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菜鸟学呼吸机

 

菜鸟学呼吸机(个人总结)

想起当时初到省医ICU进修的时候,对着病房里面一台台的呼吸机,看着呼吸机面板上的一大堆英文字母及数字,还有各种曲线,因以前从来没接触过呼吸机,故茫茫

然不知所云,不知从何处下手,好比初夜时不知从何处下手一样。

曾经也看过那些厚厚的关

于呼吸机使用的专著,但里面的内容实在深奥,对于我这种初学呼吸机的人来说,实在没那

种耐性一页页看下去。

也曾见过我院一位专家,把一个上了呼吸机的严重心衰患者的PEEP关闭了,

还自以为是正确的,这时,我感觉到学点呼吸机知识是多么的重要,虽不能像呼吸科医生那

样把呼吸机运用得炉火纯青,但也不至于像那位专家那样,所以只有静下心来,找一些关于

呼吸机的资料看。

现在结合自己看过的资料,写下总结——因是参考一些资料,故有些内容

和某些资料雷同。

因为是初学的菜鸟,所以写的都是一些很基础的东西,希望高手们不要见

笑。

同时,初学者未免错漏百出,希望高手们批评指正。

其实呼吸机和平时使用的电视机电脑一样,也是一台机器,我们就当它是一台家用电器使用。

首先,应该找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。

其次,找到呼吸机的氧气管路和空气管路,没有空气压缩机的呼吸机只找氧气管路

呼吸机送

就行。

在使用呼吸机前,氧气和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源相连接,出的气体就来自高压气源,要注意检查高压气源的压力表,保持压力在正常工作范围

(0.3-0.5Mpa)。

管道在病

空气

37摄

而先经过呼为了达到和正湿润、加

然后,连接呼吸机的外管道。

呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分,人端通过“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。

我们知道,正常人在吸入空气时,空气会先经过鼻、咽、喉(即上呼吸道),在上呼吸道会被过滤、湿润、加温或冷却,到达隆突时空气湿度基本饱和,温度达到氏度左右,但对于气管插管或气管切开的病人来说,吸入气都不经过上呼吸道,

吸机的外管道,再进入气管,所以呼吸机的外管道相当于正常人的上呼吸道,:

常解剖结构一样的功能,我们人为地增加一些配件,使呼吸机外管道也具有过滤、

温或冷却的功能,所以在吸气管道上会装上过滤器、加温湿化器(或人工鼻)。

湿化方法:

1、湿化器:

湿化器温度需达35-37摄氏度,相对湿度大于75%但温度超过41摄氏度会造成气道损伤。

2、人工鼻:

插在呼吸系统和气管插管之间,但无效腔可增加到150毫升,故可增加患者呼吸功。

注意一:

吸气过滤器一定要安装在机器端,然后再连接加温湿化器。

注意一:

千万要注意插好电源后打开,不然

加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关,

进入病人气管内的气体可就是又干又冷的。

V>.、、>:

■-

注意二:

定要插上专门的温度计,不然那里就

加温湿化器上可能会有个小温度计的插口,

漏气了。

注意四:

Y”型管与病人

如果不使用加温湿化器而使用人工鼻的话,人工鼻一定要安装在的气管导管或气管切开导管之间。

由于呼吸机外管道暴露在室温下,温度低于体温,因此加温后及病人呼出的气体会在管道上形成冷凝水。

处理冷凝水常用的方法有两种:

一种是使用集水瓶,通常要放置在病人与呼吸机之间的最低点(当然也没这么绝对,只要明显比病人低就行了,这样冷凝水就不会倒灌入病人气管内)。

另一种是使用带加热丝的管道,但在呼气管道末端也会有一个较大的集水瓶。

注意:

管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除,否则会增加管道阻力。

初学者应将呼吸机外管道反复安装几次,越熟练越好。

多数ICU的呼吸机外管道都是由护士连接好放在那里待用的,但我还是觉得作为医生也应熟悉怎样连接,以备不时之需,万一和你值班的护士也是菜鸟,而那时刚好呼吸机管路有问题了,你自己也会连接。

