设置医疗机构申请书.docx

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设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申

请

核

定

项

目

类别

名称

选址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其他

提交文件目录：

1、《医疗机构设置申请书》（）

2、《设置可行性研究报告》（）

3、选址报告和建筑设计平面图（）

4、申请设置单位或申请人相关证明

（1）资信证明；（）

（2）业务用房产权证明或租赁合约；（）

（3）法定代表人身份证明；（）

（4）法定代表人任职证明；（）

（5）法定代表人签字表（）

设置单位（人）：

（章）年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

按照《医疗机构诊疗科目名录》，完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

备注：

申请单位或个人提交卫生计生行政部门

附表1

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额：

万元。

其中：

固定资金万元，流动资金万元。

固定资金来源

构成和数额

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

负责人签字：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

备注：

申请单位提交

医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明

卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人（主要负责人），按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

无

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

申请人为个人的，填写《医疗机构法定代表人任职声明》。

附表3

医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系

所在单位

电话

工作单位

地址

电话

家庭住址

电话

签

字

年月日

人事关系

所在单位

（章）

年月日

身份证复印件:

（此处贴身份证复印件）

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

年月日

设置医疗机构申请书（示范文本）

被申请机关:

XXXXXXXXX

设置单位（人）：

XXXXX地址：

XXXXXXXX

联系人：

XXX联系方式：

XXXXXXXXX

申

请

核

定

项

目

类别XXXXXXX

名称XXXXXXX

选址XXXXXXX

所有制形式XXXXXX

经营性质XXXXXX

床位（牙椅）XXX

服务对象XXXXXX

诊疗科目

投资总额XXXXXX万元

其他

提交文件目录：

1、《医疗机构设置申请书》（X）

2、《设置可行性研究报告》（X）

3、选址报告和建筑设计平面图（X）

4、申请设置单位或申请人相关证明

（1）资信证明；（X）

（2）业务用房产权证明或租赁合约；（X）

（3）法定代表人身份证明；（X）

（4）法定代表人任职证明；（X）

（5）法定代表人签字表（X）

设置单位（人）：

XXXX（章）XX年XX月XX日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

按照《医疗机构诊疗科目名录》，完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

备注：

申请单位或个人提交卫生计生行政部门

附表1

资信证明（示范文本）

设置单位（人）

XXXXXX

地址

XXXXXX

资金总额：

XXXXXX万元。

其中：

固定资金XXXXXX万元，流动资金XXXXXX万元。

固定资金来源

构成和数额

XXXXXX

流动资金

来源和数额

XXXXXX

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

负责人签字：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

备注：

申请单位提交

医疗机构法定代表人（主要负责人）任职证明

卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人（主要负责人），按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

无

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

申请人为个人的，填写《医疗机构法定代表人任职声明》。

附表3

医疗机构法定代表人签字表（示范文本）

姓名

XXXXXX

职务

XXXXXX

人事关系

所在单位

XXXXXX

电话

XXXXXX

工作单位

地址

XXXXXX

电话

XXXXXX

家庭住址

XXXXXX

电话

XXXXXX

签

字

年月日

人事关系

所在单位

（章）

年月日

身份证复印件:

（此处贴身份证复印件）

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

年月日