乡镇卫生院管理年评分细则1.docx
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乡镇卫生院管理年评分细则1
湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（卫生行政部门）
（设总分值100分）
考核内容
标准与要求
分值
考核方法
考核记录及得分情况
1、分级负责
成立领导小组，制订管理年活动方案和工作计划，县局内设相关科室、直管医疗卫生单位有指导乡镇卫生院管理年活动的明确职责。
（查文件）
5
每项记2.5分。
未查到不计分。
2、专家指导
成立专家指导组，指导组是否下设了医疗、疾控、妇保、财务等指导小组。
制定切合实际的督导检标准。
专家指导组每年逐乡镇卫生院进行了督导检查。
（查文件、记录、检查汇总情况，专家指导每年不得少于一次）
20
每项记10分。
未查到不计分。
3、通报讲评
对专家检查指导的情况进行通报，并召开通报，讲评会每年最少1次（查相关资料、督导通报或讲评记录）
25
有资料酌情计分。
未查到不记分。
4、碰头会议
按要求定期召开碰头会议或管理年活动专题研究会。
（查会议签到表、会议记录，碰头会每季度要求1次）
10
缺一次扣2.5分，有资料酌情计分。
未查到不记分。
5、信息直报
定期编写乡镇卫生院管理年活动简报。
并及时逐级上报。
（查管理年活动专刊或信息，每月或每季编写一期管理年活动信息简报）
10
已开展酌情计分。
未查到不记分。
6、行政督查
每年开展一次专项行政督导检查，与年终目标管理考核挂钩。
（查检查方案、相关资料、记录等）
5
已开展酌情计分。
未查到不记分。
7、年度述职
每年召开县直医疗单位负责人、内设科室负责人关于乡镇卫生院管理年活动的述职会议。
（查会议记录、述职报告等相关资料）
5
已开展酌情计分。
未查到不记分。
8、组织培训
卫生行政部门每年组织开展“三基”知识培训。
（查相关培训图片、资料）
5
已开展酌情计分。
未查到不记分。
9、示范样板
按省厅要求，在辖区内树立示范样板，典型引路。
并能创造本地特色。
（查资料、走访或电话信访）
15
有，且特色凸显，酌情计分。
不合实情不记分。
湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）
（设总分值1000分）
一、基本公共卫生服务部分（300分）
考核内容
分值
考核方法
指标值依据和扣分标准
考核及得分情况记录
1、居民建档案管理（60分）
健康档案建档率
25
查阅电子档案
2011年底，以县市区为单位，城乡居民电子健康档案建档率≥50%。
健康档案建档率（建档人数/辖区内常住居民人数×100％）。
每低1个百分点扣5分，直至扣完为止。
健康档案合格率
20
按照《规范》要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。
本项考核得分=健康档案合格率（填写合格档案份数/抽查档案总份数×100％）×20。
健康档案使用率
15
本项考核得分=健康档案使用率（抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％）×15。
（有动态记录的档案系指1年内有符合各项服务要求的相关记录档案）。
2、健康教育（20分）
制定年度健康教育工作计划，并组织实施
3
查阅资料
根据《规范》要求的内容制定健康教育计划。
未制定工作计划扣1分，查看工作总结，无总结或未完成计划任务的扣1分。
提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料
4
现场考察、查阅资料、个人访谈
每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
本项考核得分=（每年发放健康教育印刷材料种类/12×100%）×2。
每个机构每年播放音像资料种类不少于6种。
本项考核得分=（每年播放健康教育音像材料种类/6×100%）×2。
健康教育宣传栏设置和内容更新
5
现场考察、查阅资料、个人访谈
设置标准宣传栏，宣传栏的面积不少于2平方米。
一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，位置距地面1.5～1.6米高的位置。
宣传栏不少于2个，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
无宣传栏不得分；宣传栏面积少于2平方米不得分；少一次更新扣1分，扣完为止。
举办健康知识讲座
4
查阅资料
定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。
每个乡镇卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座。
本项考核得分=（检查的乡镇卫生院每年组织公共健康教育活动次数/12×100%）×4。
开展公众健康咨询活动
2
查阅资料
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。
