人身保险 案例集.docx

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人身保险案例集

案例一

【案情介绍】

1996年7月10日，林某（男，29岁）以本人为被保险人向保险公司投保递增养老年金险20000元，附加住院医疗险5000元。

1997年1月10-28日，林某因脑出血、左额叶动静脉畸形入院治疗，花费9794元，保险公司赔付医疗费用5000元；同年10月10-14日，林某又以同一病因住院，住院费用计15985元，保险公司又足额赔付5000元，同时决定终止附加住院医疗险。

林某对于终止附约的决定极为不满，认为既然附加险的保险费与主险的保险费一并交付，那么主险的保险责任未终止，附加险就自然有效，保险公司无权单方面解约，要求保险公司继续承保附加住院医疗险。

【案例分析】

对于在本案情形下，保险公司能否终止附加住院医疗险问题，现分析如下：

一、从该《附加住院医疗保险条款》的规定来看，该险种为一年期短期险，且保险公司并没有承诺保证续保；至于附加险缴费期限同主险，只是对保费支付期间的限定，而不能理解为保证续保。

因此，保险公司有权在每年附加险合同届满前，根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定：

可将既往病症（如：

本案林某的脑血管畸形）及相关疾病列为保险公司责任免除范围；若不符合投保规则的承保条件的，则应予以拒保，由此终止该附加险合同。

二、从保险原理的角度来看，就短期险而言，保证续保与非保证续保在计算费率时有明显的区别。

1、保证续保条款不论同一疾病是否反复发作均可在续期时予以承保，但保险公司一定保留根据每年理赔经验调整费率的权利。

2、非保证续保条款，如本案的附加住院医疗险，在计算费率时只考虑检选人群在一年内的保险责任，未把一年后因同一疾病及相关疾病反复发作所引起的住院诊疗费用考虑在内，这就要求保险公司在不提高保费情况下对投保人群在续保时进行重新检选。

故本案在首期保险期限届满时，就应依据上述原则对林某之附加住院医疗险重新作出核保决定，而实际上保险公司没有做。

3、但上述处理原则在实务中应严格把握适用条件，只有在不符合投保规则之承保条件时才能拒保，特约免责的疾病也宜限定在慢性反复发作的疾病范围。

【案例结论】

保险公司应该在给付第2个5000元赔付金的保险期满后，对林某进行核保，确认是否应该拒保或续保，而不是给付5000元保险金就立即终止该附加住院医疗保险合同。

依据保险的原理，只有在投保主险的基础上才能投保附加险，但不等于说，只要主险有效，附加险就一定有效。

附加险一般保险期限是短期的，以1年居多。

如果在保险条款中没有特殊规定，保险公司有权在附加险期满后，对用原保单内容进行调整，如保险费、条款内容增加或减少等，其中也包括对要求续保的被保险人进行核保，是否让续保。

这是符合保险的基本原则之一：

最大诚信原则。

不过一旦附加险合法有效，即使是保险公司的失误（如不核保就给续保，但发现不能续保等），保险公司就没有理由终止该附加险，直至该附加险保险期满。

因为保险合同也是合同，就要遵循合同法，在合同期间，当事人一方拒绝就合同事宜进行调整，另一方就没有理由对合同单方面变更，甚至终止等行为。

案例二

【案情介绍】

2001年3月19日，某县个体石矿老板于某向该县一家人寿保险公司为其所雇佣的全部职工投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，受益人指定为于某。

