。

再沿此皮丘按切口需要，连续作一皮内浸润带，此时可见皮肤呈桔皮样。

以后再向深层依次浸润皮下、筋膜、肌肉等。

（2）注意事项

1）注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。

肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。

2）穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。

3）每次注药前应抽吸，以防局麻药注入血管内。

局麻药液注毕后须等待，使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。

4）每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。

5）感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。

6）询问对局麻药有无过敏史。

7）采用最低浓度有效浓度的局麻药。

8）应用安定类药物，减少中毒反应。

3．区域阻滞：

4．指（趾）根部神经阻滞麻醉

二、椎管内麻醉

脊椎椎管的横切面

（一）蛛网膜下腔神经阻滞

用具：

22号或20号脊椎穿刺针一根。

7号肌肉注射针头1个、5ml、2ml和20ml注射器各一个，药杯2个，无菌孔巾1条，小纱布7～8块，消毒钳1把。

操作方法：

1．病人入手术室后，平卧在手术床上，测血压脉搏一次，核对病人姓名，记于麻醉单上。

2．病人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。

腰部弯曲，两臂抱膝，头向前曲。

3．麻醉医生戴无菌手套后，无菌盐水冲洗手。

用5ml注射器抽取腰麻药物（1%地卡因1ml或0.75%布比卡因1.5ml、10%葡萄糖1ml、3～5%麻黄素1ml），2ml注射器抽取2%利多卡因2ml，作穿刺点局部浸润麻醉用。

