金川集团典型事故知识学习材料度文档格式.docx

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⑵间接原因：

①设备设施管理粗放，是导致事故发生的主要原因。

一是叶某在提出对收尘仓加装条栅和人孔改造思路后，以口头方式向主管主任请示汇报并经同意后，按照惯例直接进入实施阶段，委托检修分公司并口头交代施工内容。

设备设施改造过程控制粗放，无改造方案、可行性分析和施工图纸即直接施工，导致改造质量不过关、不可靠；

二是不论是叶某在车间早调会上对收尘仓改造的汇报，还是李某在厂生产协调会上对改造后检查作业的汇报，车间领导及其他技术人员，厂职能科室均未对改造可行性提出异议，也未从专业管理的角度提出建议或配套措施，管业务管安全意识不到位，技术改造和检修管理不到位，由过去参与安全管理到直管安全的观念没有转变，致使设备设施检修、改造过程管控不到位，改造质量得不到保证。

三是改造完成后，未组织对改造结果进行验收评价，致使改造中存在的问题没有通过验收评价得到改进；

未对《布袋收尘器安全操作程序、动作标准》、劳动保护用品佩戴标准进行修订变更。

结论：

铜冶炼厂设备设施管理控制程序缺失，管业务管安全意识不到位，致使改变了收尘仓原有结构后，形成了无格网防护的观察孔，留下了较大的安全隐患，是本次事故的主要原因。

②制度和制度条款缺失,规则意识淡薄，是事故发生的重要原因。

一是铜冶炼厂变更管理制度缺失。

铜冶炼厂没有针对工艺技术、设备设施、人员及管理四要素变更研究建立变更管理制度，导致设备设施改造变更管理缺失。

在本次改造后没有对操作规程进行变更，没有对改造后岗位和作业过程风险进行辨识、评估并研究控制措施，没有对岗位应急预案进行修订、培训和演练。

二是铜冶炼厂技术改造管理制度条款缺失。

《铜冶炼厂技术改造管理制度》、《铜冶炼厂技术改造和技术开发项目安全管理制度》中没有对厂级和车间级改造范围进行明确，也未对车间级项目管理进行约束；

《焙烧车间技术改造管理制度》第六条规定“车间级技术改造项目不需立项，由车间指定项目负责人，由项目负责人进行材料和备件的准备和实施”，却未对技术方案、施工方案编制，可行性分析，施工图纸绘制进行规定。

铜冶炼厂制度和制度条款缺失,没有形成“让制度标准成为员工的行为习惯，使员工的行为习惯符合制度、标准要求”，焙烧车间层级员工规则意识淡薄，致使重复的事故重复发生，是事故发生的原因之一。

③铜冶炼厂关键要害岗位和有限空间管控措施落实不到位，是导致事故发生的原因之一。

一是关键要害岗位管控措施落实不到位。

焙烧车间没有在收尘仓现场悬挂关键要害岗位警示标识进行危险提示；

没有按照关键要害岗位“六项管控措施”特别是要建立完善突发事件应急预案和应急处置卡的要求，制定有针对性、可操作的应急处置方案，没有明确开风机置换排空的这一要求；

没有开展现场应急处置教育培训。

二是有限空间管控措施落实不到位。

焙烧车间没有按照有限空间作业五项管控措施以及公司对有限空间作业保命条款的要求管控有限空间作业安全，在本次检查作业前没有进行审批许可、通风检测达标，检查人员没有穿戴与作业环境相匹配的防中毒窒息的劳动保护用品，岗位没有制定应急处置措施、配备相应的应急救援器材。

铜冶炼厂焙烧车间关键要害岗位和有限空间管控措施落实不到位，各层级作业人员和管理人员没有落实管控要求，是本次事故的原因之一。

④“6.12”事故防范措施落实不到位，是导致事故发生的原因之一。

“6.12”事故“安排任务不安排措施”以及“7.7”事故“应急处置”教训未汲取、防范措施未落实，造成本次检查收尘仓时，只安排检查任务，没有制定配套安全措施事故教训汲取不到位，防范措施不落实，是造成本次事故发生的原因之一。