事后，于某与所有职工达成同意其为受益人的协议。

同年10月19日，被保险人高某在石矿作业时，左手被炸伤，住院8天进行了截肢，医疗费2101.8元。

出院后于某向保险公司提出索赔申请，保险公司赔付其残疾保险金10000元，医疗费2092.21元，由受益人于某领取。

受益人收取保险金后，未补偿给被保险人，高某向当地法院起诉保险公司，请求判令保险公司给付残疾保险金及医疗费用保险金。

法院经过审理认为，本案保险合同是双方真实意思表示，为合法有效合同，双方应该全面履行合同约定的权利义务。

在保险事故发生之后，保险公司应该向受益人依合同约定给付保险金。

但于某在保险合同订立之后与所有员工达成的同意其为受益人的协议违背被保险人的真实意愿，与《保险法》中关于受益人的指定需经被保险人同意的规定相违背。

故于某事后与其所有职工所达成的同意其为受益人的协议违背法律规定，为无效行为。

于某据此领取的保险金因缺乏法律依据，为不当得利。

故判决于某返还保险公司保险金，由保险公司支付被保险人高某保险金12092.21元。

【案例分析】

本案牵涉到团体人身保险应该如何确定受益人的问题。

根据保险交易通行规则，非死亡人身保险、特别是健康险的保险金受益人为被保险人本人，而以死亡为给付条件的人身保险的受益人可以经投保险人、被保险人指定为第三人。

根据我国《保险法》的规定，投保人指定（变更）受益人应该经被保险人同意。

对于团体人身保险中雇主为雇员投保的情形而言，雇主将自己指定为受益人，法律并不禁止。

由于保险本为一种经济补偿制度，故无论何种人身保险，其目的均在于补偿被保险人因为保险事故所带来的经济损失。

由于实务中这种费用损失可能由投保人承担，故在设定受益人时，法律允许投保人在经被保险人同意后指定受益人。

　从实务角度考察，雇主为雇员购买保险，一般出于两方面原因：

其一、为雇员提供保险福利；其二、转嫁雇员因公受伤或死亡时的赔偿风险，这种情况一般只限于工伤保险。

而无论雇主是出于那种目的为雇员投保，其最终结果均在于使雇员能实实在在得到经济上的保障。

尽管根据《保险法》第61条、第63的规定，法律允许投保人在获得被保险人同意的情况下指定受益人。

但在雇主为雇员投保的场合，雇主很容易利用其优势地位违背雇员的真实意志与其达成指定雇主为受益人的协议，从而违背雇员的真意并侵犯其合法利益。

因此，如果允许雇主指定自己为受益人都将难以保护雇员的利益，且容易引发道德风险。

尽管我国《保险法》并未对团体保险的受益人问题进行明确规定，但根据以上分析以及《保险法》的规定，雇主作为投保人在未经被保险人同意指定自己为受益人时，该指定为无效。

在某些情况下，即使雇主已经与雇员达成了雇员同意雇主为受益人的协议，但如果从实际情况判断，该协议非雇员的真实意思表示，也应该为无效。

在这种情况下，当保险事故发生后，保险人应当向被保险人给付保险金。

如果受益人已经领取了保险金，由于保险金的领取行为缺乏法律依据，为不当得利，应以返还。

在上述案例中，法庭正是基于此做出了相应判决。

另外，值得提示的是，在工伤保险的场合，由于为雇员因工负伤或死亡进行赔偿是雇主的法定义务，因此，当雇员已经得到保险金赔付但保险金不足以补偿雇员因工受伤所导致的损失时，雇员仍有权向雇主索取赔偿。

案例三

【案情介绍】

罗某1998年9月份在某保险公司投保了6份99鸿福终身保险。

2000年9月份，罗某因家庭收入锐减，要求退保，向保险公司索要全部保险费7300元未果，今年3月中旬，一纸诉状将保险公司推上了被告席。

罗某在诉状中称：

保险业务员在向她宣传推销保险时，未能履行如实告知义务，致使自己不清楚保单的现金价值是什么意思，保险公司与其签订保险合同时，也没有向她提供保单的现金价值表，使自己将现金价值误认为是所交保险费。

按（保险法）第六十八条和（99鸿福终身保险条款）第十九条规定：

投保人解除合同，已交足二年以上保险费的，保险人应当退还保单的现金价值。

所以，她要求保险公司退还其两年共交的7300元保险费。

保险公司在法庭上辩称：

原告在投保时，并未曾提到退保一事，业务员在解释条款的相关内容和注意事项时，原告也未曾对保险价值一词提出询问，这是导致业务员未能详细解释现金价值的主要原因；在1998年，由于保险公司业务管理手段的局限性，还没有条件为保险合同附一份现金价值表；（保险法）和保险条款并未对现金价值是否明确说明作硬性规定，说明即使未作明确说明，只要不是故意隐瞒，保险合同中现金价值依然有效；《保险法》和保险条款都没有明文规定保单的现金价值表必须附于保险合同之中。

所以，根据现金价值表规定，并结合罗某的投保情况，只能退给她2723元。

法院认为，造成纠纷的主要原因是保险公司在与罗某签订保险合同时，没有向她提供现金价值表，致使罗某不知现金价值到底是什么，从而误解为按现金价值退还保险金，就是退还全部保险费。

