床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用.docx

床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用.docx

《床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用.docx（7页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用

床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用

　　【摘要】目的：

探讨床旁床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）在心外科术后急性肾衰患者中的应用。

方法：

回顾性分析2012年11月-2014年11月在本院心外科行心脏手术后发生急性肾衰的30例患者的临床资料，所选患者均在常规治疗的基础上给予CRRT，观察所有患者的治疗效果以及治疗前后的心、肾功能。

结果：

所有30例患者中，存活26例，其中痊愈23例，有效3例，死亡4例，治疗总有效率为86.67%；CRRT在术后2～24h内应用，连续应用在24h以上，平均（68.7±6.2）h；治疗后心排血指数（CI）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SpO2）、左室射血分数（LVEF）、氧合指数（PaO2/FiO2）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血HCO3-、血钾、尿量均优于治疗前，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：

心外科术后急性肾衰患者早期行床旁CRRT治疗能够有效减少死亡率，改善心功能及肾功能，疗效显著，具有积极的临床意义。

　　【关键词】心外科术后；急性肾衰；床旁CRRT；应用效果

　　【Abstract】Objective：

Tostudytheapplicationofbedsidecontinuousrenalreplacementtherapy（CRRT）inacuterenalfailureaftercardiacsurgery.Method：

Theclinicaldataof30patientswhooccurredacuterenalfailureaftercardiacsurgeryinourhospitalfromNovember2012toNovember2014wereretrospectivelyanalyzed.AllpatientsweregivenbedsideCRRTonthebasisofroutinetreatment.Thetreatmentresults，thecardiacfunctionandtherenalfunctionbeforeandafterthetreatmentwereobserved.Result：

Amongthe30patients，26casessurvivedand4casesdied.Inthe26survivalpatients，23patientswererecoveryand3patientswereeffective.Thetotaleffectiveratewas86.67%.CRRTwasappliedin2to24hoursaftertheoperation，itwascontinuouslyappliedformorethan24hours，themeantimewas（68.7±6.2）hours.Thecardiacindex（CI），heartrate（HR），meanarterialpressure（MAP），pulmonarycapillarywedgepressure（PCWP），centralvenouspressure（CVP），oxygensaturation（SpO2），leftventricularejectionfraction（LVEF），oxygenationindex（PaO2/FiO2），bloodureanitrogen（BUN），creatinine（Cr），HCO3-inblood，serumpotassiumandurinevolumeaftertreatmentwerebetterthanbeforetreatment，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusion：

BedsideCRRTinpatientswithacuterenalfailureaftercardiacsurgerycaneffectivelyreducethemortalityrateandimproveheartfunctionandrenalfunction.Thecurativeeffectofthetreatmentisremarkableandithaspositiveclinicalsignificance.

　　【Keywords】Aftercardiacsurgery；Acuterenalfailure；BedsideCRRT；Applicationeffect

　　First-author’saddress：

XiamenCardiovascularHospitalCity，Xiamen361004，China

　　doi：

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.28.036

　　急性肾功能衰竭是心外科术后常见的严重并发症，起病急骤，进展迅速，治疗棘手，临床死亡率较高[1]。

临床统计表明，心外科术后急性肾功能衰竭的发病率为1%～5%[2]。

及时的诊断和治疗是降低死亡率、改善心肾功能及提高预后的关键。

单纯药物保守治疗效果较差，预后不良。

随着临床医疗技术的进步，连续肾脏替代治疗（CRRT）已成为重要的救治技术，该技术具有血流动力学稳定，持续稳定的控制电解质和酸碱平衡，清除炎症介质和内毒素等中分子物质，以及按需提供人体所需营养物质及药物治疗等优点，临床应用优势明显[3]。

本研究将床旁CRRT应用于心外科术后急性肾衰患者，治疗效果尚可，获得了宝贵的临床经验，现具体报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料回顾性分析2012年11月-2014年11月在本院心外科行心脏手术术后发生急性肾衰的30例患者的临床资料。

其中男17例，女13例，年龄27～68岁，平均（41.5±5.8）岁；其中冠状动脉旁路移植术（CABG）7例、瓣膜置换术11例、主动脉置换术4例、复合带瓣管道手术（Bentall术）3例、联合手术2例（主动脉置换术+CABG、瓣膜置换术+CABG等）、心脏移植1例、房间隔缺损伞堵术1例、心包切除术1例。

　　1.2入选标准术前尿常规、肾功能（BUN、Cr等）检查结果全部正常；均符合心脏手术术后发生急性肾衰诊断标准，临床表现为少尿或无尿，术后心功能明显下降，于术后24h出现肾功能突然减退，表现为Cr升高，绝对值≥26.4?

mol/L，或Cr较基础值升高>50%；或尿量6h[4]。

发病后给予利尿、强心、扩血管等治疗，无明显效果后采用床旁CRRT治疗。

　　1.3方法

　　1.3.1常规治疗所有患者术后进入ICU病房，给予呼吸机辅助通气，呼吸频率维持在12～15次/min，吸氧浓度为0.5～0.6，同时给予吗啡及咪达唑仑镇痛镇静，多巴胺维持血压[5]。