每个乡镇卫生院每年至少开展9次公众健康咨询活动。
本项考核得分=（检查的乡镇卫生院每年举办健康教育知识讲座次数/9×100%）×2。
开展个体化健康教育
2
查阅资料、现场体验
乡镇卫生院的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。
有资料、记录得1分，现场体验基本满意以上得1分。
3、预防接种（25分）
预防接种管理
6
查阅资料、入户调查
为辖区适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等，年度辖区内建立预防接种证（卡）率达到95%计6分，未达到按比例计分。
预防接种及查漏补种工作
12
查阅资料、个人访谈、入户调查
为适龄儿童按规定全程接种疫苗，包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹类（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗等疫苗，并定期组织开展补种工作。
随机抽取某苗接种率大于95%计6分，未达到按比例计分；每半年对辖区内儿童的预防接种卡（证）进行1次核查和整理，并进行查漏补种工作计6分。
未开展不计分。
开展疑似预防接种异常反应处理
3
查阅资料、入户调查
及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求协助专业机构完成现场调查和处理。
不能发现、报告预防接种中的疑似异常反应不得分；不能协助专业机构完成现场调查和处理扣1分。
重点疫苗补种及强化免疫工作
4
查阅资料、个人访谈、入户调查
达到考核目标接种率计4分，未达到按比例计分。
计算公式=某种疫苗补种或强化免疫接种率/考核目标接种率×4，计算加权平均值。
4、儿童健康管理（25分）
儿童健康管理
10
查阅资料、
为辖区内0-6岁儿童建立健康档案，0-6岁儿童建档率65%以上计6分，每低1个百分点扣1分，扣完为止。
为0-6岁儿童建立保健手册，其中本年度新生儿儿童保健手册建册率达到90%以上计4分，未达到按比例计分。
新生儿访视及新生儿满月健康管理
8
查阅资料、个人访谈
为辖区内新生儿开展新生儿家庭访视1次，包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等。
新生儿访视率大于90%计4分，未达到按比例计分。
新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗在卫生院进行1次随访。
随访率大于90%计4分，未达到按比例计分。
儿童系统管理
7
查阅资料、个人访谈
根据《规范》要求开展0-3岁婴幼儿健康管理不少于8次，同时血常规检查3次，听力筛查4次，发现健康问题及时处理。
每少一次扣0.5分，共3分扣完为止。
查阅资料、个人访谈
根据《规范》要求开展4-6岁学龄前儿童健康管理不少于3次。
每少一次扣0.5分。
共2分扣完为止。
查阅资料、个人访谈
儿童系统管理率（按照规范要求全程健康管理的儿童数/登记管理的儿童总数）达到50%计2分，未达到按比例计分。
5、孕产妇健康管理（25分）
孕早期健康管理
10
查阅资料、个人访谈
为辖区孕产妇建立居民健康档案，孕产妇建档率达到90%以上计6分，未达到按比例计分,低于50%不计分。
免费建立孕产妇保健手册，早孕建册率（辖区内怀孕12周之前建册的人数/该时间段内活产数）大于50%计4分，未达到按比例计。
孕中、晚期健康管理
7
查阅资料、个人访谈
根据《规范》要求孕妇在孕中期和孕晚期分别提供不少于2次孕期保健，对每个孕产妇每次产检均应进行高危筛查，并做好高危孕妇专案管理。
产前健康管理率（辖区内至少接受1次产前保健的孕产妇数/该时段活产数）大于90%计4分，未达到按比例计分。
合格产前检查率（辖区内按照要求在孕、早、中晚期接受5次产前保健服务的人数/该时间段内活产数）大于65%计3分，未达到按比例计分。
产后访视
5
查阅资料、个人访谈
对辖区内产妇进行至少1次产后访视和1次产后健康检查，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导；开展计划生育服务、卫生保健和母乳喂养方面的指导和咨询。
产后访视率（辖区内产后28天内接受一次及以上产后访视的产妇人数/该时间段内活产数）大于90%计5分，未达到按比例计分。
产后42天健康检查
3
查阅资料、个人访谈
为正常产妇做健康检查，并开展母乳喂养、避孕节育和婴幼营养指导。
产后42天健康检查率（辖区内产后42天接受健康检查的的产妇人数/该时间段内活产数）大于90%计3分，未达到按比例计分。
6、老年人健康管理（25分）
建立老年人健康档案
10
查阅资料、个人访谈
为常住老年人建立健康档案，实行动态管理。
老年人健康档案建档率达到60%计10分，每低1个百分点扣1分，扣完为止。
开展老年人健康体检
8
查阅资料、个人访谈
按《规范》要求每年为65岁及以上老年人进行1次体格检查，体检人数占管理人数60%以上计8分，未达到按比例计分。
健康体检表完整率
7
查阅资料、个人访谈
