临床护理工作日志.docx
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临床护理工作日志
临
床
护
理
工
作
日
志
一、接诊该患者第一天
书写目的：
熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；
熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理
熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）
一）、病人的一般情况
病人:
王立新床号:
204年龄:
47岁住院号:
691064
入院日期:
2月26日手术日期:
7/26过敏史:
无手术史：
无
文化水平:
中学宗教信仰:
无职业农业经济状况:
一般家庭支持系统:
有家属陪伴
二）、诊断双额脑挫裂伤
三）、病史:
（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）
主诉
患者于21小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约2分钟后自行好转，诉头晕头痛，伴恶心，呕吐，呕吐为胃容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及大小便失禁，急送当地医院，查CT示“脑挫裂伤”，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，意识渐有转差，转来我院，复查CT示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折”，继续甘露醇针脱水，神经营养等治疗，现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。
患者既往高血压病病史3年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病病史；否认药物，食物过敏史。
否认手术外伤史。
否认输血史。
入院时，患者神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头晕，NRS评分3分，左上肢肌力稍差，余肢体活动可，尾骶部皮肤完整，医嘱予外护I级，半流，心电监护，护理上予观察生命体征变化，神志瞳孔变化，肢体活动情况，血压等，医嘱予硝苯啶片1片舍下含服。
血报告示：
凝血酶原活动度119%；活化部分凝血酶30.2秒；APTT值0.84；凝血酶原时间12.2秒；国际标准化比值0.91；纤维蛋白原3.24g/L；2012/7/26葡萄糖（急诊）8.2mmol/L；血清氯（急诊）101mmol/L；血清钠（急诊）141mmol/L；血清钾（急诊）4.00mmol/L；血清钙（急诊）2.17mmol/L；尿素氮（急诊）4.1mmol/L；2012/7/26红细胞4.45×10＾12/L；血小板236×10＾9/L；血红蛋白134g/L；白细胞19.42×10＾9/L。
四）、今日治疗
医嘱:
静脉用药:
脱水：
甘露醇口服用药：
络活喜双克片
补液：
VC,VB6,10%氯化钾
营养神经：
申捷针
治疗/护嘱:
外护Ι级饮食：
半流
监测生命体征频率:
每小时一次
活动:
卧床休息
特殊:
吸氧，导尿,引流管
药物一栏表
药名/类别
作用、机制
剂量
给药途径
护理措施
给药时间
甘露醇
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅压，防止脑疝。
250ml
ivgtt
【不良反应】
（1）水和电解质紊乱最为常见；
（2）寒战、发热、过敏、口渴；（3）排尿困难；（4）血栓性静脉炎；（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死；（6）头晕、视力模糊；（7）渗透性肾病。
【注意事项】
（1）滴注速度不宜过快，滴速为5～10ml/min，以免出现局部坏死；
（2）若出现过敏现象，应立即停药，并给予对症处理；（3）若出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现，应复查K、Na、Cl、BUN、Cr等，并采取相应措施，以免造成肾衰。
（4）使用12小时后无尿者，应停用。
（5）心功能不全者，应慎用。
（6）用药期间应监测①血压；②肾功能；③电解质浓度；④尿量。
q6h
申捷针
用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤；帕金森氏病。
40mg
ivgtt
【不良反应】
少数病人用本品后出现皮疹反应，应建议停用。
qd
络活喜
适用于高血压的治疗。
5mg
po
注意观察副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。
较为少见的副反应为瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。
qd
双克片
水肿性疾病排泄体过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。