　　1.3.2CRRT治疗方法仪器选用德国B.BRAUN（贝朗）DiapactCRRT血液透析机及管路。

采用Seldinger技术，经皮股静脉穿刺留置单针双腔导管，建立血管通路；采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，M60滤器，置换液采用改良Port配方，前稀释法，血流速度由患者循环情况决定，一般维持在150～250mL/h，置换液流量2～4L/h，置换量1.5～2.5L/h，采用低分子肝素抗凝；体液超滤速度根据患者水肿情况和每小时出入量来设定，刚开始透析前4h内先不超滤，待患者循环平稳后再开始超滤；每24小时更换滤器及配套管路1次，病情危重者可连续治疗48～72h直到临床症状明显缓解[6-7]。

治疗期间密切观察患者的生命体征，及时监测心功能，每15分钟记录1次，包括CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SPO2、LVEF及PaO2/FiO2；准确记录液体出入量，根据病情调整置换液的输入速度和超滤量，有计划、均匀地脱水尤为重要。

及时检查肾功能，包括BUN、Cr、血HCO3-、血钾、尿量等，观察其改善情况。

记录CRRT应用时间及ICU病房治疗时间。

　　1.4疗效判断标准痊愈：

心、肾功能恢复正常，各项检查指标均正常；有效：

心、肾功能明显改善，各项检查指标均明显好转；无效：

心、肾功能恶化或患者死亡。

总有效=痊愈+有效。

　　1.5统计学处理所得数据采用SPSS17.0统计分析软件包进行处理。

计量资料符合正态分布的以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采取字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1治疗结果所有30例患者中，存活26例，痊愈23例，有效3例，死亡4例，治疗总有效率为86.67%；肾功能未完全恢复正常的3例患者转为间歇性血液透析治疗，死亡者中3例死于多器官功能衰竭，1例死于突发心律失常；CRRT在术后2～24h内应用，连续应用在24h以上，平均（68.7±6.2）h；存活26例患者8～36h撤掉呼吸机，在ICU病房停留时间为3～7d。

　　2.2治疗前后心功能比较治疗后CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SPO2、LVEF及PaO2/FiO2均明显优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.3治疗前后肾功能比较治疗后BUN、Cr、血HCO3-、血钾及尿量明显优于治疗前，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　3讨论

　　心外科术后发生急性肾衰的病因病机复杂，由于大多数的心脏外科手术均需要在体外循环下进行，使得全身脏器灌注量下降，尤其是肾脏灌注压降低，肾血流减少，肾脏缺血缺氧引起急性肾损伤[8]。

同时，心脏外科手术易引起围术期心功能衰竭，出现低心排综合征，严重时会引发心源性休克，导致肾前性肾灌注不足，心肾综合征，引起急性肾损伤[9]。

再者有些患者本身年龄较大，肾功能较差，加之手术使肾负担更重，引起急性肾损伤[10]。

一旦发生急性肾衰可伴随水肿及水电解质紊乱，使得常规的血管活性药物、利尿剂等效果难以发挥，进一步加重心、肾功能的损伤，因此，常规治疗手段不适用于本病的治疗。

　　由于发生急性肾衰的患者会引起水钠潴留、氮质血症、内环境紊乱、体内水超负荷等情况，同时术后随着心功能的改善，肺血管静水压下降，组织间隙的液体会逐渐向血管内转移，两者恶性循环，会显著增加血管内容量，加重心脏负担[11-12]。

若不及时治疗，病情可迅速恶化危及患者生命。

传统的血液透析治疗具有一定局限性，易发生低血压，引起重要器官的缺血性再灌注损伤，使患者难以耐受，心、肾功能改善不明显。

　　CRRT通过超滤净化血液、液体管理，可减轻心肌水肿，降低左室舒张末压力，改善左心室压力-容量关系，降低左室室壁应力，增加心肌收缩力[13]。

同时，提高了内环境的稳定性，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制。

早期应用CRRT还能使受损的肾脏获得充分的休息，对体循环影响较小，使肾脏的灌注压保持稳定，不会对已经损伤的肾脏造成二次打击[14-15]。

而传统的血液透析治疗由于易发生低血压，造成各个器官的缺血再灌注损伤，特别对心、脑、肾损伤将进一步加重，治疗效果较差，因此临床使用需谨慎[16]。

总之，床旁CRRT具有连续、缓慢、等渗脱水的治疗效果，可获得稳定血流动力学，清除大量炎性介质和内毒素，清除肺间质水肿，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，改善机体缺氧症状，提高实质细胞摄氧能力，促进微循环，以恢复心脏、肾脏功能[17-18]。