还有,气管插管有个气囊,气囊压力应在25-30cmH2O(指南上是25-30cmH2O,但有的资料是小于25cmH2O),我们一般用注射器往里面注气7-10ml就行,不需常规定期放气,但需常规监测气囊压,但很多基层医院缺乏仪器监测。

做好以上这些后,就开始对呼吸机的控制面板进行操作,先选择呼吸模式,然后调整该呼吸模式的参数。

所以以下内容得学习下。

机械通气有3个环节:

1、吸气的开始:

即触发;

2、送气:

在送气环节,呼吸机必须完成送气的量化指标,即完成送气目标,这一目标用容量(潮气量)或压力来衡量,即容量控制或压力控制;

3、吸气向呼气的转换:

即切换。

触发:

有2种。

1、强制触发(时间触发):

是呼吸机根据设置的呼吸频率强制启动通气,比如,如果呼吸频率设置为20次/分,那呼吸机每隔3秒钟就开放吸气阀,启动送气1次,即触发1次,即时间触发,无论病人是否需要通气,都会强制进行。

2、同步触发:

呼吸机主动探测病人开始吸气的信号,一旦发现这种信号,即开放吸气阀,开始送气,呼吸机的触发与病人吸气动作的开始相同步。

分两种:

⑴流量触发:

在呼气末,吸气阀和呼气阀并非完全关闭,而是由一股连续气流从吸气阀送出,经过呼吸管路后,从呼气阀排出。

这股持续气流就叫基础气流。

如果病人不吸气,从呼气阀排出的基础气流流量不变,如果病人吸气,呼气阀排出的气流就会比吸气阀送出的气流有所降低,减少的幅度达到触发阈值时,呼吸机被触发,在完全开放吸气阀的同时关闭呼气阀,送气开始。

此触发应用较多(原因见后面)。

⑵压力触发:

每到呼吸末,吸气阀和呼气阀都处于关闭状态,如果病人做吸气动作,呼吸机管路内压力就会降低,降低到触发阈值时,这种吸气努力信号就会被呼吸机探测到,从而触发呼吸机,开放吸气阀,开始送气。

由于压力触发时,病人需要在盲管中吸气,并直到形成一定的负压值,呼吸机才会送气,因而采用压力触发时,病人触发呼吸机所需要的呼吸功更高,而流量触发恰恰相反。

常用压力触发值为一0.5~—1.5cmH2O,流量触发值为2-5升/分。

病人呼吸窘迫、急促时,应调高触发的绝对值,避免呼吸频率过快;病人吸气肌力较弱时,调低触发绝对值,保证病人吸气肌得到有效休息的同时保证吸气的同步性。

切换:

指吸气结束并转换为呼气的过程,该环节实现有赖于吸气阀关闭及同

时发生的呼气阀的开放。

呼吸切换的依据包括时间、容量、流量及压力。

1、时间切换:

通过规定吸气时间来实现,一旦达到规定吸气时间,即发生切换。

2、容量切换:

通过规定送气容量(吸气潮气量)来实现,一旦达到规定的容量,

就发生切换。

3、压力切换:

预先设置一定的气道压力值,一旦气路内压力达到该预设值,就会发生切换。

4、流量切换:

呼吸机以预设压力送气时,起始流量很高(峰流量),管路内压力

达到预设压力时,为了保证管路压力不会超出设定压力,流量必然逐渐降低,当流量降低到

某一数值时,即关闭吸气阀,开放呼气阀,完成切换。

通常以峰流量的某个百分比值作为流量切换的量化指标,多采用峰流量的5%-25%乍为流量切换的指标。

呼气灵敏度(Esens):

在吸气过程中当流速减至峰流速值的25%^右时呼气阀打

开,病人呼气开始时无阻力感觉(此时吸气转为呼气),仅在自主模式起作用(后面有提到)。

PB840呼吸机有此设置。

送气:

有容控和压控。

1、容量控制通气(VCV:

是以潮气量为送气目标,比如,设置潮气量为500ml,

呼吸机就会将500ml为送气目标,达到目标后,转为呼气。

如图:

基本控制参数:

潮气量(6-12ml/kg)、送气流速(或峰流量)。

只有在容控方式下才需要控制流速:

⑴恒流速:

以不变流速向容积相对恒定的容器内持续吹入气体,其内压力不断升高

当送气结束转为呼气之前的一刹那,压力达到最高点,即峰压。

气道峰压可能对肺组织造成损伤。

一般选30L/min。

⑵递减流速:

避免峰压对肺组织损伤,一般选60L/min。

⑶按需流量:

若呼吸机有按需气流功能,可根据病人需要,提供额外气流量。

⑷管路顺应性补偿。

VCV勺特点:

①不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何,潮气量保持恒定。

但在呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高时,吸气峰压也升高。

②不管病人呼吸能力如何,吸气峰流

速保持恒定。

根据临床需要可以选择流速波型,包括方波、减速波、正弦波等。

但在病人呼吸需求增加时,可能会造成病人与呼吸机的不同步。

③VCV勺吸气时间取决于吸气流速、流

速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间。

④VCV寸阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎

陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容损伤。

2、压力控制通气(PCV:

以达到设定的吸气压力为目标,一般采用时间切换,即达到吸气时间后吸气切换为呼气。

如图:

疽:

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基本控制参数:

吸气压力(15-30cmH2O、吸气时间或吸呼时间比(1:

1.5~1:

2)。

PCV的特点是:

①不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何,气道压力恒定。

而潮气量

是不恒定的,影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。

②吸气流速是

可以变化的,流速的大小主要取决于设定压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性。

病人需求增

加时,呼吸机会增加输送的流速和潮气量,因此可以改善病人与呼吸机的同步性。

PCV的流

速波型始终为减速波。

③吸气时间可在呼吸机上设定。

④压控(PCV是定压型,压力克服

了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善。

3、压力调节容量控制通气(PRVC

压控具有压力平稳的优点和潮气量不稳定的缺点,容控具有潮气量稳定的优点和压

力不稳定尤其是峰压较高的缺点,PRVC是用压力控制的方法送气,避免了容控的峰压,以

设定容量为目标,保持容量的相对稳定。

基本控制参数:

目标容量、吸气时间或吸呼时间比。

呼吸模式:

分控制通气和自主呼吸。

一、控制通气:

对通气三个环节(触发、送气、切换)进行机械控制的呼吸。

1完全控制通气(CMV:

对机械通气的三个环节全部进行控制,用于自主呼吸很弱或消失病人。

触发:

时间触发

送气:

压力/时间控制或容量控制

切换:

时间切换或容量切换

2、辅助控制通气(A/C):

允许病人主动触发,但病人在设定的呼吸间隔内不触发时,呼吸机自动转换为强制触发。

用于自主呼吸较弱的病人。

比如,设定频率20次/分,意

味每3秒送气1次,在该时间段内,若病人有1次以上主动触发,呼吸机会按照病人主动触发,进行同步送气,若病人没主动触发,呼吸机会自动转为强制触发并送气。

因此实际频率至少20次。

如图:

辅助—控制通气

触发:

主动触发或强制触发

送气:

压力/时间控制或容量控制

切换:

时间切换或容量切换,也可流量切换

参数设置:

容量控制A-C:

潮气量、吸气流速/流速波形、通气频率、触发敏感度、PEER氧浓

压力控制A-C:

吸气压力、吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEER氧浓度

3、同步间歇指令通气(SIMV):

