冠心病的相关知识点.docx

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冠心病的相关知识点

冠心病的相关知识点

定义

冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。

二冠心病危险因素

吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮

食、病毒（可以改变的）

遗传因素、性别、年龄、高胰岛素血症、胰岛素抵抗（不能改变

的）

三发病机制

-1心肌血液供求失衡

2心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压升高）

3冠状动脉收缩（吸烟，2增多

-4心率增快

-5循环血流量突然减少（休克）

四临床表现

症状：

（1）诱因：

多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。

（2）部位及放射：

主要位于胸骨后或心前区。

一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。

（3）性质：

可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。

（4）持续时间：

心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。

（5）缓解方式：

休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。

体征：

发作时可有心率增快，血压增高，心尖部杂音等。

五冠心病一级预防

冠心病危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、很少运动

者、年龄（男＞45岁、女＞50岁）、有冠心病家族史等。

没有冠心病者通过控制和治疗前四种危险因素能预防冠心病发生。

称冠心

病一级预防。

其中，咼血压、咼胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。

一级预防就是要控制好这些危险因素：

1彻底戒烟

2控制血压

3控制体重

4增加体力活动

5控制饮食

-①增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入

2多食豆制品：

3每天适量进食一些坚果

-④所食油类应尽量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米

油、橄榄油等植物性油类。

⑤经常食用鱼类食品

-⑥少用或禁用下列高脂食物

-⑦饮酒适量

6控制血脂

8控制糖尿病

9控制情绪

10改善饮水水质

六冠心病二级预防

冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措

施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。

冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。

二级预防的“”