⑤盲目冒险施救，导致事故伤害程度加重。

一是施救过程应急处置不当，没有及时开启引风机，耽误了救援最佳时间，延长了救援时间，加重了伤害程度；

二是施救人员在救援过程没有穿戴与救援环境相匹配的劳动保护用品盲目施救，致使救援人员在施救过程陆续眩晕不能持续施救，扩大了伤害人数。

3、防范措施

1、深刻汲取本次及同行业事故教训。

要强化“安排任务安排措施”管控，尤其要研究建立作业前判研风险、评估风险、预控风险机制，形成“岗前操作风险思考，工作任务风险分析，作业环境风险辨识，工艺系统风险评估”四层级风险识别与控制常态化。

2、强化关键要害岗位和有限空间等高风险作业的安全管控。

要进一步辨识完善本单位关键要害岗位与高风险作业与环节，细化量化管控措施，并强力推行与落实关键要害岗位六项管控措施和高风险作业保命条款，确保高风险作业可控受控。

3、强化应急管理，进一步健全完善应急救援体系。

要针对关键要害岗位及高风险作业，研究制定不同风险环境下的应急处置方案和应急处置卡，同时加大全员应急预案与处置方案的培训力度，使员工熟练掌握岗位应急救援知识，提高初险扑救、应急疏散、逃生自救、应急施救技能，做到照单演练、照单处置、照单应急，切实提升突发事件的应急能力。

4、要强化制度建设。

一要按照法律法规要求，健全完善制度体系，尤其要针对工艺技术、设备设施、人员变更建立变更管理制度，消除或减少由变更引起的潜在事故隐患；

二要优化完善现有制度，按照“制度文化”五阶段建设路径，完善制度管控条款、运行条款和常态化条款；

三要强化制度落实，将每一项规定落实到职工具体行动中，让制度、标准成为员工行为习惯，让习惯符合制度标准要求。

5、严格落实安全生产责任制，进一步提高抓好安全生产工作的责任心和主动性。

要健全完善本单位安全生产责任制，进一步明确综合监管、业务直管的边界和职责；

要研究细化层级员工全时段安全责任清单并公告，做到日常照单监管、事故照单分析、失职照单追责，确保安全管理责任靠实到人、到岗；

要全面梳理监管盲区和制度漏洞，防止失察漏管造成“想不到”的问题发生。

6、按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，扎实开展安全大检查和隐患大排查大整治工作。

要找准、盯紧本单位高风险岗位和薄弱环节，强化制度、技术和管理措施；

要研究制定并落实专家诊断机制，加大对隐蔽性隐患和深层次隐患的排查整治力度；

要组织对长期以来经验性的、习惯性的做法进行全面排查和安全可靠性论证。

二、二矿区“6.10”刘某车辆伤害事故

1、事情经过

2016年6月10日13时50分左右，金川集团股份有限公司二矿区采矿一工区井下1058分段Ⅰ盘区三分层联络道拐弯处，出矿铲运机将工区值班人员刘某压伤致死。

2、事故原因：

（一）直接原因

采矿一工区值班长刘峰在铲运机出矿期间，违章进入1058分段Ⅰ盘区三分层联络道下坡转弯处，被张某驾驶的37#铲运机压伤致死，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、值班长刘某在知道杨某驾驶的51#铲运机和张某驾驶的37#铲运机正在Ⅰ盘区三分层出矿的情况下，违反《二矿区采矿盘区交叉作业安全管理办法》第十八条第二款“盘区作业人员（含外来劳务队人员）在未与铲运机司机取得联系前应在出矿红区外等待，待铲运机停车并解除红区管控后方可走动。

”之规定，违章进入出矿红区去测量7#进路的回采进尺，是导致此次事故发生的主要原因。

2、铲运机司机张某责任心不强，在出矿过程中对周围环境观察不够，对违章进入红区的人员未能及时发现，是导致此次事故发生的次要原因。

3、铲运机司机杨某在设置出矿“红区”后，出矿期间曾两次看见值班长刘某站在“红区”管控区域内，没有进行提醒和制止，违反《二矿区“红区管控”、保命条款实施办法》中“井下红区管控均实施‘谁作业谁设置，谁设置谁管理’的管控措施。