按照规范要求体检项目对老年人进行健康体检。
健康体检表完整率大于80%计7分，未达到按比例计分。
7、高血压患者健康管理
（25分）
高血压患者筛查与管理
16
查阅资料
建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度。
35岁以上居民就诊测血压率大于90%计7分，未达到按比例计分。
对已确诊的原发性高血压患者建立健康档案，并纳入高血压患者专案管理,健康档案建档率大于90%以上计5分,每低1个百分点扣0.5分，扣完为止。
高血压患者健康管理率达到30%计4分，未达到按比例计分。
高血压患者规范管理
5
查阅资料
对确诊的高血压患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检，并实施分类干预。
高血压患者的规范化管理率达35%计5分，未达到按比例计分。
管理人群血压控制率
4
查阅资料、个人访谈
抽查管理人群最近一次血压值，管理人群血压控制率达到30%计4分，未达到按比例计分。
8、糖尿病患者健康管理（25分）
糖尿病患者健康管理
15
查阅资料
对已确诊的2型糖尿病患者建立居民健康档案，并纳入糖尿病患者专案管理,健康档案建档率大于90%以上计10分,每低1个百分点扣1分，扣完为止。
糖尿病患者健康管理率达到30%计5分，未达到按比例计分。
糖尿病患者规范管理
6
查阅资料
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检。
糖尿病患者的规范化管理率达30%计6分，未达到按比例计分。
管理人群血糖控制率
4
查阅资料、个人访谈
抽查管理人群最近一次血糖值，管理人群血糖控制率达到25%计4分，未达到按比例计分。
9、重性精神疾病患者健康管理（20分）
重性精神疾病患者管理
12
查阅资料
掌握辖区确诊的重性精神疾病患者相关信息，并为其建立一般居民健康档案,并填写重性精神病患者个人信息统计表，实施专案管理,建档率达50%以上计6分,未达到按比例计分。
2011年重性精神疾病患者健康管理率达到40%计6分，未达到按比例计分。
重性精神疾病患者规范管理
4
查阅资料
实施分类干预，在专业机构指导下管理居家的重性精神病人，每年至少随访4次，对患者进行危险性评估，并进行1次健康检查，做好康复指导和分类干预。
重性精神疾病患者规范管理率达到35%计4分，未达到按比例计分。
重性精神疾病患者稳定率
4
查阅资料
抽查管理人群最近一次病情稳定情况，管理人群病情稳定率达到30%计4分，未达到按比例计分。
10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
（20分）
传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理
5
查阅资料
协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，根据本级情况，提供风险评估和应急预案制（修）订的参考建议。
有资料、有记录得5分。
传染病和突发公共卫生事件发现与登记
5
查阅资料
建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度;及时报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件、疑似突发公共卫生事件，并按要求做好登记和填写相关报告卡。
未按要求登记传染病病例,每缺登1例扣1分，扣完为止。
未按要求登记突发公共卫生事件1起扣1分，扣完为止。
传染病和突发公共卫生事件相关信息报告
5
查阅资料
法定报告传染病无漏报；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率达100%计3分，未达到不计分。
报告及时率达到100%计2分，未达到不计分。
传染病和突发公共卫生事件的处理
5
查阅资料
协助专业机构开展疫点处理，排查密切接触者，留观随访，指导落实消毒预防等措施。
开展了传染病疫情和突发公共卫生事件处理演练和/或参与处置突发公共卫生事件的得5分。
11、卫生监督协管服务（10分）
卫生监督信息报告
5
查阅资料
报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。
查看卫生监督协管信息登记报告表。
卫生监督协管信息报告率达到100%计5分，未达到按比例计分。
协助开展实地巡查
5
查阅资料
掌握辖区饮用水安全、学校卫生、医疗机构、食品卫生基本状况，每季协助开展的一次饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查。
查卫生监督协管巡查登记表。
随机抽查部分机构，巡查没少一次扣1.5分，扣完为止。
12、社会效果（20分）
居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率
7
个人访谈
居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率（知道基本公共卫生服务内容的人数/调查人数×100％）≥85％，每下降5个百分点扣0.25分，扣完为止。