用于治疗原发性高血压，用于预防含钙盐成份形成的结石。
25mg
po
注意观察药物的副作用。
qd
五）、今日辅助检查
系统名称
资料收集/体格检查
护理关键点
/护理诊断
预期目标
措施（包括护理和用药）
目标评价
精神/神经系统
神经系统：
神志朦胧，头痛，头晕
实验检查
用药：
甘露醇申捷针
与颅脑损伤有关
神志清，头痛、头晕减轻
予平卧位，给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：
如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养。
遵医嘱予甘露醇、申捷针，密切观察患者神志情况，瞳孔变化，身命体征。
呼吸系统
呼吸系统：
3L/min鼻塞给氧下，呼吸平稳
实验检查
用药：
鼻塞给氧
与脑水肿压迫神经有关
自主呼吸平稳
予3/min鼻塞给氧，监测血氧饱和度
循环系统
心血管系统：
高血压病史3年
实验检查
用药：
络活喜
与组织灌注异常有关
血压得到控制
定时监测血压，心率，遵医嘱予口服络活喜
消化系统
消化系统胃纳欠佳
实验检查
用药奥美拉唑
营养失调：
低于机体需要量：
与摄入减少不能满足机体需要量有关
胃纳转好
遵医嘱予静推奥美拉唑，逐渐予禁食，半流，普食，观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等营养指标，
给予患者少量多餐，进清淡易消化富含维生素优质蛋白的软食：
如深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营养。
泌尿生殖系统：
泌尿生殖系统：
尿失禁，育2子1女
实验检查
用药导尿，双克片
与脑水肿压迫神经有关
可小便自解
遵医嘱予口服双克片，定时观察尿量，指导患者训练膀胱功能
皮肤肌肉骨骼系统：
皮肤肌肉骨骼系统左上肢肌力稍差
实验检查
用药：
甘露醇
与脑水肿压迫神经有关
恢复正常肌力
遵医嘱予静滴甘露醇，观察肢体肌力情况
安全/疼痛/舒适：
疼痛不适
与颅脑受伤，手术引起疼痛有关
疼痛缓解
注意伤口的护理，保持包扎敷料清洁，干燥
心理
小学文化，认知能力正常，但对颅脑相关知识不了解，担心疾病预后。
家庭经济一般，担心医疗费用。
目前最大的愿望是能早日康复出院。
家属对患者的健康关心，给予患者家庭心理支持。
1.焦虑：
与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识，担心医疗费用有关
2.知识缺乏：
与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关
焦虑得到消除
做好宣教，与解释，心理护理，使病人尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓励患者
流行病学
六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起
七）、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）
第一天班病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等）：
患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术，现返回病房，神志朦胧，3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，头部创口敷料干燥，右额硬膜外引流管一条接一2ml的负压球，排约50ml血性液，尿管一条，质清，尾骶部皮肤完整，左侧肢体活动差，医嘱外护Ｉ级，禁食，做好会阴护理密切观察病情变化，保持，各引流管在位通畅，并做好记录，压疮评分3+4+1+2+3+3=16分，指导6小时术后翻身拍背，预防压疮。
本班你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？
1.予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。
2.遵医嘱予硝苯啶片一片舍下含服，静滴甘露醇，申捷针，静推奥美拉唑等等。
3．指导注意翻身拍背，协助日常生活护理，满足患者生活需要。
4．观察尿量，色，质，引流液的量，色，质。
5.指导患者多食含钠高的食物，如咸鸭蛋等。
病人当前的状态如何？
下一班人员要关注的治疗及/或护理：
当前状态：
患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常，尾骶部皮肤完整。
下一班人员要关注的治疗及/或护理：
观察患者睡眠情况，观察电解质钠，钾情况，注意补钠，补钾。
观察尾骶部皮肤情况。
三）、实验室检查及辅助检查:
（需要关注的打钩，同项有对应比较）
□肝功能
□√出凝血
检查项目
2012/7/26
7/27
凝血酶原活动度（%）
119
112
活化部分凝血活酶（秒）
30.2
36.7
APTT比值（%）
0.84
1.02
凝血酶原时间（秒）
12.2
12.5
国际标准化比值
0.91
0.94