A服用阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂

B服用B-受体阻断剂和控制血压

-C降胆固醇和戒烟

-D控制糖尿病和合理饮食

-E适量运动和接受教育

冠心病三级预防

是指重病抢救，其中包括康复治疗，预防或延缓冠心病慢性合并

症的发生和病人的死亡

心绞痛

定义：

由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。

病因

最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛；

诱因

劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等

临床表现

（1）部位胸骨体中段或上段之后。

可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

（2）性质压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。

（3）诱因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。

（4）持续时间3〜5分钟，小于15

（5）缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。

体征

平时一般无异常体征。

心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体

实验室和其他检查

1、心电图

（1）

发作时心电图

⑵

静息心电图

⑶

心电图负荷实验

⑷

心电图连续监测

2、冠状动脉造影（诊断金标准）

★指征：

可疑心绞痛而无创检查不能确诊者；内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。

★意义：

管腔直径狭窄70%-75%以上会严重影响血供；50%t-70%也有一定意义。

3、放射性核素检查（放射性核素心肌显像、放射性核素心腔造影、正电子发射断层心肌显像

4、超声检查（超声心动图、冠状动脉内超声显像等）

治疗原则改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧治疗

动脉粥样硬化

一、发作时的治疗

1.休息停止活动后症状即可消除。

2.药物治疗硝酸酯制剂：

扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；

扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。

常用药：

硝酸甘油、硝酸异山梨酯

①硝酸甘油：

1—2内显效②硝酸异山梨酯：

2-5显效

缓解期的治疗

抗血小板药物阿司匹林

（3受体阻滞剂倍他乐克（不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、H度或以上房室导阻滞

注意：

小剂量开始，免引低血压，停用时逐步

减量，突然停药有诱发心梗的可能

植入术。

旁路移植手术。

4.运动锻炼疗法预后

▲大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。

部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。

▲控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化

急性冠状动脉综合征（）

包括：

不稳定型心绞痛、非段抬高心肌梗死、段抬高心肌梗死

一般护理疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。

必要时吸氧。

给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。

保持排便通畅，避免用力排便。

病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。

密切监测生命体征及心电图变化。

观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。

用药护理硝酸甘油0.3〜0.6舌下含化，1〜2起效，或硝酸异山梨酯5〜10舌下含化，2〜5起效。

硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。

心理护理专人守护病人，予心理安慰，增加安全感。

指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。

心肌梗死

定义

心肌缺血性坏死。

系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。

临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。

心肌病变：

-20〜30分钟开始坏死

-1〜2小时凝固性坏死，间质充血、水肿，肉芽组织形成

-1〜2周纤维化

-6〜8周瘢痕形成

临床表现

先兆：

5081.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。

心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。

症状：

（前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

右心室心肌梗死者易发生低血压。

）

e胸痛为主要症状，发作剧烈而持久

程度重，时间长，硝酸甘油不缓解

约1/4〜1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。

少数表现为休克、急性左心衰

-全身症状：

吸收热，38C左右，1周。

e胃肠道症状：

恶性、呕吐，上腹部不适。

-e心律失常：

24小时内最多见，多于1~2周内发生，室早最常见

-e低血压、休克：

心肌坏死〉40%

乐e心力衰竭：

急性左心衰。

32%〜48%严重者可发生肺水肿

体征：

-心音常低钝。

邙心脏杂音：

机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断

裂，室间隔穿孔等。

血压多降低。

-心律失常、休克、心衰体征。

实验室和其他检查

心电图：

定位。

e特征性改变：

段抬高性

面向心梗区域的导联段明显抬高呈弓背向上型宽而深的

Q波（病理性Q波），T波倒置

背向心肌坏死区R波增高，段压低和T波直立并

增高

非段抬高无病理性Q波，有普遍性段压低》0.1，但导

联段抬高，或有对称性T波倒置。

或无病理性Q波，也无段变化，仅有T波倒置变化

e动态性改变：

超急期：

高尖T波，数小时内；

急性期：

段抬高，数小时后Q波

亚急性期：

段抬高数日〜2周，回至基线；T波变平。

慢性期：

数周〜数月，T波倒置。

1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。

2.心肌坏死标记物：

肌酸激酶（）：

4h肌钙蛋白I、T肌

红蛋白：

2h

*

心肌酶

起病

高峰

恢复

*

4h

16〜

-24h3

〜4d

6h

24h

3〜4d

6

〜12h

24

〜48h

3〜6d

*

或3

〜4h

11

〜24h

7〜10d

3

〜4h

24

〜48h

10〜14d

肌红蛋

白

2h

12h

24〜48h

新的诊断指南

心肌损伤标记物显著增高（、/I）

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后

5

心前区疼痛

并发症

乳头肌功能失调或断裂

心脏破裂：

常在起病1周内出现；

-栓塞：

见于起病后1—2周

-心室壁瘤：

主要见于左心室，心电图段持续抬高；心肌梗死后综合征：

于心梗后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。

心肌梗死治疗原则

1保护和维持心脏功能

2挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

3及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症治疗一：

基本治疗

监护和一般治疗：

休息、吸氧、监测、护理

解除疼痛：

度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有

效地解除疼痛

消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死：

立即

非同步直流电除颤缓慢性心律失常起搏

抗休克治疗

1扩溶：

低右

2血管活性药：

应用升压药：

多巴胺（0.930多巴胺200微

泵输入）、阿拉明、多巴酚丁胺。

应用血管扩张剂：

硝酸

甘油（0.950硝酸甘油30110）、硝普钠

3纠正酸中毒，补液

4无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊或支架植入或急诊

治疗心力衰竭

洋地黄类药物的应用

-非洋地黄类强心药物的应用

-血管活性药物的应用

-1类及B受体阻滞剂类药物

-抗心律失常药物的应用

其他

-促进心肌代谢药物

抗凝疗法：

低分子肝素、阿斯匹林（首剂300,之后

75-150）

-抗血小板：

氯吡格雷：

首剂300,之后75

心梗的护理（活动）

绝对卧床休息

床上腹式呼吸

协助床上洗漱

床上坐起进餐

关节被动运动

坐椅上活动.

床边活动

急性期24小时内

无并发症，24h后

若无低血压

第4天

逐步增加活动

5到7天

适当延长卧床时间

|若有并发症

再灌注治疗

原则：

尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减

少梗死面积和保护心功能

方法：

1.溶栓治疗2.介入治疗（）

1溶栓治疗对的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗,并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。

溶栓治疗时间窗口

起病时间V12小时，最佳时间V6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高

溶栓适应证

1病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联段抬高》0.1，年龄w70岁②发病虽超过6h（6〜18h之间），但胸痛持续不缓解，段仍持续抬高者

③年龄虽＞70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者

溶栓禁忌证

绝对禁忌证

1活动性内出血和出血倾向

2怀疑主动脉夹层

3长时间或创伤性心肺复苏

4近期脑外伤和出血性脑血管意外病史

5孕妇

6活动性消化性溃疡

7血压＞200/120

8糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病

常用药物及用法

①尿激酶：

静脉给药，100〜150万U,30〜1h滴注完

2重组组织型纤溶酶原激活剂（）：

静脉给药，先推注10,

继而501h滴完，再402h滴完

:

300

氯吡格雷：

300

再通指标：

1胸痛2h内迅速缓解或消失

22h内抬高的段迅速回降＞50%或恢复至等电位

3血清心肌酶峰值提前至发病后14h以内

42h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）

5冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）

再灌注治疗后肝素的应用（无论是溶栓还是后，均需应用肝素

治疗）

介入治疗和手术治疗

直接

补救性

心绞痛与的鉴别诊断

鉴别诊断项目

心绞痛

急性心肌梗死

疼痛

1、部位

胸骨上、中段后

可稍低或上腹部

2、性质

压榨样或窒息性

更剧烈

3、诱因

劳力、情绪激动

不常有

4、时限

短、15分内

长、数小时或1-2天

5、频率

频繁发作

不频繁

6、疗效

显著

无效

7、气喘、肺水

肿

极少

常有

3、血压

升高或无改变

常降低，甚至休克

硝酸酯的使用方法

1随身携带，做到随时随地可及

-2、保证药物有效

-3、避光保存

4、如发生心绞痛立即舌下含服

若无效可连服3次

服后取坐或卧位

若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院

5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用