铜仁城乡居民基本医疗保险待遇.docx

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铜仁城乡居民基本医疗保险待遇

铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇

支付暂行办法

第1章总则

第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（黔府办发〔2016〕52号）文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本暂行办法适用于在本市参加城乡居民基本医疗保险人员。

第三条城乡居民基本医疗保险基金按照“保障适度、收支平衡、略有节余，运行可持续和待遇不降低”的原则，实行财政专户管理，逐步提高保障水平。

第四条城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，实行统一的门诊、住院、大病等待遇支付政策。

第2章医疗保险待遇

第五条参保居民住院，基本医疗保险统筹基金累计支付最高限额为20万元。

第六条定点医疗机构按等级分类管理，具体等级设置如下：

一级以下医疗机构：

村卫生室、社区卫生服务站、卫生所、诊所、门诊部；乡镇卫生院、社区卫生服务中心；一级医疗机构：

一级医院；二级医疗机构：

二级甲等医院、二级乙等医院、二级

专科医院、县级妇幼保健机构；三级医疗机构：

三级I类医院（县级医院、市级三乙和三级专科医院）、三级II类医院（三级甲等医院）。

第七条住院医疗待遇

1.普通住院待遇

住院医疗费用在起付线以下由个人自付，起付线以上由城乡居民基本医疗保险基金在最高支付限额内按比例支付。

起付线和基金支付比例见下表：

类别

级别

医疗机构等级

起付线（元/次）

基金可支付比例

备注

统筹

区域内

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

100

85%

一级

100

75%

二级

200

75%

三级

I类

300

75%

县级医疗机构

I类

800

70%

经转诊市级医疗机构

I类

1000

45%

未经转诊市级医疗机构

II类

（甲等）

800

65%

经转诊市级医疗机构

II类

（甲等）

1000

40%

未经转诊市级医疗机构

统筹

区域外

经转诊

省内

1000

55%

省外

1500

未经

转诊

省内

1500

30%

省外

2000

参保重度残疾人在不同等级医疗机构支付比例基础上提高5%。

2.大病医疗商业保险和意外伤害保险待遇。

根据国家发展改革委等7部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）文件精神，结合我市实际，取消我市“当次医疗总费达到10万元及以上的按80%比例赔付”政策，其余按铜仁市人民政府办公室《关于印发铜仁市2017年城乡居民大病医疗商业保险实施方案和铜仁市2017年新型农村合作医疗意外伤害商业保险实施方案的通知》（铜府办发〔2017〕148号）执行。

3.重大疾病住院待遇。

在定点医疗机构发生的医疗费用，城乡居民医疗保险基金按80%比例支付，未转诊（重、危、急等特殊情况除外）的按60%比例支付（重大疾病病种见附表）。

4.生育住院医疗待遇。

参保人员生育住院医疗待遇按病种定额方式结算（另行制定）。

5.精神病患者在统筹区域内定点医疗机构住院治疗不设起付线，按床日限额支付，平均每人每天不得超过120元，医保基金支付80%，民政医疗救助资金支付20%，医疗机构不得再另行收取医疗费。

第八条门诊医疗待遇

1.普通居民门诊待遇：

门诊不设起付线，一个自然年度内基金累计支付封顶线为400元/人。

每人每天处方等费用和支付比例按下列标准确定：

一级以下（村卫生室、社区卫生服务站、卫生所、诊所、门诊部）定点医疗机构50元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一级医疗机构80元，二级、三级I类医疗机构120元；一级及以下医疗机构基金支付比例为80%，二级、三级I类医疗机构基金支付比例为70%。

2.学生门诊待遇：

城镇学校统一集体参保学生按中小学（含幼儿园）、中专学生每人每学年20元，大学生30元拨付给学校医务部门统筹管理，实行包干使用。

3.慢性病、特殊大病门诊医疗待遇（慢性病、特殊大病病种见附表）：

慢性病门诊医疗费用按80%支付，自然年度内累计基金支付封顶线为4000元。

特殊大病门诊医疗费用按85%支付，一个自然年度内和普通住院合并计算基金累计支付最高限额。

实行慢性病、特殊大病门诊审批制度。

参保人持《铜仁市城乡居民基本医疗保险慢病、大病特殊门诊治疗申请表》、二级（含二级）以上公立定点医疗机构的近期诊断证明、病历及相关资料，向参保地城乡居民医疗保险经办机构申请，由县级经办机构审定通过后享受待遇。

4.其他门诊医疗待遇：

因病需要安装假肢和7岁以下听力障碍儿童配备助听器的，最高支付限额大腿假肢每具1700元，小腿假肢每具800元，配备助听器每只3500元。

第九条建档立卡贫困人口保障待遇按铜仁市人民政府办公室《关于印发铜仁市健康扶贫助推脱贫攻坚三年行动实施方案（2017-2019）的通知》（铜府办发〔2017〕137号）执行，确保建档立卡贫困人口经多重医疗报销后，自付医疗费用仍然过高，实补比达不到90%的，由参保地区（县）政府兜底补足至90%。

十一类困难参保对象的待遇补助标准仍按省市有关政策规定执行。

第十条参保人员就医管理，统一执行贵州省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目目录。

参保人员使用“乙类药品、乙类项目”须先行自付5%；特殊医用材料的使用参保人员须先行自付比例为国产10%、进口20%，城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定的比例支付。