”和《二矿区安全生产责任制度》中普通员工“对安全生产工作中存在的问题进行检举、控告；

拒绝违章指挥和强令冒险作业，对他人的违章作业及时劝阻和制止”的安全生产职责，这是导致此次事故发生的次要原因。

4、工区安全员刘某，对工区职工制度的执行落实不到位，对员工存在的不安全行为未及时发现和纠偏，对责任清单中“红区管控确认”职责未全面落实，安全管理不到位，是导致此次事故发生的一个管理原因。

5、工区主任何某作为工区安全第一责任人，对工区层级管理人员安全职责履行情况监督管理不到位，对工区存在的违反“红区”管控这一问题和员工存在规范化作业行为没有形成常态化这一现象，管理不到位，是导致此次事故发生的主要管理原因。

6、工区副主任李某作为主管安全生产的副主任，对工区职工制度的执行落实不到位，未形成制度执行的全员、全过程、全区域覆盖，导致员工安全意识淡薄，是导致此次事故发生的主要管理原因。

7、工区副主任郜某作为主管设备的副主任，分管工区培训工作，对员工的安全教育不到位，员工的安全意识淡薄，对相关的安全管理制度和规定执行不力，对交叉作业区域管控不到位，是导致此次事故发生的主要管理原因。

三、事故预防措施

（一）在全矿范围内进一步开展以整治违反“红区非红区”管控措施、保命条款、安全操作规程行为为主要内容，以管理层人员为重点对象的“反三违”活动，对“三违”、“三重复”问题以“三铁”精神动真碰硬、绝不姑息，从严从重进行责任追究和考核，始终保持高压态势，规范各层级人员的安全行为。

一是利用周五安全会对员工进行安全教育（包括警示教育、典型事故案例学习、操作规程的学习、公司及矿里下发的有关安全方面的文件学习），同时工区在周五安全会上对一周来存在的红区管控方面查出的问题及责任人的处罚情况进行通报；

二是每天早、晚排班会都要对红区管控事项进行强调，要求带班主任或安全员在井下现场严格执行红区管控，认真检查违章违纪情况并对责任人的及时考核通报；

三是要求充填班每天早上赶11：

00司机出矿前把红区以里的工作要干完，待司机出矿时不许再进入红区；

四是要求生产班、充填班把工作所需要的工器具一次带全，进入各自工作地点后不要随便出入；

若有急事需要出入红区，必须按规定让司机停车解除红区后再行走；

五是为了看充填人的方便，把电话线直接接到了沿脉道，看充填人员进入采场后再不出来。

（二）按照“培训不到位就是最大的安全隐患”的思想，加强各层级人员的安全教育培训，教育员工牢固树立安全红线意识，不论管理人员还是普通员工，在“红区”管控措施、制度规程、行为规范面前一律平等，让“制度规程是高压线红线，任何人都不能触碰”的理念固化为员工安全思维习惯并形成行为习惯，实现“要我安全”向“我要安全”的转变。

（三）强化对制度规程的执行，规范各级人员作业流程，严格按流程和制度规程进行作业，从管理层到操作层都要视制度执行如生命，养成良好的学规用规遵规守规的行为习惯，让制度规程的“高压线”通上高压电，任何人不敢触碰、不会触碰，使全体员工对制度规程不会违反固化于行。

（四）全矿各单位立即开展责任区域内的隐患大排查，对红区管控措施和安全操作规程的执行及保命条款的熟知熟记和落实进行深入的自检自查，对作业过程中的风险点和薄弱环节进行系统的排查和梳理，根据风险点和薄弱环节制定有效的措施进行控制，对违反红区管控措施和保命条款的行为进行纠偏和处理，教育督促各级人员严格落实红区非红区管控措施和保命条款，提高安全保障能力。