因此，保险公司与罗某签订的保险合同为重大误解合同，应予撤销。

造成合同条款撤销的过错责任在于保险公司，因此，法院判令保险公司向罗某一次性退还其所交的全部保险费7300元。

保险公司不服一审判决，随即提出上诉。

【案例分析】

法院判决的依据是保险公司没有履行如实告知义务，致使保户对保单的现金价值产生歧义，从而使保险合同的签订建立在误解的基础之上。

这在法律上是站不住脚的。

理由有三：

一、保险业务员向罗某宣传保险时，已经详尽地介绍了条款的保险责任、责任免除、保险金额、保险费、保险金申请及投保人解除合同的处理等等有关内容，并请罗某仔细考虑自己的家庭经济状况，适度投保，以便保持交费的连续性。

罗某也是在反复权衡之后才决定购买的保险。

当时双方都未曾考虑到以后会解除保险合同，对保单的现金价值并未作进一步深入的探讨。

以后罗某也未就现金价值的含义进行询问。

所以，并不存在欺骗、误导行为。

二、通常在国际上，只要求保险人明确列明保险的主要内容，而我国为了更好保护保户的利益，则要求保险人做到向投保人明确说明保险的主要条款和责任免除内容，对保险条款中的有关名词也有释义。

限于条款篇幅，对保单的现金价值这种简单明了的名词并未明确列明。

现金价值只能通过保险公司作口头解释，在保户未曾提出询问的情况下，保险法规并未做出必须告知清楚的硬性规定。

所以，不存在没有履行如实告知义务之说。

三、起步较晚的我国保险业在保险实务操作上比较落后，许多配套设施没能跟上，这是造成现金价值表没能及时地附着保险单一起交给保户的重要原因，但这并不能说明因为缺少了一张现金价值表就不能算是一份完整的保险合同，更何况《保险法》和保险条款并没有规定必须附上现金价值表。

法院以未附保单的现金价值表为依据将保险合同的解除归咎于保险公司显然有失公允，是站不住脚的。

启示：

导致此次保险纠纷的主要原因是保险法规的不规范造成的。

一是表现在“如实告知”的范围不确定，对保险人来说，如实告知形式分为明确列明与明确说明，而许多简单明了的问题，保险条款未作明确列明，也未纳入明确说明的范畴。

保险人是否真正履行了明确说明的义务，完全是靠保险人和投保人的道德来维系，这是诱发保险合同争议的导火线。

其次是对作为退保金额的最主要的衡量标尺——现金价值，在保险条款中应当明确列明，即使在投保人未曾询问的情况下，保险人也应详细告知或解释清楚。

三、《保险法》第三十条关于“保险人与保户对保险合同有争议时，法院或仲裁机关应作有利于被保险人、受益人的解释”，概念模糊，如果不加限制地运用这一条规定，会使双方处于不平等的位置，对保险人有失公允。

四、即使由于保险业务人员在展业过程中因过失造成了未能履行如实告知义务，其后果责任也应由保险公司与保险业务人员共同承担，其中造成纠纷的主要责任在业务员，保险公司负连带责任。

另外，保险公司不能以自身条件或设备的落后为借口，拒绝向投保人提供他们应当获得的诸如知情权等服务，相反，这只能说明保险公司的服务质量低劣，与其提倡的最大限度地满足保户的需求相矛盾。

最后，笔者提醒保险官司中的有关当事人，当法院或律师取证后，请你签字时，一定要记住要在紧靠证词正文最后一行签字并写上日期，以防某些不道德的人在你的证词上做手脚。

案例四

【案情介绍】

张某和其父亲带着女儿乘车外出旅游，不幸遭遇车祸，三人全部罹难。

张某的妻子闻讯后因悲伤过度不久也撒手人寰。

张某生前为父亲、女儿和自己各投保了一份人身保险，保险金额各为６万、４万和６万元。

除张女的保险单写明受益人是其父、母外，其余两份保险单上均未指定受益人，但张女保险单上没有注明保险金的分配方式。

张某的母亲和岳父在料理完丧事后，为争夺总额１６万元的保险金发生了争执。

【案例分析】

谁是继承人？

一、张某和其父的保险单上未指定受益人，根据我国《保险法》第六十三条之规定：

被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。

所以，张某和其父的保险金应作为他们各自的遗产，由他们各自的继承人分别继承。

二、根据我国《继承法》的有关规定，继承从被继承人死亡时开始。

本案中张某与父亲、女儿在车祸当中当场死亡，无法确定每个人死亡的具体时间，按最高人民法院《执行继承法若干问题的意见》第二条之规定，“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的人先死亡；死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。

”也就是说本案应推定张父先死亡，然后是张某，最后是张某的女儿。

遗产归属应明确

首先要明确张父６万元保险金作为其遗产的归属。

按《继承法》规定的继承人范围和继承顺序，张母和张某各继承３万元。

其次要明确张某的财产归属。

张某从张父６万元保险金的遗产中继承的３万元，属于夫妻共同财产，其中一半应归妻子所有，所以，张某本人的遗产数额为继承所得的１．５万元加上本人的保险金６万元共７．５万元。

张某的母亲、妻子和女儿是这７．５万元遗产的继承人，每人继承２．５万元。

最后要明确张女的财产归属。

张女的保险单上载明受益人为其父、母，但未明确选择保险金的分配方式?

