临 床 药 师 工 作 报 告之氯氮平.docx
《临 床 药 师 工 作 报 告之氯氮平.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临 床 药 师 工 作 报 告之氯氮平.docx（14页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
临床药师工作报告之氯氮平
临床药师工作报告
之氯氮平一日调查报告
一、2014年4月29日本院十二个病区氯氮平的使用情况调查报告：
1.全院12个病区氯氮平的平均使用率为18.6%：
（单位：
mg）
氯氮平使用人数
住院人数
日最大量
日最小量
日平均量
使用率
一病区
23
66
300
25
155.5
0.348485
二病区
26
62
400
50
206.75
0.419355
三病区
19
72
425
50
180.25
0.263889
四病区
24
74
450
75
235.5
0.324324
五病区
11
66
375
125
231.75
0.166667
六病区
11
59
300
75
152.25
0.186441
七病区
11
89
400
75
236.25
0.123596
八病区
4
95
475
50
181.25
0.042105
九病区
9
93
225
25
82
0.096774
十病区
12
94
300
37.5
132.25
0.12766
十一病区
12
35
400
50
243.75
0.342857
十二病区
1
69
50
50
50
0.014493
2.2014年4月29日氯氮平的使用人数与住院当日人数对比：
1）2014年4月29日氯氮平的使用人数超过20人的病区有一病区、二病区、四病区。
2）氯氮平的使用人数少于10人的病区有八病区、九病区、十二病区，其中十二病区
最少，只有一人使用氯氮平。
3.2014年4月29氯氮平的使用率情况（氯氮平使用人数占住院人数的比值）：
1）氯氮平的使用率大于15%的有一到六病区；大于30%的病区有一、二、四、十一病区；精神科氯氮平平均使用率为28.6%，老年科氯氮平平均使用率为9.7%；
2）小于15%为老年科和十二病区，其中八病区为4.2%，十二病区为1.4%；
4.氯氮平的日使用量情况：
1）全院的氯氮平日平均剂量为173.95mg;
2）氯氮平的日最大剂量在50mg到500mg之间，均未超过氯氮平的日使用最大剂量600mg;最大为八病区的475mg，最小为十二病区的50mg;
3）十二个病区的日平均剂量在50mg到244mg之间；日平均剂量超过230mg的有四、五、七、十一病区；日平均剂量小于150mg的病区有九、十和十二病，其中十二病区最少，只有50mg;
4）氯氮平的日最小剂量在25mg到125mg之间;最小的为一病区和九病区的25mg;最大的为五病区的125mg;
二、2014年一季度收集的本院不良反应报告总共有23例，其中氯氮平有8例，占比为34.8%。
8例氯氮平不良反应患者均来自一病区，其他病区的氯氮平不良反应均未接到上报：
1.氯氮平不良反应总的情况表：
性别
年龄
体重（kg）
日剂量（mg）
不良反应
氯氮平血药浓度（ng/ml）
患者一
男
47
69
350
流涎、便秘、雌二醇↑、ALT↑、
血小板↓、窦性心动过速、血钾↓
234.6
患者二
男
23
82
150
流涎、窦性心动过速、ALT↑、
ST-T改变
171.3
患者三
男
50
80
250
泌乳素↑、雌二醇↑
99
患者四
男
56
65
300
雌二醇↑、肌酐↑
214.2
患者五
男
47
57
300
雌二醇↑、甘油三酯↑、尿酸↑、
肌酐↑
298.1
患者六
男
40
66.5
75
ALT↑、雌二醇↑、血钾↓
218
患者七
男
59
70
25
泌乳素↑、甘油三酯↑
122.9
患者八
男
51
62
150
嗜睡、窦性心律不齐