（五）完善监督机制，狠抓员工制度执行的督促落实，在制度面前人人平等，在制度面前敢于动真，敢于碰硬，张显制度的刚性。

特别是对管理人员和工程技术人员加大制度落实的管控力度，使各层级人员的行为均得到有效监督和控制，使任何人都不得凌驾于制度之上。

（六）大力开展典型事故案例警示教育，加强员工安全教育，让全员从事故中吸取教训，牢固树立“自己的生命自己珍惜，自己的安全自己负责”的思想，形成良好的安全行为习惯。

三、矿山分公司“10.1”马某死亡事故

一、事故经过：

2016年10月1日凌晨1时30分，矿山工程分公司下属的金昌荣翔建筑工程有限公司在二矿区1018东分段道施工作业时，作业面正前方上部，发生岩石跨落，造成荣翔公司作业人员马某重伤，后送往金昌中西医结合医院救治，于10月2日早6时50分医治无效死亡。

二、事故原因：

荣翔公司作业人员作业前不按规范操作，掌子面检撬不彻底；

在有浮石垮落风险的掌子面作业时未保持安全距离，浮石垮落将马某砸伤致死，是导致事故发生的直接原因。

1、荣翔公司对新员工的安全教育培训流于形式，教育培训时间、内容未按规定执行，培训考核弄虚作假；

在作业人员尚未具备井下作业能力的情况下就安排到井下作业，事故发生时无下井带班领导对现场进行监督检查，是导致此次事故发生的主要原因。

2、矿山公司掘进一队对外来施工单位管理不严，对荣翔公司作业人员安全准入、培训教育、风险辨识、隐患排查等安全监管不力，对发现的问题跟踪落实不到位，是导致此次事故发生的重要原因。

3、矿山公司对外来施工单位属地化安全监管不到位，对荣翔公司领导带班下井、安全教育培训、现场隐患排查等安全管理工作中存在的漏洞和盲区督促整改不力，是导致此次事故发生的又一重要原因。

三、整改措施：

1、掘进一队要加强采掘作业安全管理，一要在爆破后形成一定角度或台阶的倾斜作业面，保证作业人员的安全；

二要在撬不下来的浮石设标记，根据浮石情况，用爆破法处理或打顶子维护等措施后再作业；

三要确保支护人员站位得当，距作业面1m范围内人员不得逗留且有人监护；

四要在巷道开挖后及时进行喷射混凝土临时支护，遇不良岩层采取预注浆或超前支护，防止冒落事故发生。

2、矿山公司要严格掘进作业“三检三撬”管理，加大“三检三撬”执行监督检查力度，对违反管理规定的施工队伍要严肃问责。

同时，要加强施工人员安全意识教育和检撬作业技能培训，监督施工人员严格落实检撬作业保命条款。

3、矿山公司要强化劳务施工队伍负责人带班制度的落实。

一是外来施工队伍每月编制上报外来施工单位领导带班表，由职能部门进行审核通过严格执行；

二是劳务施工队伍负责人下井带班必须穿戴齐全劳动保护用品先到分公司调度室进行签到后方可下井，职能部门根据签到不定期通过井下定位系统抽查外来施工队伍负责人下井带班情况；

三是职能部门每周对劳务队负责人上一周的带班检查记录进行检查，对于存在问题的单位，严格按分公司安全专项绩效考核办法进行考核和约谈。

4、矿山公司要强化外来施工单位属地化安全监管，帮助、指导外来施工单位建立健全安全管理体系和岗位安全责任清单，照单履责，照单监管；

督促其规范领导下井带班，加强事故隐患排查，全面落实安全生产主体责任，强化专业化监督检查，提高外来施工单位自主安全管控能力。

5、矿山公司要认真汲取此次事故教训，对所属外来施工单位从安全管理制度、三级安全教育、安全技术交底、领导下井带班、事故隐患排查整改、应急体系建设等方面入手，进行全面排查检查，对查出的问题制定整改措施，明确整改期限和责任人，限期整改。