分配方式有顺位、均分、比例三种?

，根据《保险法》第六十一条第一款、第二款之规定：

被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。

受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

张女的保险单中没有填写保险金的分配方式，未指明以何种方式进行分配，所以，张女的保险金应由其指明的受益人即其父、母二人均分。

因推定张父先于张女死亡，所以，张妻作为惟一受益人应获得这４万元保险金。

另外，张女从张父遗产中继承的２．５万元也由张妻全部继承。

所以，本案中张母继承张父遗产３万元，继承张某遗产２．５万元，其财产总共５．５万元。

张妻继承张某遗产２．５万元，夫妻共同财产１．５万元，受益所有４万元，继承张女遗产２．５万元，其财产总共１０．５万元。

最后，应对张妻的遗产进行分配。

张妻的第一顺序继承人只有其父亲，所以，张某的岳父可以继承张妻的全部遗产。

笔者认为，张母应从保险金中分得５．５万元，张某的岳父分得１０．５万元。

案例五

【案情介绍】

1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。

8月24日，龚某经同事吴某推荐，与其一同到保险公司投了保，办妥有关手续。

填写投保单时没有申报身患癌症的事实。

1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。

龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。

保险公司在审查提交有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。

龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。

【案例分析】

对于此案的处理，保险公司内部形成了两种意见：

持第一种观点的同志认为：

被保险人投保时虽已身患严重疾病，但本人并不知道，而且对一般投保人而言，是否身患癌症并不是自己都知悉，尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。

何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。

客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实”如实告知保险人。

而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。

如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则看不出他存在任何过错。

另一种见解认为：

本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗，但因家属和医师的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保时未予告知。

仔细推敲这种特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。

因为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。

它并不苛求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内他尽量大可能地履行了这项义务即可。

被保险人在投保时可能对自己的健康状况较为了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。

在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。

在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。

但是，龚某对自己几个月前住过院、动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。

也就是说，在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情作了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病），他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。

保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。

案例六

【案情介绍】

1999年8月20日，王某乘坐某航空公司的客机，从A市前往B市联系业务。

在乘机前，王某向某保险公司投保了人身意外伤害险，保险金额为人民币20万元。

途中，飞机遭雷电袭击，机尾被折断，驾驶员将飞机紧急迫降在C市机场。

在迫降时，由于机身剧烈震动，造成王某突发脑溢血，虽然医院抢救脱离了生命危险，但却造成全身瘫痪。

王某要求保险公司给付自己的医疗费、护理费、残疾补助费等费用共计25万元。

保险公司在受理后进行了调查，同意承担15万元的赔偿金，对超过部分拒绝给付。

保险双方协商不成，王某诉至人民法院。

法院认定：

王某的残疾系由客机在飞行过程中遭遇的意外事故所引起。

王某本人对自身的损害后果没有过错，不承担责任。

王某在乘机前与保险公司签订的保险合同有效，保险公司应对王某的残疾承担给付责任。

在审理中，法院对双方当事人进行了调解。

经调解，双方当事人达成了和解协议：

保险公司一次性给付王某20万元人民币，诉讼费由保险公司承担。

【案例分析】

1、王某与保险公司签订了人身意外伤害保险合同，并且向保险公司缴纳了保险费，因此，该保险合同是合法有效的，是王某向保险公司索赔的重要依据。

2、由于王某发生了保险责任范围内的事故（飞机因雷电袭击受损迫降），造成了人身伤残，因此，根据保险合同的约定，保险公司应当承担向被保险人给付保险金的义务。

3、虽然王某的伤残损害额为25万元，但根据航意险保险合同的约定，每份保险保险人给付的保险金数额，最高不超过20万元，因此，保险公司按照最高限额给付王某是合理的。

案例七

【案情介绍】

2000年4月29日某公司为全体职工投保团意险，保险公司收取了保险费并当即签发了保险单。

但在保单上列明保险期间自2000年5月1日起至次年4月30日，2000年4月30日该公司的职工王某登山，不幸坠崖身亡，事故发生后，其家属向保险公司索赔，保险公司是否承担责任？