呼吸机仍以预设的频率进行正压通气,但强制通

气与病人的自主呼吸用力同步,在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。

自主呼吸与控

制通气相结合,在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气,在两次指令通气周

期之间允许病人自主呼吸。

在病人没有自主呼吸时,SIMV与CVA/C和IMV一样,病人获

得的都是VIMB(呼吸机启动的强制通气)。

病人有自主呼吸时,SIMV相当于PIMB(病人触

发的强制通气)+自主呼吸。

适用病情较轻,不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。

如图:

同步间歇指令通气

I^URITANIBENNETT

SIMV与A/C的区别:

开始时候,还真搞不明白SIMV与A/C的差别,但经过查阅有关资料后,终于悟出

两者区别所在:

(1)SIMV模式并非每次触发都给以控制呼吸,每个既定时间段内仅给以一次控制呼

吸,比如,SIMV呼吸频率设为10次/分,意味每6秒钟给予1次控制呼吸,且在此6秒钟内仅给予1次控制呼吸,呼吸机会自动将1次控制呼吸的时间段分为2个片段,其一为触发

窗,其二为强制窗,发生在触发窗的第一次主动触发就会给予该时间段的控制呼吸,若触发

窗结束,病人仍无自主呼吸触发,在整个触发窗内都没出现主动触发,在进入强制窗的第一

时间,即给予强制触发,呼吸机即输送一次强制通气VIMB,完成本时间段的控制通气。

(2)再如,A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率,假设这个呼吸频率为12

次/分。

在病人没有自主呼吸时,A/C和SIMV的表现是一样的,都是给病人12次/分的VIMB在病人有自主呼吸触发时,A/C模式是只要病人有触发,呼吸机就给一次强制通气,也就是

说,如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时,这22次都是强制通气,但都应该是病

人触发的强制通气PIMB而SIMV模式下,如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时,

这22次里只有12次(也就是设定的那个最低的呼吸频率,但也是病人自主呼吸触发的,即病人触发的强制通气PIMB)是强制通气,其余10次则是病人的自主呼吸。

因此说A/C比SIMV

对病人的支持程度要强一些。

A/C和SIMV病人在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设

定的最低呼吸频率,在A/C时就都会是PIMB,而在SIMV就都是PIMB+SPONT还举例说,呼

吸机上显示都是20次/分,设定的最低频率都是10次/分。

A/C模式这20次都是PIMB,也

就是说都是A(AssistedVentilation),没有C(Controlledventilation)。

因为前面说过的节律,所以20次/分时的呼吸周期是3秒,而最低频率10次/分的周期是6秒,这样,病人每次触发都在VIMB之前发生,因此就都是A了。

(3)A/C模式下,当自主呼吸超过设定频率时,每次送气都是按预设条件实施,而在SIMV模式下,超出的那部分呼吸次数由病人自己完成,呼吸机充当氧存储器的作用,但可以在SIMV+PSV模式下对超出部分利用PSV提供辅助。

SIMV+PSV模式:

比如我们设的频

率为10次,那么机器设的呼吸周期就是6s,一般机器触发窗好像是固定的,比如西门子呼

吸机触发窗是25%,那就是在一个呼吸周期如果最后1.5s没有自主呼吸触发的话,那么机

器就自动按预设的参数供气(容控或压控),如果有自主呼吸触发,同样机器还是按预设的

参数供气(容控或压控),不同的只是一个是自主呼吸触发,一个是被动呼吸。

然后如果患者在一个呼吸周期剩余75%时间内有自主呼吸的话,机器就按所设置的PS(pressuresurport)给与一定的压力,这个时候你看到监测的潮气量则是患者自主呼吸的潮气量,这个值可以判

断患者呼吸肌情况,肺顺应性。

(4)A/C模式下,如果呼吸机设定的频率高于患者自己的呼吸频率,则总频率为设

定的呼吸机频率,如果设定的频率低于自主呼吸频率,则总频率为自己呼吸的频率。

且无论频率如何,每次输送的潮气量或通气压力都是按预设值完成。

A/C模式结合了控制和辅助通

气的特点,需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。

当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气,低于设置频率时即为控制通气。

呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。

由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期(频率越快,呼吸周期越短;频率越慢,呼吸周期越长),在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时,呼吸机就会给一次VIMB,