6、矿山公司对所属外来施工单位建立年度评估考核机制，对存在严重安全问题或重大事故隐患、隐患排查不认真的外来施工单位列入“黑名单”，坚决予以清退。

四、甘肃省第一安装工程有限公司

“11.2”吴某死亡事故

2016年11月2日下午17点左右，公司三厂区热电公司二、三厂区联网管线优化项目施工现场，甘肃省第一安装工程有限公司外来劳务人员吴某在桥架上进行管道吊装作业过程中，被管道挤伤后坠落，现场抢救无效后死亡。

1、甘肃一安操作人员吴某作为普工，未经安全教育培训，缺乏基本安全技能，在吊件起吊平移过程站位不当，被管道撞击，是事故发生的直接原因。

2、甘肃一安吊车司机方某在吊装作业存在盲区的情况下进行管道吊运平移作业，管道悬转摇摆，撞击吴某至管桥架斜支撑，是事故发生的另一直接原因。

3、甘肃一安现场指吊人员许某，不具备起重作业资质，在未进行安全确认的情况下下达吊运指令，也未提醒吴某躲避，是事故发生的又一直接原因。

1、劳务分包单位甘肃一安项目负责人尚某、安全负责人李某和施工现场负责人李某安全管理不到位，招录没有相应操作资质的劳务人员，对劳务人员日常安全教育培训和作业过程安全监管缺失，未能及时发现并消除作业现场存在的安全隐患，特种作业人员持证上岗等制度落实不到位，是导致事故发生的主要原因。

2、镍都实业公司改革后，确定太阳能公司负责该项目管理，但太阳能公司未及时履行安全职责，落实安全责任，导致安全管理及现场监管不到位，是事故发生的又一重要原因。

3、镍都实业公司安全运行管控中心未及时督促太阳能公司落实该项目安全管理责任，造成施工现场安全管理不到位，是事故发生的又一原因。

1、镍都实业公司全面排查下属施工单位的施工资质、安全管理资质、安全管理机构设置、施工方案、特种作业人员持证情况，严格外来施工单位和施工人员合规准入，对不符合施工安全资质要求的单位或个人采取强制措施给予清退。

2、各项目单位和承包单位要在施工前严格检查落实施工单位按审批的施工组织设计和安全施工方案施工，督促其对作业人员做好安全教育，提高作业人员自身安全意识和安全风险判别能力。

3、公司各单位要强化施工现场安全管理，特别是加强施工过程安全巡视检查力度，实施全过程安全跟踪管控，及时发现制止作业人员的违章行为，督促施工单位完善施工现场作业区的安全设施和作业人员持证上岗，对习惯性违章和不听劝阻的作业人员禁止作业，必要时责成施工单位将其劝离施工现场，确保施工现场安全。

4、公司各单位要完善高风险作业审批流程，针对高风险作业必须编制施工组织方案，按照“谁主管、谁审批、谁负责”的原则，对施工组织方案和安全措施进行许可审批，落实现场监管责任。

5、公司各单位要按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，认真汲取事故教训，举一反三，以“三严三铁”的高压态势，规范外来施工队伍的施工行为。

把“三铁”精神抓安全和从严落实“四不放过”紧密结合，严查整治重复性违章行为、重复性隐患、重复性事故，彻底改变反复抓、抓反复和有令不行、屡禁不止现象。

五、龙首矿“2.13”姚某车辆伤害死亡事故

2017年2月13日早上大约7:

17分左右，在龙首矿西二采区采矿五工区1494分段10行2#分层道26#进路内，发生一起铲运机碾压伤害事故，造成一名镍城劳务人员姚某左下肢及骨盆毁损伤，腹部闭合性损伤，创伤失血性休克，经医院全力抢救无效死亡。

1.当班铲运机司机冯某在进行倒运大块、清理平整分层道底板等作业前，未严格进行动车作业前行车路线的全面检查确认，未按照红区管控规定设置红区警戒设施，违反了《龙首矿“红区管控”与“保命条款”架构体系建设实施方案》和《龙首矿铲运机安全运行管理规定》等制度相关规定，看到有人在28#进路休息时，也未停车进行确认，只对铲运机前进方向的8#进路进行了检查确认，没有对铲运机后退方向的26#进路进行检查确认，在不知道26#进路是否有人的情况下倒车进入26#进路，是导致此次事故的直接原因。