居民、患者对基本公共卫生服务的满意率
7
个人访谈
居民、患者对基本公共卫生服务的满意率（对机构开展基本公共卫生服务感到满意的人数/调查人数×100％）≥85％,每下降5个百分点扣1分，扣完为止。
卫生技术人员综合满意率
6
个人访谈
卫生技术人员对工作环境＋机构管理＋工资待遇＋培训机会＋职称晋升＋发展前景的满意率（满意人数/调查人数（公共卫生服务人员10人）*100%）≥85％，每下降5个百分点扣1分，扣完为止。
湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）
二、基本医疗服务管理部分（400分）
（一）医疗管理（120分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、医疗质
量管理
（27分）
院长为第一责任人，明确1名专（兼）职人员负责医疗质量监管工作。
查会议记录及文件。
一项不合要求扣1分
2
有院内医疗质量管理措施，落实医疗质量分析讲评制度，每季度至少开展一次医疗环节质量检查、讲评、通报。
一项未开展扣1分。
5
随机抽查本年度在架病历或病案（中心卫生院不少于20份，一般卫生院不少于10份，在架病历和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、D型病历，），病历合格率100%，优良率≥85％，门诊日志登记齐全，门诊病历书写率达100%，随机抽查门诊处方50张。
处方合格率≥90％。
一项每下降一个百分点扣1分，扣完为止。
（病历评定标准按照新编的标准执行）
17
手术病例术前、术后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。
一项不合要求扣1分，扣完为止。
2
门（急）诊室常用急救药品、器材保持良好的备用状态，能满足工作需求。
一项不合要求扣1分。
1
2、医疗安
全管理
（12分）
医疗质量与医疗安全责任分解到人，并实行责任制和责任追究制。
未实行不记分。
3
有医疗事故防范和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。
未执行不记分。
2
本年度未发生一起医疗机构负主要责任的医疗事故，记7分，反之，则全扣。
7
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
3、医疗核心制度建立完善和落实情况
（20分）
医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等9项制度已建立和完善各记1分（查看相关资料和记录本），每项落实记1分（查相关记录本，现场演练查房和晨会交班以及病历讨论等流程），并随机抽查在岗医师2名回答核心制度知晓情况（记2分）。
一项不合要求扣除相应分值。
20
4、临床用
药管理
（15分）
严格执行国家基本药物制度，合理使用国家基本药物，严格实施国家基本药物零差率销售。
发现使用基药外药品或有网外采购药品情况本项目分8分全扣。
8
抽查在架病历5份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。
外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。
常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在20%，住院病人控制在60%。
头孢三代及以上，两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用。
严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%，一项不合要求扣1分。
4
特殊药品的管理。
制定毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，有使用专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。
对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。
抽查20张特殊药品处方。
一项不合要求扣1分。
2
有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。
酌情扣分。
1
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
5、临床用
血管理
（5分）
落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。
并认真开展安全用血法规、临床输血技术培训。
一项不合要求扣1分。
3
对能开展剖宫产和一般手术的卫生院可设置储血点，具备交叉配型及输血前检验条件，中心卫生院逐步完善储血和输血能力建设。
酌情记分。
2
6、放射诊断
工作质量
（5分）
