绕城高速公路项目安全资料表格.docx
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绕城高速公路项目安全资料表格
某市南绕城高速公路项目
“三级”和“变换岗位”安全考核成绩登记表
合同号：
编号：
检-AQ-001
姓名
考核时间
成绩
负责人
备注
应知
应会
三级
变岗
填表日期：
年月日
某市南绕城高速公路项目
安全活动记录
合同号：
编号：
检-AQ-002
年月日星期天气：
活动地点：
参加人员：
活动内容：
达标措施和实施情况：
效果情况：
主持人：
年月日
某市南绕城高速公路项目
职工三级安全教育记录卡
姓名：
入队日期：
身份证：
班组：
文化程度：
带教师傅：
合同号：
编号：
检-AQ-003
三级安全教育内容
授课人
被教育人
项
目
教
育
进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：
1、党和国家的安全生产方针、政策；
2、安全生产法则、标准和法制观念；
3、本单位施工过程及安全生产规章制度、安全纪律；
4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；
5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。
签名：
签名：
自年月日
至年月日
成绩
工程队教育
进行现场规章制度和遵守纪教育，主要内容是：
1、本单位施工特点及施工安全基本知识；
2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。
3、本工种的安全技术操作规程；
4、高处作业、机械设备、电气基本知识；
5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；
6、防护用品发放标准及防护用品、用具的基本知识。
签名：
签名：
自年月日
至年月日
成绩
班组教育
进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：
1、本班组作业特点及安全操作规程；
2、班组安全活动制度及纪律；
3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人防护用品；
4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策；
5、岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要注。
签名：
签名：
自年月日
至年月日
成绩
某市南绕城高速公路项目
全员接受安全教育人员花名册
合同号：
编号：
检-AQ-004
姓名
考核时间
成绩
负责人
备注
应知
应会
三级
变岗
某市南绕城高速公路项目
年安全教育培训计划表
合同号：
检-AQ-005
时间
主题
目的
对象
学时
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
编制：
审批：
日期：
某市南绕城高速公路项目
安全教育培训记录表
合同号：
编号:
检-AQ-006
培训主题
培训组织部门
授课人
学时
培训对象
培训地点
考核方式
教育培训内容：
记录：
日期：
某市南绕城高速公路项目
培训教育效果评价记录
合同号：
编号：
检-AQ-007
评价时间
评价地点
主持人
参加人员
评价标准
①适用性、实用性；②符合性、广泛性；③有效性、可操作性
参加培训人数
培训效果评价
存在的问题
改进意见
记录
某市南绕城高速公路项目
安全会议纪要
合同号：
编号:
检-AQ-008
会议名称或主要议题
会议时间
主持人
会议地点
记录人
记录：
日期：
某市南绕城高速公路项目
安全技术交底
合同号：
编号：
检-AQ-009
承包人
交底部位
工种
安全技术交底内容：
针对性交底：
交底人签名
职务
交底时间
接
受
交
底
人
签
名
监理工程师意见：
签字：
日期
注：
1、项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后
某市南绕城高速公路项目
安全检查记录表
合同号：
NRC-5编号：
检-AQ-010
被检查部门：
检查内容
检查结果
有效性评价和改进要求：
被检查方确认：
检查部门：
检查人：
日期：
注：
检查结果内容较多时，可增加附页。
某市南绕城高速公路项目
安全隐患整改通知单
合同号：
NRC-5编号：
检-AQ-011
经检查：
施工现场存在以下隐患
详细内容：
整改措施：
上述问题限于年月日前解决，并将整改情况及时报送签发部门。
整改责任人：
签发部门：
签发人：
日期：
年月日
某市南绕城高速公路项目
安全隐患整改回复单
合同号：
编号：
检AQ-012
针对年月日安全环保部签发的编号为安全隐患整改通知单，我单位已按要求整改到位，请予以复查。
详细内容：
整改负责人：
报送日期：
年月日
复查意见：
复查人：
复查日期：
年月日
某市南绕城高速公路项目