2.事故遇难者姚某，明知26#进路06:

40分左右正在排出炮烟，且交接班期间铲运机要进行铲大块、清理平整分层道底板等作业，没有通知、示意铲运机司机停止车辆运行，独自一人擅自进入红区管控区域，未恢复红区管控警戒设施，违反《龙首矿“红区管控”与“保命条款”架构体系建设实施方案》中“采掘作业区域进行爆破、铲矿等作业时列为红区管控区域，未经许可不得擅自进入”的规定，是导致此次事故的另一直接原因。

1.同组其他3名作业人员郑某、陈某、郭某，在06:

40分左右26#进路放完炮后，没有及时恢复10行2#分层道口的红区管控警戒设施，也没有制止铲运机进入炮烟影响区域，致使铲运机司机无障碍直接倒车进入该进路，且联保互保意识不强，当姚某独自一人起身离开时，没有制止，没有履行联保互保责任，是导致此次事故的主要原因。

2.当班现场作业组长钱某，在安排铲车进行倒运大块、清理平整底板等作业内容时，安全注意事项交待不细致，班组现场红区管控措施落实和保命条款执行不严格，班组作业人员联保互保落实不到位，是导致此次事故的重要原因。

3.工区当班现场安全员李某，对现场安全监督检查管理和作业现场实际存在的安全风险辨识不到位，班组现场红区管控措施落实和保命条款执行监督检查不严格，也是导致此次事故的重要原因。

4.采矿五工区主管设备副区长张某，铲运机安全运行制度监督执行不到位，对铲运机司机按规操作的培训教育不到位，是事故发生的主要管理原因。

5.采矿五工区主管安全生产副区长柳某、“红区与非红区”管控监督执行不到位，对员工按规操作监督检查不到位，是事故发生的另一重要管理原因。

6.采矿五工区区长李某，对工区红区管控、联保互保等制度没有结合现场实际细化，员工安全培训针对性、实效性不强，致使员工没有形成良好的遵守红区管控措施的行为习惯，是事故发生的又一重要管理原因。

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7.龙首矿相关职能部门对采掘作业现场车辆安全运行和红区管控制度措施不够细致，监督检查不到位，也是导致此次事故的又一原因。

一是从事故发生后在全矿范围内开展“查隐患、补漏洞、保安全”活动，动员全矿职工积极参与，矿里要拿出专项资金进行奖励。

同时，要建立查找隐患奖励的评估机制，加大对违章、违规行为的惩治力度，杜绝生产安全事故的发生，扭转我矿严峻的安全形势。

二是加强员工的日常安全基础培训，特别要重视做好针对岗位危险因素辨识与防范能力培训，强化员工安全意识。

树立“不安全不生产”的理念，做到人人会安全、安全人人管，作业人员之间相互进行安全监护，没有进行安全确认，坚决不进行下一环节作业，杜绝违章作业、冒险作业等行为。

三是通过安全会、班前会等形式，认真组织职工学习《龙首矿岗位安全确认管理办法》、《龙首矿安全生产责任制》、《龙首矿员工岗位职责》、《龙首矿员工岗位责任清单》等制度，认真做好班前、班中和班后及日常检修作业前后的相互安全确认工作。

四是进一步修订完善工区员工之间的联保互保管理制度机制，坚持落实现场作业班组长、高级工、老工人负责制，各项作业均应建立联保互保对子，严防单人私自进入危险作业区域，加强教育和监督检查管理，提升作业人员联保互保责任意识。

五是全面排查梳理采掘作业区域红区管控设置，进一步细化红区管控措施的设置原则与标准，设置与解除的条件与责任人，准入确认与监督检查标准，强化红区管控措施落实的检查与考核，确保红区管控措施落实到位。

六是严格执行岗前五项准入标准，做好对员工在持证准入标准、劳动防护用品佩戴准入标准、员工思想、身体状况准入标准、安全规程掌握准入标准的准入关，尤其要加强员工身体状况真实性的跟踪确认。