临床研究认为，CRRT的临床适应证广泛，可用于心力衰竭导致的肾功能不全、急性肾衰、容量超负荷、高分解代谢状态、肝功能衰竭、多器官衰竭及脑水肿等，对于心脏术后没有发生肾损伤的患者也可应采用CRRT治疗，利于保护心肾功能[19-20]。

　　本研究结果显示，30例患者中，存活26例，痊愈23例，有效3例，死亡4例，治疗有效率为86.67%；且治疗后患者的CI、HR、MAP、PCWP、CVP、SpO2、LVEF、PaO2/FiO2明显优于治疗前，治疗后BUN、Cr、血HCO3-、血钾、尿量也优于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

本研究结果充分证明，心外科术后急性肾衰早期应用CRRT对于改善心肾功能效果良好，可使尿量逐渐增多，各项指标逐渐恢复正常，电解质恢复稳定，利于降低病死率，且治疗安全性高。

肾功能恢复后远期基本不需要再次CRRT治疗。

　　综上所述，床旁CRRT在心外科术后急性肾衰患者中的应用效果显著，及时纠正了内环境紊乱，改善了心肾功能，值得临床推广应用。

　　参考文献

　　[1]李金花，吕明.床旁CRRT在心外科术后急性肾功能不全患者中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志，2014，2（20）：

72-73.

　　[2]廖中凯，胡盛寿，王巍，等.床旁持续性肾脏替代治疗在心脏移植术后急性肾功能不全患者中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（3）：

174-178.

　　[3]宋先荣，丁付燕，王晓航，等.杂合血液净化技术在心脏外科术后的应用[J].心血管外科杂志，2014，3

（1）：

42-45.

　　[4]郭玉梅，黄家明，杨荣利.心脏外科术后急性肾损伤36例早期床旁连续性肾脏替代治疗临床分析[J].中国当代医药，2012，19（7）：

157-159.

　　[5]王国勤，卞维静，李狄，等.心外科术后急性肾损伤实施连续性肾替代治疗的预后分析[J].中国血液净化，2014，13（11）：

747-750.

　　[6]李谦平，张军，罗卫民，等.重症心脏瓣膜病术后肾功能不全患者连续肾替代治疗体会[J].岭南心血管病杂志，2011，17

（1）：

30-32.

　　[7]祁斌良，张海波，司安家.连续肾脏替代疗法在心外术后低心排并急性肾损伤患者的治疗效果[J].临床急诊杂志，2013，14（8）：

371-374.

　　[8]盛晓华，汪年松.连续性血液净化治疗危重症患者的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2009，10（9）：

838.

　　[9]周娜，肖学钧，熊卫萍.心脏术后行连续性肾脏替代治疗患者死亡危险因素分析[J].岭南心血管病杂志，2010，16

（1）：

29-32.

　　[10]韦杰，邹弘麟，王萍，等.持续肾替代治疗在心脏术后急性肾功能衰竭的早期应用[J].昆明医学院学报，2010，31（8）：

56-58.

　　[11]王松，谢凯，李红，等.连续性肾脏替代治疗在重症心脏瓣膜病术后急性肾功能衰竭的临床应用[J].西部医学，2013，25（3）：

370-372.

　　[12]胡振东.心脏术后急性肾功能不全床旁连续性肾脏替代治疗的临床分析[J].中国医药科学，2011，1（23）：

59-60.

　　[13]叶楠，张燕，程虹，等.成人心脏外科手术后急性肾损害的评分预警系统创建[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（4）：

396-401.

　　[14]朱永平.心脏移植术后早期常见并发症的原因分析及防治方法[D].福建：

福建医科大学，2012.

　　[15]许佳瑞.心脏术后急性肾损伤的流行病学研究及目标导向肾脏替代治疗的初步临床研究[D].上海：

复旦大学，2012.

　　[16]张欣娟.连续肾脏替代疗法治疗重症急性肾功能衰竭临床分析[D].浙江：

浙江大学，2009.

　　[17]许佳瑞，丁小强，方艺，等.不同时期容量过负荷对心脏术后急性肾损伤接受肾脏替代治疗患者预后的影响[J].中华肾脏病杂志，2012，28（10）：

815-816.

　　[18]葛敏，陈涛，张杰.心脏手术后重症右心衰竭早期应用连续性肾脏替代治疗的临床分析[J].中华临床医师杂志：

电子版，2012，6（7）：

198-199.

　　[19]邹晓荣，王汉民，张鹏，等.连续性血液净化在心脏术后急性肾衰竭合并其他脏器功能障碍中的应用[J].西北国防医学杂志，2010，31（5）：

333-335.

　　[20]SteinA，SouzaLV，BelettiniCR，etal.Fluidoverloadandchangesinserumcreatinineaftercardiacsurgery：

predictorsofmortalityandlongerintensivecarestay.Aprospectivecohortstudy[J].CriticalCare，2012，16（3）：

2-9.

　　（收稿日期：

2015-03-04）（本文编辑：

王利）