1）氯氮平的有效血药浓度为200-600ng/ml，8例患者只有四例血药浓度在正常范围内，最高值为298.1ng/ml，最小值为99ng/ml；
2）氯氮平的体内药代/药动学存在个体差异较大，如患者三日剂量为250mg，其血药浓度却小于100ng/ml；患者七日剂量为25mg，其血药浓度为122.9ng/ml；
3）氯氮平的不良反应还可能与联用的其他药物有关，如其他抗精神病药、安定类药、心境稳定剂、安坦、心得安类等有关；
4）不良反应以雌二醇↑为最多，有5例；
5）心电图异常有四例，占比为40%：
窦性心动过速有2例；窦性心律不齐1例；ST-T改变1例；
6）ALT↑有三例；肌酐↑有2例；血钾↓有2例；泌乳素↑有2例；流涎有2例；
2.8例患者氯氮平剂量与血药浓度、年龄、体重的关系：
三、氯氮平文献摘要汇总：
1.氯氮平会导致心律改变：
1）在用药初期可使心率增快。
顾牛范等报道（1991年），心动过速的发生率为17%；而国外报道为接近25%，心率平均增加10-15次/min。
2）氯氮平可能引起心房纤颤。
室性心律失常是氯氮平所致的最为危险的心律改变,虽然发生率很低,但可能引起患者猝死,应引起高度重视。
3）机制：
一是认为氯氮平具有抗胆碱酯酶作用；二是氯氮平阻断A1肾上腺素能受体引起外周血管扩张、血压下降,从而引起反射性心律加快。
三是认为,心率加快是M2/A1两种受体作用失衡的结果。
2.氯氮平会导致QT间期延长：
1）氯氮平可延长患者的QT间期,且这种改变与剂量线性相关,也与患者的年龄有关,而与用药时间无关；
2）文献报道QTC延长发生率为0-71.43%,相差如此之大可能与入组标准不一致、样本量偏小及个体差异等因素有关。
在一项综合各种精神活性药物的研究中,QTC延长的发生率为8%。
3）机制：
QTC延长机制的假说都与离子通道有关。
一是QTC延长的遗传易感性学说:
具有先天性QT延长综合征（LQTS）或遗传易感性遗传特征的人在药物作用下更易出现QT间期延长。
二是药物的直接心脏毒性:
精神药物对心脏的直接毒性作用被认为是一种奎尼丁样作用，即临床表现在心电图上为：
QT间期延长、ST段压低、T波改变和高大的U波,严重时产生室性快速心律。
4）临床上有些QT间期延长是隐匿性的,QTC长度可无明显异常,此时需格外关注T-U段的多种表现形式,如双相T波或T波低平。
3.氯氮平会导致心源性猝死：
1）以色列的一项研究显示,氯氮平治疗组患者猝死的发生率为1.07%。
与非氯氮平治疗组间的差异有显著性,是后者的3.8倍，提示接受氯氮平治疗是猝死的一个危险因素。
2）当然,猝死的原因不是惟一的,栓塞（主要是肺动脉栓塞）、窒息等也是氯氮平所致猝死的常见原因。
3）氯氮平引起心源性猝死的因素：
a）一是氯氮平直接的心脏毒性：
如使用氯氮平后心肌酶明显升高，并具有剂量依赖性；
b）二是离子通道机制：
如与钠离子通道阻滞有关的右束支传导阻滞和V1-V3导联的ST段抬高；L-钙离子通道与心脏房室结和窦房结的自主性节律传导相关；
c）三是心率变异性（HRV）降低:
HRV是评价自主神经功能的一个简单而直观的指标,受交感和副交感神经的双重调节,降低则表明自主神经功能受损。
d）四是高危人群:
一些共同因素的存在增加了氯氮平引起猝死的危险性。
已知的心脏疾病（如心衰、心律失常病史和心肌梗死）,电解质紊乱（特别是低钾血症和低镁血症）将增加药物对离子通道的影响；
e）五是个体的一些遗传学特征如代谢不良可成倍地增加药物的血药浓度；以及利尿剂的使用、离子通道的遗传缺陷、年龄偏大、肥胖、自主神经功能障碍、用药剂量较大及药物间的相互作用等。
f）六是继发于其他心脏损害的猝死:
如恶性心律失常、急性心肌炎
和心肌病等。
4.氯氮平会导致心肌炎和心肌病：
1）文献报道提示氯氮平可能诱发新的心肌病或恶化临床前期的心肌病。
所有心肌炎均起病于开始治疗的1个月内,平均15天；而患者心肌病的起病则在2-30个月,平均12个月,均为扩张性心肌病；
2）心肌炎和心肌病产生的机制大致有两种：
a）一是过敏反应:
心肌炎患者的尸体解剖表明心脏内有大量的嗜酸性粒细胞浸润,但冠状动脉是开放的；有的患者伴有肝或肺的炎性反应,但其他器官没有明显受累；
b）二是阻滞钙调蛋白的心脏毒性学说:
抗精神病药作用于钙调蛋白,使心肌细胞蛋白质降解,从而损害心肌结构、产生中毒性心肌病；
5.《1277例服用抗精神病药物住院病人心电图变化的资料分析》文献摘要：
1）
a）在1277例住院患者中,至少一次心电图异常的有749例（58.7%）。
其中男性397例,占53.0%；女性352例,占47.0%；
b）26-35岁年龄段ECG异常发生的比例最小。
2）
a）服用抗精神病药物的住院患者ECG异常中,窦性心动过速、T波变化、窦性心律不齐较为常见,窦性心律异常及心肌缺血占所有心电图异常患者的90%以上。
3）
a）5种抗精神病药物的患者中,服用氯氮平、氯丙嗪的患者出现ECG异常的比率相对较高,且服用氯氮平与服用利培酮、喹硫平、奥氮平等药物的患者比较,出现ECG异常率明显要高；
b）对ECG异常中心肌缺血类的患者服药情况进行统计,发现服用氯氮平的患者比服用其他四种抗精神病药物的患者出现心肌缺血的比率明显要高。
4）
a）服用中高剂量氯氮平的患者出现心电图心肌缺血的比率较高,差异有统计学意义,而利培酮/喹硫平/奥氮平由于引起的心肌缺血的总数较小。
b）本次调查发现服用氯氮平、氯丙嗪的患者出现ECG异常的比率相对高,而不仅仅是以往认为的氯丙嗪、氯氮平产生心动过速是常见的。
心电图改变主要是T波和ST段的变化。
四、《精神科住院病人10年猝死情况分析》文献摘要：
a）52例猝死病人中有6人死亡时未用任何精神科药物,占总猝死人数的11.54%,使用抗精神病药物、抗躁狂抑郁剂或其他情绪稳定剂的病人有46人,占总猝死人数的88.46%。
具体用药情况见表4。
b）抗精神病药物平均日剂量为（已折算成氯丙嗪剂量）：
（252.22士342.27）mg，患者猝死情况汇总见表5。
c）单用氯氮平有9例，占猝死总人数的17.3%；氯氮平联合用药有17例，占猝死总人数的32.6%；总的使用氯氮平猝死的人数占总人数的50%；另外氯丙嚓、奋乃静在猝死病人中各占猝死总人数的13.46%，11.54%。
d）在52例猝死的病人中，有16例患者的心电图有QTc间期指标,占猝死人数的30.8%；其中仅1人有QTc间期达到420ms,余未见有QTc间期超过456ms的患者,故对于心电图有QTc间期指标的患者应予以重视。
a）所有猝死的病人中，有96.15%的患者均伴有躯体疾病,其中尤以心电图异常、高血脂、脑血流图异常、贫血者为多见,另外的病人死前有兴奋、吵闹的症状,有的病人进食较差,有的病人加药速度较快,有的病人合用了多种抗精神病药物。
由此可见,对于有心脑血管疾病,兴奋、吵闹,进食情况较差的,或较快地增加精神病药的,特别是联合运用多种抗精神药物的,均有可能诱发或增加猝死的风险,故应起精神科医护人员的高度重视。
四、氯氮平的临床合理使用建议：
（一）以下情况可以选用氯氮平：
1.难治性精神分裂症患者；
2.为减少精神分裂症或分裂情感性障碍患者复发时伴有的自杀行为风险；
3.帕金森伴有精神症状患者；
（二）以下情况避免使用氯氮平：
1.首次发病的精神病患者；
2.伴有严重躯体疾病的患者：
如心脏疾病（如心衰、心律失常病史和心肌梗死、心电图异常）,电解质紊乱（特别是低钾血症和低镁血症），高血脂、脑血流图异常、贫血、糖尿病、粒细胞减少、高血压等患者；
3.高危人群:
个体具有一些遗传学特征：
如代谢不良可成倍地增加药物血药浓度的患者；具有离子通道遗传缺陷、年龄偏大、肥胖、自主神经功能障碍的患者；具有先天性QT延长综合征（LQTS）或遗传易感性遗传特征的患者；
4.避免联合用药：
特别是利尿剂和具有相互作用的药物。
5.避免长时间大剂量使用氯氮平、或过快地增加氯氮平的剂量；禁止超剂量使用氯氮平；
（三）依据患者情况，使用氯氮平时，应完善和定期做各项检查：
如心电图、脑电图、血常规、血生化、肝肾功能、植物神经功能、血药浓度的监测等；
升级会员 