安全生产隐患排查治理台帐
合同号：
NRC-5 编号：
检-AQ-013
序号
排查时间
隐患情况
隐患等级
（一般/重大）
责任人
隐患治理情况
备注
某市南绕城高速公路项目
安全生产日检表
合同号：
编号：
检-AQ-014
承包人
检查日期
天气
工程名称
检查员
负责人
序号
项目
检查内容
处理情况
1
各种脚手架
间距、拉接、脚手板、栽种、卸荷。
2
吊篮架子
保险绳、就位固定、升降工具、吊点。
3
插口架子（挂架）
吊钩保险、别杠。
4
桥架
立柱垂直、安全装置、升降工具。
5
坑槽边坡
边壁状况、（放坡或支撑）边缘荷载（堆物情况）。
6
临边防护
槽（坑）边和屋面、进出料口、楼梯、阳台、平台、框架结构四周防护及安全网支搭。
7
孔洞
电梯井口、预留洞口
8
电气
漏电保护器、各种闸具、导线、接线、照明。
9
垂直运输机械
吊具、钢丝绳、防护设施、信号指挥。
10
中小型机械
防护装置、接零、接地。
11
构件存放
大模板、中、小型构件。
12
电气焊
焊接距离、电焊机、中压罐、气瓶。
13
防护用品使用
安全帽、安全带、防护鞋、绝缘手套。
14
施工道路
交通标志、路面、临时便桥。
15
特殊情况
脚手架基础、塔基、电气设备、防雨设施、交叉作业、缆风绳。
16
违章记录
17
隐患记录
18
备注
19
1、特殊情况指：
大风、雪、雨天气之后的情况和工程变化，如：
基础转结构施工，分阶段作业等；
2、卸荷：
指15米以上脚手架，按施工方案，利用钢丝绳将脚手架垂吊在建筑物上。
某市南绕城高速公路项目
爆破用品管理检查记录
合同号：
编号：
检-AQ-015
序
号
品名
生产厂家
采购人
使用情况
检查员
正常
不正常
1
雷管
2
炸药
3
各种导
爆品
4
其它
检查意见：
检查负责人：
年月日
整改意见：
整改负责人：
年月日
复查情况：
复查负责人：
年月日
某市南绕城高速公路项目
炸药室温/湿度检查记录表
合同号：
编号：
检-AQ-016
日期
检查时间
检查结果
检查人
温度℃
湿度
某市南绕城高速公路项目
安全员登记表
合同号：
编号：
检-AQ-017
姓名
出生年月
职务
技术职称
证书编号
某市南绕城高速公路项目
安全综治领导小组成员名册
合同号：
编号：
检-AQ-018
序号
姓名
性别
年龄
行政职务
担任职务
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
某市南绕城高速公路项目
安全员工作日志
责任区域
时间
记录人
职务
天气
工作内容和发现隐患及其整改意见
整改意见
信息反馈
合同号：
编号：
检-AQ-019
某市南绕城高速公路项目
施工现场临电验收单
合同号：
编号：
检-AQ-020
单位名称
工程名称
临时供电时间：
自年月日至年月日
项目
检查情况
项目
检查情况
变配电设施
手动工具及设备绝缘
三相五线制配电线路
设备及电闸箱接地接零
闸箱坚固、完整、位置合理
室内外照明线路及灯具
闸箱配盘、闸具完好
危险场所用灯及行灯采用低压
设备、线路受漏电器保护
高大机具、架子防雷装置
验收结论
方案制定人签字：
项目部安全负责人签字：
安全生产副经理
签字：
监理工程师签字：
某市南绕城高速公路项目
电气接地电阻测试记录
合同号：
编号：
检-AQ-021
工程名称
承包人
仪表型号
测试日期
计量单位
天气情况
测试内容
防雷接地
保护接地
重复接地
接地
接地
设计要求
测试结论
参加人
员签名
电气负责人
方案制定人
安全员
测试人（二人）
某市南绕城高速公路项目
电气绝缘电阻测试记录
合同号：
编号：
检-AQ-022
工程名称
承包人
计量单位
欧
测试日期
年月日
仪表型号
天气情况
气温
测试内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
N-E
测试结论
参加人
员签名
电气负责人
方案制定人
安全员
测试人（二人）
说明书：
1、本表适用于单相、单相三线、三相四线、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机等绝缘电阻的测试。
2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、NE代表接地线。
某市南绕城高速公路项目
电工巡检维修记录
合同号：
编号：
检-AQ-023
电工姓名
值班时间
年月日时分至时分
供电方式
额定容量
序号
巡视检查项目
巡视检查内容
隐患
维修结果
1
高压线防护
按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠
2
接地或接零
保护系统
工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。
重复接地不少于3处。
工作接地电阻不大于4Ω，重复接地电阻不大于10Ω保护零线引出正确，并单独敷设不做它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的1/2
3
配电箱