【案例分析】

合同成立日并非合同生效日，合同列明生效日为2000年5月1日，而事故发生在2000年4月30日，故保险公司不承担保险责任。

案例八

【案情介绍】

甘肃某地一对夫妇于当地派出所领养了一弃婴，并为其办理了蓝印户口。

之后不久，夫妇俩分别在不同的保险公司为该婴儿购买了以自己为受益人的数份人身保险契约，保险金额达35万元。

两个月以后某天，养母带养女到公园游玩，小孩溺水于次日死亡。

该养父母因此向保险公司索赔，遭保险公司拒绝，双方争执不下遂对簿公堂。

【案例分析】

结论：

最后判决保险公司拒绝给付成立，同时保险公司承保时由于未尽足够注意义务，应承担主要过错，退还保险单现金价值。

原因：

法院认为，由于该夫妇收养弃婴时均未满30岁，不符合我国《收养法》关于收养人条件的规定，加之未履行民政部门登记义务，所以收养关系不成立。

由于不具有可保利益，合同主体地位丧失，保险合同亦随之无效。

案例九：

被保人受益人同时身故如何理赔?

【案情介绍】

2004年冬，钱女士为儿子亮亮投保了一款人寿保险，保额2万元，没有指定受益人。

不久，钱女士与丈夫王先生离婚，亮亮跟随母亲一起生活。

王先生按月付抚养费和教育费，钱女士也没有再婚，同自己的父亲即亮亮的外公一起生活。

天有不测风云。

去年夏天，亮亮和母亲在旅游途中发生了交通意外，母子俩都在这场突如其来的灾难中遇难。

后经交通部门事故调查，儿子先于母亲在事故中身亡。

不久，亮亮的父亲和外公几乎同时去保险公司申请领取亮亮的身故保险金，产生了争议。

【案例分析】

分析：

父亲、外公各领一半　　

首先，根据我国《保险法》的规定，被保险人死后，没有指定受益人的，保险金将作为被保险人遗产，并由第一顺序法定继承人继承，没有第一顺序法定继承人情况下，由第二顺序的法定继承人获得。

第一顺序的法定继承人即配偶、子女、父母；第二顺序的法定继承人则为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

其次，这笔交给被保险人的法定继承人的赔款应如何分配。

这其中最关键的就是母子二人死亡的先后顺序，它决定母亲（第一法定继承人）是否有继承权。

按照寿险理赔的基本原则，多人同时出险，无法确切查实死亡顺序的，即假定年长的先死亡。

我们假定在这场事故中母亲先死亡，那么钱女士不能作为儿子的法定继承人享有该保险金，她的父亲（亮亮的外公）也就无权代表她申请该保险金。

而在这个案例中，交通部门调查认定儿子亮亮先死亡，那母亲钱女士就成为这笔保险金的第一顺序法定继承人，钱女士的父亲又作为女儿的遗产第一顺序继承人，应当享有该笔保险金的请求权。

那么，亮亮父亲王先生有没有权利领取该保险金呢，他的权利是否因为离婚而失去呢？

根据我国《婚姻法》的规定，父母与子女的关系不因父母离异而消失，也就是说，父母离婚后，子女无论和哪一方生活，由哪一方抚养，虽然夫妻之间的权利与义务消失，但是他们与子女之间的权利和义务关系并不因此而消失。

所以，王先生应作为第一法定继承人有权领取保险金。

这样，亮亮的外公和父亲应各获得保险金的一半———1万元。

启示：

投保宜明确受益人。

首先，在签约保单时最好要写明受益人，以免发生纠纷。

若没有写明受益人，则保险金作为被保人的遗产由法定继承人继承。

其次，人身保险中，发生保险事故时，若被保险人和受益人同时在事故中丧生，且无法判定谁先死亡，则视作年长者先死亡而作最后赔付。

最后，对于未成年人的监护权是不会因父母双方离异而消失的。

也就是说，如果未成年人作为被保险人或受益人，因其没有民事行为能力，一切权益应由其监护人行使。

案例十：

被保险人手术中意外死亡意外险是否赔偿？

【案情介绍】

两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额2万元，保险期限为1年。

3个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。

在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。

经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。

医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。

事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。

那么，保险公司这样处理究竟合理不合理