4．用碘酒、酒精常规消毒患者背部皮肤（上自第6胸椎、下至骶尾部，两则到腋中线）。

用无菌巾遮盖穿刺部位的周围。

5．定点：

两髂嵴连线与脊柱中线的交叉为第四腰椎棘突或第3-4腰椎间隙。

一般选择腰椎2-5间隙穿刺。

6．在穿刺部位先作皮丘及局部浸润麻醉，左手的食指、中指固定皮肤，右手用平均的力量和均匀的速度把穿刺针推进，穿刺针的方向与背垂直，其斜面与床面平行。

穿刺针经过皮下层、背棘肌、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜到达蛛网膜。

一旦阻力突然消失，表示针头已进入蛛网膜下腔。

将针芯拔出，有清亮的脑脊液流出，表示穿刺成功。

7．轻轻地转动穿刺针，使针的方向按需要头或骶尾部。

将抽有局麻药的5ml注射器接上穿刺针的尾部，以1ml/5秒钟的速度推注局麻药。

8．将穿刺针和注射器一齐拔出，穿刺部位用创可贴或无菌纱布固定好。

将病人平卧，立即测病人血压、脉搏，仔细观察病人。

　平面调节：

　　麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。

感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面，各段脊神经在人体体表的分布标志。

图1－5-7脊神经在皮肤的分布

　　影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑。

（二）硬膜外阻滞麻醉

用具：

18号硬膜外穿刺针1个、无菌杯2个、16号和7号注射针头各1个，5ml和20ml注射器各1个、硬膜外导管1根、小纱布7～8块，消毒钳1把、毛细玻璃管1个。

操作方法：

1．病人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。

腰部弯曲，两臂抱膝，头向前曲。

2．选择穿刺点：

胸壁手术穿刺点为T2-3、上腹部手术穿刺点为T8-9、中腹部手术穿刺点为T10-11、盆腔或下肢手术穿刺点为L3-4或L4-5。

3．常规消毒皮肤，在已选择的穿刺点作皮丘及局部浸润麻醉。

用16号粗针刺破皮肤和韧带后，用硬膜外穿刺针沿针眼穿刺。

经过棘间韧带后，将针芯抽出，接注射器测试负压。

硬膜外穿刺过程中测试负压

5．外导管沿硬膜外针孔置入硬膜外腔，导管在硬膜外腔内一般保留3-5cm（图1-5-12）。

退出穿刺针，固定好硬膜外导管。

经硬膜外导管分次给药，麻醉作用可持续维持。

图1-5-13持续硬膜外麻醉情况

（三）蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉

用具：

26G脊椎穿刺针和18号硬膜外穿刺针各一根，硬膜外导管1根。

16号和7号注射针头各1个、5ml、2ml和20ml注射器各一个，药杯2个，无菌孔巾1条，小纱布7～8块，消毒钳1把。

无菌杯2个，毛细玻璃管1个。

操作方法：

1． 人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。

腰部弯曲，两臂抱膝，头向前曲。

2．定点：

两髂嵴连线与脊柱中线的交叉为第四腰椎棘突或第3-4腰椎间隙。

一般选择腰椎2-5间隙穿刺。

3．常规消毒皮肤，在已选择的穿刺点作皮丘及局部浸润麻醉。

用16号粗针刺破皮肤和韧带后，用硬膜外穿刺针沿针眼穿刺。

经过棘间韧带后，将针芯抽出，针尾接上副压玻璃管。

4．穿过黄韧带时阻力突然消失，玻璃管内的水柱被“吸入”的现象，用注射器注入少量的空气和生理盐水无阻力。

回抽无脑脊液，证明在硬膜外腔内。

5．将26G脊椎穿刺针沿硬膜外针孔置入，穿破蛛网膜后阻力突然消失，表示针头已进入蛛网膜下腔。

将针芯拔出，有清亮的脑脊液流出，表示穿刺成功。

6．将腰麻药物（1%地卡因1ml或0.75%布比卡因1.5ml、10%葡萄糖1ml、3～5%麻黄素1ml）注入蛛网膜下腔后，拔出脊椎穿刺针。

7．将硬膜外导管沿硬膜外针孔置入硬膜外腔，导管在硬膜外腔内一般保留3-5cm。

退出穿刺针，固定好硬膜外导管。

经硬膜外导管分次给药，麻醉作用可持续维持。

【思考题】

1.局部麻醉的方法有哪些？

2.各种局部麻醉的操作步骤及注意事项？

3.椎管内麻醉的穿刺层次？

4.椎管内麻醉的方法有哪些？

5.腰麻过程如何调节麻醉平面？

6.椎管内麻醉的操作过程及注意事项？

实训项目十七脓肿切开引流术

【实训目标】

1．记住脓肿切开引流术的原则。

2．学会脓肿切开引流术的操作方法。

3．学会脓肿切开引流术的术前准备和术后处理。

4．知道脓肿切开引流术的适应症。

【实训内容】

1．脓肿切开引流术的适应症。

2．脓肿切开引流术的操作方法。

3．脓肿切开引流术的术前准备和术后处理。

【实训方法】

化脓性感染局部脓肿形成时，应及时切开引流，减少毒素吸收，减轻中毒症状，防止感染向周围扩散。

一、适应症

（一）表浅脓肿，表面有波动感。

（二）深部脓肿，诊断性穿刺抽出脓液或B超提示局部脓肿存在者。

（三）口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前施行切开。

二、术前准备工作

（一）洗净局部皮肤，需要时应剃毛；

（二）器械准备：

手术室器械或脓肿切开引流包、手套、治疗盘；

（三）行B超、X线摄影和CT以及诊断性穿刺等检查，明确脓肿的部位。

（四）病情危重，全身中毒症状明显者，应给予有效抗生素，同时注意纠正水电解质失衡，重度贫血患者应输血纠正贫血、低蛋白血症。

三、操作方法

（一）根据脓肿部位选择合适体位。

（二）对于切开引流的皮肤常规消毒、铺无菌洞巾。

（三）浅部脓肿：

1.浅表脓肿多采用利多卡因局部浸润麻醉。

注意注射药物应从远处逐渐向脓腔附近推进，避免针头接触感染区。

2.用尖刀刺入脓肿腔中央，然后用刀反调切开一小口，排除脓液。

3.待脓液排出后，用手指深入脓腔，如有纤维分隔，可轻轻地用手指将其钝性分离，使之形成大的单个脓腔，以利于排脓。

探查其大小、位置、形状，据此延长切口。

4.如脓腔较大，可在脓腔两侧切开做对口引流。

5.填入蓬松湿盐水纱布或凡士林纱布，并用无菌干纱布包扎。

（四）软组织深部脓肿：

1.深部较大脓肿可采用全身麻醉或神经阻滞麻醉。

2.切开之前先用针吸穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。

3.先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。

4手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。

5.若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换卷或凡士林纱布引流。

6.术后作好手术记录，特别应注明引流物的数量。

（五）术后治疗

1.视引流脓液的多少，脓液的性质，酌情更换敷料和引流物。

待引流脓液显著减少，脓腔显著缩小时，可逐步拔除引流。

2.针对脓液形状和细菌培养药敏实验选用适当的抗生素。

3.如病人一般情况较差或并存其他全身性疾病，应给予全身支持治疗和病因治疗。

【思考题】

1．脓肿切开引流术的适应症？

2．脓肿切开引流术的操作方法？

3．脓肿切开引流术的术前准备和术后处理？