中医、中药（不含中成药）在医保基金规定的支付比例基础上提高5%。

第三章医疗费用结算

第十一条城乡居民医保经办机构要加强医疗保险费用结算管理，对参保人员在定点医疗机构发生的费用，符合医疗保险支付规定的，纳入基本医疗保险范围结算；不符合医疗保险基金支付规定的，不予支付。

　第十二条城乡居民医保经办机构与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，根据不同的医疗机构采取不同的结算付费模式，建立健全谈判协商机制和风险分担机制，强化对医疗机构执行城乡居民医保规定、医疗服务和内部管理等进行监督检查，控制医疗费用的不合理增长，及时查处和纠正违规行为。

第十三条全面推进医药、医保、医疗改革“三医”联动，深化医疗保险支付方式改革，实行按病种、床日、服务单元、人头、总额控制、总额预付等多种复合型支付模式，完善“医共体”打包付费、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等结算办法。

第十四条城乡居民医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用每月结算一次，于次月七日前按服务协议支付，并预留5%作为综合质量保证金。

结算时需提供下列材料：

发票原件、疾病诊断证明书、医疗费用结算表、费用申报表、明细清册。

第十五条参保人员须持社会保障卡（合医证）或身份证到定点医疗机构就医。

所发生的住院医疗费中，属于个人自付的费用由参保人个人结算，属于城乡居民医疗保险基金支付部分由定点医疗机构结算。

第十六条参保人员就医不能在医疗机构直接结算的，需提供医疗机构的就医票据到参保地城乡居民医保经办机构结算，包括发票、出院小结、诊断证明书、费用明细清单、外伤证明原件，身份证（户口簿）、银行卡（存折）、新生儿出生证明复印件。

第十七条下列医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付：

1.应当从工伤保险基金中支付的费用;

　2.应当由第三人负担的费用;

3.应当由公共卫生负担的费用;

4.生活服务项目及设施费用、非疾病性治疗项目的费用；

5.吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为发生的费用；

　6.在港、澳、台及国境外就医发生的医疗费用；

7.诊疗设备、医用材料及治疗项目类费用：

应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，康复及保健性器具，各类器官或组织移植的器官源或组织源（不含肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含干细胞）移植外的其他器官或组织移植）；

8.国家和省、市基本医疗保险政策规定不予支付的其他费用。

第4章医疗保险服务管理

第十八条城乡居民医保定点医疗机构按《贵州省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）》规定实行服务协议管理。

严格执行医保医师服务管理、智能审核等加强监管，确保基金安全。

第十九条长期在外或异地定居的参保人员，实行异地安置定点就医管理制度。

参保人可就近选择1-3家不同的等级定点医疗机构，填报城乡居民异地安置定点医疗机构登记表，并在参保地城乡居民医保经办机构登记备案，按《贵州省跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则（试行）》、《贵州省新型农村合作医疗跨省异地就医联网结报实施方案》规定执行。

城镇居民医保转诊转院按《铜仁市城镇职工和城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》（铜府办发〔2015〕174号）执行。

第五章附则

第二十条本暂行办法自2018年4月1日起施行。

原铜仁市城镇居民基本医疗保险政策、铜仁市新型农村合作医疗补偿政策及各区（县、自治县）新型农村合作医疗补偿办法与本办法不一致的按本办法执行。

第二十一条市人力资源和社会保障局、市卫生计生委会同其他相关部门制定本暂行办法的其他相关配套政策。

第二十二条城乡居民基本医疗保险基金当期出现资金缺口，按《贵州省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》执行。

第二十三条本暂行办法未尽事宜或根据基金运行情况，由市人力资源和社会保障局、市卫生计生委会同相关部门提出补充办法报请市人民政府审定后实施。

第二十四条本暂行办法由市人力资源社会保障局、市卫生计生委负责解释。

铜仁市城乡居民基本医疗保险慢病、特殊大病门诊及重大疾病病种目录

编号

分类

病种名称

1

慢病门诊

风湿性关节炎（含类风湿）、关节病（髋、膝）、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎（包括肾小球肾炎）、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压（II、III期）、心脏并发心功能不全、冠心病、慢性粒细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力、脑卒中后遗症（脑出血、脑栓塞、脑血栓引起）、甲亢（合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大）等，除上述规定之外的由市医疗保险专家委员会确认的疑难病症。

2

特殊大病

门诊

乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、白血病、颅内肿瘤及其他恶性肿瘤、列入诊疗项目的器官移植术后的抗排异治疗、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭替代治疗、系统性红斑狼疮。

3

重大疾病

住院

儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及其他恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑梗死（有严重后遗症）、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、地中海贫血、唇腭裂、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、白血病、再生障碍性贫血、器官移植及抗排治疗、系统性红斑狼疮、心血管疾病手术治疗、颅内出血及其他颅内占位性疾病、重度烧伤（烧伤面积大于20%）、股骨头坏死、髋（膝）关节置换、强直性脊柱炎、多发性神经炎、帕金森综合症、心力衰竭、脉管炎、慢性肾功能衰竭替代治疗、肝硬化失代偿期等疾病、重症肌无力等疾病。