开关箱
总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。
分配电箱设置正确，并与开关箱距离不大于30m。
开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m。
固定电箱安装位置正确，中心点高度在1.4-1.6m。
移动电箱中心点安装高度在0.8-1.6m。
电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。
闸具齐全完好。
4
现场、生活区照明
现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠。
灯具金属外壳已做接零保护。
室内灯具安装高度大于2.5m，低于2.5m使用安全电压供电。
手持照明灯具使用36V以下照明。
5
配电线路
电线无老化、破皮，有线路过道保护。
并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设。
架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。
架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆架设或埋地并符合要求。
6
变配电装置
露天变压器设置符合规定要求，配电闸符合规范要求，并有可靠安全的防护措施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁。
变配电室内不得堆放杂物，并有消防器材。
发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、负荷保护。
7
其它
除以上内容发现的其他隐患
填表说明：
电工巡视维修记录单独组卷。
由值班电工每日填写，每本填完后送交资料员存档
某市南绕城高速公路项目
特种设备管理台帐
合同号：
编号：
检-AQ-024
序号
设备名称
型号
规格
数量
生产厂家
出厂日期
检验单位
检验有效期
备注
某市南绕城高速公路项目
设备日常检查维护保养记录表
设备名称：
规格型号：
操作人员：
检-AQ-025
检查项目
检
日查
结
期果
故障记录及维护保养内容
备注：
1、表内检查项目由操作人员按实际检查内容如实填写。
2、每日检查后，打“√”或“×”表示“合格”与“不合格”；如打“×”时，应在“故障记录及维护保养内容”中记录相关
内容，表格不够时，可附页。
某市南绕城高速公路项目
设备维修记录
合同号：
检-AQ-026
设备名称
维修时间
维修性质
大修 中修 小修 临时维修
维修负责人
维修参加人
维修情况
维修原因：
处理措施：
验收人签字
某市南绕城高速公路项目
大型吊装设备拼装自检及验收情况表
合同号：
编号：
检-AQ-027
序号
项目
内容
备注
1
拼装施工时间
开始：
结束：
2
吊装设备构造及施工图
3
施工方案及对操作人员管理规定和要求（含安全操作规程）
4
设备各部位是否符合施工设计的要求（含轨道、滑道）
5
设备拼装过程中，安全防护设施的落实情况
6
是否进行试，吊采用什么方法进行试吊
7
自检意见及签名（人员应包括项目负责人、带班工管、班组长和民工中队负责人）
8
验收小组意见及签名（人员包括技术、机务、安全及工地主管）
项目部负责人：
监理工程师：
年月日
某市南绕城高速公路项目
高大架子验收单
合同号：
编号：
检-AQ-028
承包人
工地名称
架子高度
搭设班组
验收部位
验收项目
验收意见
验收项目
验收意见
基础
脚手架铺板及挡脚板
扫地杆
防护高度及护身栏
立杆
水平安全网搭设
大横杆
立网搭设兜网搭设
小横杆
扣件紧固
剪刀撑
避雷装置接地电阻检测
架体与建筑物拉接
管理措施交底
卸荷措施
验收要求：
1、架子在分层分段搭设完毕后，由技术负责人组织方案制定人、工长、架子班负责人、安全部门，逐段逐层验收，并签署验收意见；
2、验收合格后的脚手架方可使用；
3、验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动。
验收结论；
搭设班组
工（队）长
方案制定人
技术负责人
监理工程师
验收日期：
年月日
某市南绕城高速公路项目
施工平台自检及验收情况表
合同号：
编号：
检-AQ-029
序号
项目
内容
备注
1
施工时间
开始：
结束：
2
平台构造及施工图
3
平台施工方案及对人员的操作要求、规定等
4
平台面布置、临边安全防护设施以及上下楼梯的布局等
5
平台桩基直度、横、纵向联系情况以及观测数据
横向
左端：
右端：
纵向
前端：
后端：
6
自检意见及签名（人员应包括项目负责、带班工管和民工班组负责）
7
验收小组意见及签名（验收小组包括技术、质检、安全及工地主管）
项目部负责人：
监理工程师：
年月日
某市南绕城高速公路项目
防火、防爆器材配置（更新）登记表
合同号：
编号：
检-AQ-030
序号
器械名称
数量
应配置数量
实际配置数量
更新时间
使用应至
日期
更新
原因
升级会员 