纤维蛋白原（g/L）
3.24
5.11
□√血常规
检查项目
2012/7/26
7/27
8/1
8/3
8/4
8/7
8/10
葡萄糖（mmol/L）
8.2
9.4
血清氯（mmol/L）
101
97
85
96
95
89
91
血清钠（mmol/L）
141
136
127
134
131
130
血清钾（mmol/L）
4.00
3.97
4.16
4.43
4.46
4.38
4.01
血清钙（mmol/L）
2.17
2.17
尿素氮（mmol/L）
4.1
5.3
红细胞（×10＾12/L）
4.45
4.18
4.36
4.57
4.18
血小板（×10＾9/L）
236
235
388
414
398
血红蛋白（g/L）
134
125
128
136
123
白细胞（×10＾9/L）
19.42
15.93
12.45
14.50
10.34
□C-反应蛋白
□血培养
□血沉
□AFP
□胸片
□心电图
□其他：
四）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施
日期
护理问题
相关因素
预期目标
护理措施
效果评价
2012-7-26
脑组织灌注异常
与颅压增高，小血肿形成有关
小血肿正常，颅压恢复正常
①采取抬高床头15-30°体位。
②密切观察生命体征，意识，神志，瞳孔的变化及左上肢体活动情况，做好记录。
③遵医嘱给药物甘露醇。
④避免引起颅压增高的因素，如用力咳嗽，排便用力。
⑤保持呼吸道通畅，低流量给氧。
⑥保证每日入量及限制入液量，成人〈300ml
颅压降低，血肿清除，伤疼痛比之前缓解。
2012-7-26
组织灌注异常
与高血压有关
控制血压，控制组织灌注正常
当突发性高血压时，立即通知医生，遵医嘱予硝苯啶1片舌下含服，平时予络活喜口服用药，维持血压正常
血压得到控制，组织灌注逐渐恢复正常
2012-7-26
焦虑
与患者担心疾病愈后状况
焦虑缓解保持情绪稳定
1.鼓励其表达焦虑的原因，认真倾听。
2.适当向病人介绍其治疗方法，使其配合治疗。
病人及家人现心情稳定
2012-7-26
知识缺乏
与只有小学学历有关
理解与疾病相关的问题
向患者指导有关疾病的知识
使其尽量了解该知识
2012-7-26
疼痛
与头部受伤形成的小血肿有关
疼痛缓解或消除
1．正确评估疼痛的部位，性质及程度2.指导病人转移注意力，提供安静环境减少外界干扰，造作尽量轻柔3.头部应加以固定制约力，减轻头痛头晕等
疼痛已缓解
2012-7-26
排尿形态异常
与血肿压迫脑神经有关
病人恢复正常的排尿形态
1.保持尿液排出通畅2.观察尿量，色，质3.指导患者适量喝水，勤排尿。
可自行排尿
2012-7-26
潜在并发症：
感染
预防，控制感染
1.遵医嘱给予抗生素类药物2.保持创面清洁干燥
2012-8-8
睡眠紊乱
与患者焦虑疼痛，病房的环境有关
睡眠得到改善
1.了解其睡眠不好的原因2.教会其入眠的方法3.改善病情及疼痛减轻4.睡眠严重紊乱是，可以遵医嘱给予相应的药物
睡眠得到改善
五）、住院期间，你为患者进行了哪些健康宣教?
1.指导患者进行翻身拍背。
2.指导患者加强营养，由于低钠低钾予指导食咸性食物，如咸鸭蛋等，多食含钾量高的水果，如香蕉等。
3.预防跌倒。
六）、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得
对患者的护理期间，我了解了创伤科患者的大概护理程序及其常用药物，如甘露醇，并结合书本上的知识更为正确的了解患者的病情给予正确的指导与护理，并注意护理措施的注意事项。
三、生理病理分析（生理病理概念图）包括二部分
该疾病病因病理变化以及临床表现治疗（包括药物）或护理计划分析（要知其所以然）
意识障碍：
是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。
头痛、呕吐：
头痛症状只有在病人清醒之后才能述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确颅有无血肿。
对昏迷的病人，应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险。
生命体征：
多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压，应注意有无复合合损伤。
反之，若生命征短期迅即自行恢复且血压继续升高，脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅血肿及/或脑水肿、肿胀。
脑膜激惹：
脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。
颈项抗力约于1周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅继发感染。
予甘露醇脱水降低颅压，申捷针营养神经，络活喜降低血压。
清创，减压，进行破碎脑组织清创和去骨瓣减压术。
预防并发症，如呼吸道感染，泌尿系统感染，颅感染以及压疮。
四、护理工作日志书写的心得与建议：
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