而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时,也就是病人自主的呼吸周期要短于设置

的最大周期,因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMBo这就是说,病人在没有自主呼吸

的时候呼吸机按呼吸周期(时间)启动VIMB只要病人有自主呼吸触发,即发生PIMB,

(5)SIMV模式下,如果设定频率高于自主呼吸频率,总的为呼吸机设定频率,如果

设定频率低于自主呼吸频率,则总频率为自主呼吸频率。

优势在于可以在提供一部分辅助通

气的前提下,允许自主呼吸的存在,有助于锻炼患者的呼吸能力,这也是它可以作为脱机模式的主要原因之一。

在SIMV下会有三种呼吸形式,A(assiit).C(control).S(spont),

该三种呼吸形式在PB840呼吸机上可有显示。

这里有时间窗这个概念,如果在时间窗外病人触发了呼吸,那这次呼吸就是S,潮气量的产生数值由病人自己的努力加上psv辅助的大小

量共同决定。

如果在时间窗里病人触发了呼吸,那这次呼吸是A,潮气量值就是设定的值。

如果在时间窗里病人都没触发呼吸,那机器按设定的时间点送一次气,这次呼吸是C,气量

就是设定的。

其实后面两种送的气量是一样,只是机器表示的不同,一种是A,—种是Co

参数设置:

容量控制SIMV:

潮气量、吸气流速、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP、

氧浓度

压力控制SIMV:

吸气压力、吸气时间、压力支持、控制频率、触发敏感度、PEEP氧浓度

二、自主呼吸:

病人对通气三个环节(触发、送气、切换)进行自主控制的呼吸。

1、完全自主呼吸:

不可能常规应用。

2、辅助自主呼吸:

病人在自主呼吸时,呼吸机给以一定的吸气支持。

⑴持续气道正压通气(CPAP:

通过按需阀或持续气流,在气道内形成持续正压,

增加肺的闭合容积,就是病人在基础压力提高的情况下进行的完全自主呼吸,故应用CPAP

的病人必须具有正常的呼吸驱动功能。

可通过2种系统实施:

①按需阀系统:

大多数呼吸机

通过按需阀和呼气末正压阀实现,按需阀为压力触发或流量触发,可通过呼吸机监测,缺点

为需要病人作吸气努力打开按需阀,使其呼吸功增加。

②持续高流量系统:

缺乏监测,但可

降低呼吸功。

如图:

基本控制参数:

仅需设定CPAP水平(5-15cmH2O。

按需阀系统设置压力水平

及触发灵敏度,持续高流量系统设置气流阈值和基础气流。

优点:

增加肺功能残气量、促进塌陷肺泡复张、减少呼吸功、改善氧合。

缺点:

CPAPE力水平过高,可使肺过度充气降低潮气量,导致通气不足;当病人存在肺过度充气时,若病人不耐受,可明显增加吸气功;如使用按需阀系统,呼气末正压阀的

气流阻力高,增加呼气做功。

⑵压力支持通气(PSV:

是一种预设压力、流量切换的辅助通气模式,对病人的自主呼吸给予支持。

可作为呼吸较稳定病人的一种辅助通气模式,也可作为撤机手段。

对于病

人的每次呼吸,压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束

的通气支持。

基本控制参数:

支持压力值(PS,根据病人潮气量或平台压选择压力水平,一般

5-12cmH2O)COPD^15-25cmH2QARDS20-35cmH2O,流量切换值或呼气敏感度(Esen)(15%-25%^5升/分),触发灵敏度,但要同时设置窒息通气以保证病人安全。

优点:

呼吸主要由病人自己控制,人机对抗少,病人较舒适;压力支持水平越高,

呼吸机做功越多,病人做功就越少,随着PSV压力支持水平增加,潮气量逐渐增加,而呼吸

频率逐渐降低;应用5-12cmH20的PSV时,呼吸机做功可完全克服气管插管和按需阀的附加阻力,减少病人做功;通过调节PSV压力支持水平,病人可完全不做功,也可逐渐增加做

功水平,有利于呼吸机锻炼;PSVW助于撤机困难病人尽早撤机。

缺点:

潮气量不稳定。

为保证病人安全,应设置备用通气或窒息通气。

(3)双水平气道正压通气(BIPAP):

指自主呼吸时,交替给予两种不同水平的气道正压,高压力水平(Phigh)和低压力水平(Row)之间定时切换,且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调,利用从Phigh切换至Plow时功能残气量(FRQ的减少,

增加呼出气量,改善肺泡通气。

参数设置:

高压水平(fgh)、低压水平(Pow)即PEER高压时间(Tnsp)、呼吸频率、触发敏感度

一般参数设置:

一、呼吸频率(f):

CMV或A/C模式按照正常人呼吸频率设置,SIMV模式控制呼

吸的频率应小于15次/分(若高于15次/分,则与A/C模式一样)。

二、吸入氧浓度(Fi02):

50-60%,在满足病人需要情况下,尽可能降低氧浓度。

机械通气初始阶段,可给高FiO2(100%以迅速纠正严重缺氧,后依据目标PaO、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态,酌情降低FiO2至50鸠下,并设法维持SaO>90%若不能达上述目标,即可加用PEEP增加平均气道压,应用镇静剂或肌松剂;若适当PEEP和MAF可以使SaO>90%应保持最低的FiO?

三、呼气末正压(PEEP:

通过增加功能残气量,可增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼气末正压,但可升高胸腔内压,导致静脉回流减少、左心前负荷降低。

按压力-容量曲线下拐点以上2-3cmH2O设置PEEP也可从3-5cmH2O开始,20-30分后测PaO2如达不到预计氧合目标值,每次增加2-3cmH2Q逐步提高,最高不超过15cmH2O大多数病人可在机械通气开始时至少使用3-5cmH2O的PEEP胸部或上

腹部手术病人,术后机械通气采用3-5cmH2O勺PEEP有助于防止术后肺不张和低氧血症。

ARDS可用较大PEEPCOPD及哮喘用较小的PEEP

COPD或哮喘等阻塞性通气障碍的病人,胸部听诊同时逐渐增加PEEP当哮鸣音消

失或减弱时的PEEP®,为合适的PEEP

四、吸呼比(I:

E):

1:

1.5~1:

2,吸气时间0.8-1.2秒。

吸气时间长,可提高平均气道压,改善氧合,但病人不易耐受,而且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压,加重对循环干扰。

五、触发灵敏度:

压力触发为-0.5到-1.5cmH2O流量触发为2-5升/分。

流量触发比压力触发敏感,呼吸机反应时间较短,更易实现人机同步,流量触发较压力触发能明显减低患者呼吸功,故流量触发较常用;但若触发敏感度过高,会引起与病人用力无关的自动触发,若设置触发敏感度过低,将显著增加病人的吸气负荷,消耗额外呼吸功。

六、峰流速:

40-60L/min之间,流速波形常用减速波。

容控时才需要设置流速,压控不需设置。

七、潮气量(VT):

6-12ml/kg。

八、呼吸机对气道压力的监测:

如图:

AP

B

0

Time(sec)

1、气道峰压(pip):

指呼吸机送气过程中的最高压力,容量控制通气时取决于

肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式,压力控制通气时,气道峰值压力水平与预设压力水平接近。

一般限制在45cmH20内,减少气压伤。

与吸气峰压相关的报警有两种:

即压力过高报警和压力过低报警。

如果突然出现

气道压过高报警,一般考虑气道阻塞,如管道和插管扭曲打折,管道内冷凝水过多而未及时清除,气道分泌物过多阻塞气管导管,还有一种可能就是报警设定值不

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