工作用房布局合理工作登记本齐全，记录完善；
酌情记分。
1
检查报告发放及时、书写规范；酌情记分。
1
随机抽取10张X光片，查照片质量和诊断水平。
每张片子合要求记0.2分。
3
7、B超工作
质量（5分）
工作用房布局合理。
工作登记本齐全，记录完善。
酌情记分。
1
检查报告及时发放、书写规范。
酌情记分
严格遵守国家“两非”政策规定，如发现违反规定本项目5分全扣。
4
8、检验工作
质量（5分）
工作用房布局合理。
工作登记本齐全，记录完善。
酌情记分。
1
检查报告及时发放、书写规范。
酌情记分。
实行危急值报告制度，报告登记要详细，如无则扣1分。
4
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
9、心电图工作质量（6分）
工作用房布局合理。
工作登记本齐全，记录完善。
酌情记分。
1
检查报告及时发放、书写规范。
酌情记分。
2
10．医务人
员“三基”培训
（20分）
有“三基”培训制度和考核奖惩措施并落实。
查资料，缺一项扣1分。
1
制定了“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。
查资料，酌情扣分。
1
每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记录可查。
酌情扣分。
3
随机抽查院内医护人员“三基”理论考试试卷，合格率≥80%。
每下降一个百分点扣0.5分。
扣完为止。
10
随机抽查院内医护人员“三基”操作考核记录，合格率≥80%。
每下降一个百分点扣0.5分。
扣完为止。
5
11、单项否决
2011年度发生一起以上医疗事故院长负主要责任的医疗事故，本项目120分全扣。
------
（二）中医药工作（30分）
考核内容
标准要求
分值
考核记录及得分情况
1、科室设置
（5分）
设置中医科或独立的中医诊室，中医诊室面积不少于10平方米。
现场考察，未按要求设置相应科室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
2
设置中药房，面积不少于12平方米。
现场考察，未按要求设置中药房,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
1
有床位的卫生院和中心卫生院设置中医康复治疗室（针灸、推拿、磁疗等）或实用技术推广室，面积不得少于12平方米。
现场考察，未按要求设置相应治疗室和技术推广室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。
2
2、人员配备
（5分）
每个中医诊室至少配备1名中医类别执业（助理）医师，每个康复治疗室至少配备1名中医类别执业（助理）医师。
无中医类别执业（助理）医师全扣，少1名扣1分。
2
中医房负责人是具备中专以上学历的中药人员，或具有丰富中药饮片鉴别经验的中药人员。
，其它资历不符合要求，酌情扣1-3分。
3
3、设备设施
（5分）
根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，应配备针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等5种以上中医诊疗设备。
现场考察，无中医诊疗设备全扣，诊疗设备数量每少1个扣0.5分。
3
中药房配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等。
现场考察，无相应中药房设备设施全扣，每少1项扣0.5分
2
4、医疗服务
（12分）
提供基本的中医医疗服务，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病。
查资料，不符合要求，酌情分。
5
在医疗临床及康复保健服务实践中广泛运用中药及针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等中医药适宜技术5种以上。
现场考察或抽查病历，未开展中医药适宜技术全扣，每少开展一项扣0.5分。
2
能提供300种以上的中药饮片，满足临床用药需要，能提供煎药服务。
中药饮片数量每少10种扣0.5分，最多扣2分，不能提供煎药服务扣1分。
3
严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术和技术操作规范。
抽查病历或现场考察，不符合要求酌情扣分。
2
5、其它相关工作
（3分）
充分运用中医药知识预防各种传染病。
采取多种形式宣传中医药防病保健科普知识，运用中医药理论和技术参与辖区内健康指导和行为干预。
查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。
2
承担对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务培训。
鼓励并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。
查资料，不符合要求，
升级会员 