肺动脉栓塞的影像学诊断.docx

肺动脉栓塞的影像学诊断.docx

《肺动脉栓塞的影像学诊断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺动脉栓塞的影像学诊断.docx（16页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

肺动脉栓塞的影像学诊断

首都医科大学附属北京安贞医院吕飙

写在课前的话

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

临床表现多种多样，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。

常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。

既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。

一、肺动脉栓塞的定义

肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合征。

本病的发病率高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。

如果是慢性的反复的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉高压。

目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形成，约占2/3左右。

其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。

二、流行病学特点

肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。

以美国为例，每年发病人数为30万～60万，每年死亡人数10～20万。

近年来我国对本病的认识逐渐加深。

我国肺栓塞协作组40家医院统计的肺栓塞病例数比90年代增加将近10倍，安贞医院的统计从2002年～2007年病例总数为700多例，平均每年118例。

肺动脉栓塞及时的诊断、有效的治疗可以明显的降低死亡率。

肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、容易漏误诊的疾病，检查方法较多，尤其是近年来影像学技术的发展为本病的诊断提供了很大的帮助，这么多的影像学检查方法我们怎么选择才能是最理想的？

三、肺栓塞的诊断方法

（一）非影像学检查

1.D-二聚体

对于怀疑肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500μg/L，基本上可以除外肺栓塞，如果大于500μg/L应该安排进一步的检查。

D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚体增高。

从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D-二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。

2.心电图检查

心电图检查的特异性较差，70%以上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大的意义。

但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。

（二）影像学检查

1.X平片

（1）区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。

（2）对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率约为20%。

（3）右心室的扩大。

（4）对于伴发肺梗死的病人或有肺部反应性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比例将近1/3。

（5）如果患侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60%。

（6）少数病人还可以伴有胸腔积液，陈旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚

（7）至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。

2.超声心动图

在肺栓塞发生时，可以发现右心室的运动幅度减低、右心室和（或）右心房扩大、三尖瓣反流以及室间隔形态和运动异常、肺动脉干增宽等，但上述这些征象均是提示肺动脉高压右心室的高负荷，而非直接征象。

一般来说，经胸的超声心动图可以发现并诊断右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干近端内的栓子。

经食道的超声对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度均较高，但是它通常只能看到右心内、主肺动脉、左右肺动脉主干内的栓子，而远端的栓子通过食道超声没有办法诊断。

所以超声心动图只能发现和诊断位于中心肺动脉内的栓子，由于诊断范围有限，所以不能作为肺栓塞的确定诊断指标。

从临床的角度来说，在鉴别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需要考虑肺动脉栓塞诊断的其他临床情况时（心功能）是有效的。

经过食道超声心动图诊断对于中央型肺动脉栓塞的敏感性可以达到97%，特异性达到86%。

大约有15%的肺栓塞患者会发现右心系统存在血栓，因为此时右心导管和血管造影是禁忌的，如果这时用右心导管和造影，导管有可能会把右心系统的血栓给带下来，加重肺栓塞，所以在这种情况之下，超声心动图检查对指导介入性技术有一定的作用。

上面的图片提示肺动脉内有强回声，黄箭头所指的区域当溶栓以后，强回声消失，所以超声心动图对于中央型肺动脉栓塞的诊断和探测有一定的帮助。

3.放射性核素肺灌注通气扫描

放射性核素肺灌注通气扫描的检查方法有一定的优点，比较安全，无创、简便、准确，费用相对较低。

它的典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并且与通气显像不匹配。

该方法的敏感度比较高，但特异度很低，因为它受影响的因素比较多，任何能引起肺血流受损的因素都可以造成局部血流降低，比如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等，只要局部血流降低，就会表现为区域性的肺灌注缺损。

放射性核素检查的技术空间分辨率较低，而且组织重叠较明显，所以相对较小的栓塞造成的肺灌注缺损，放射性核素肺灌注通气扫描通常查不出来。

放射性核素这种设备的普及率较低，一般的医院没有办法去用这个设备来进行检查。

目前放射性核素肺通气灌注扫描仍是肺栓塞检查的主要方法之一，检查出来的结果可能有三种情况：

第一，肺栓塞被除外；第二，肺栓塞被证实；第三，肺栓塞未被除外也未被证实。

上面的第一个图是一个放射性核素灌注扫描的图像，图上的肺野有明显的区域性的灌注缺损，主要位于左侧的中肺野和下肺野，而下面的图是放射性核素肺通气显像，两肺分布完全均匀，看不到任何的区域性的缺损，这是一个典型的肺栓塞表现，即肺灌注显像异常但肺通气显像正常。

我们通常可以依据这样的一个影像来诊断肺栓塞。

4.肺动脉造影

肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”，敏感度和特异度都非常高。

但是它有一定的创伤性，需要把导管放到右心室甚至放到主肺动脉里，用高压注射器快速打入造影剂，含有造影剂的血迅速向肺分布，我们通过这个过程可以判断哪一支肺动脉堵了，哪一支窄了。

这种检查有一定的适应证和禁忌证，而且操作过程中可能会发生一定的并发症。

肺动脉造影除了做正位检查外，还需要做侧位检查，因为单一的正位检查有时有影像重叠，而且对于血管的定位有一定的困难，这样就需要侧位或多体位成像。

肺动脉造影属于两维的成像，因为它并不能形成一个立体图像，血管的重叠特别是一些中小血管的重叠会使外周肺动脉分支内的栓子显示受到一定的限制，所以有时观察不清。

肺血管造影的敏感性能达到98%，特异性也可以达到95%～98%。

虽然诊断的可靠性随管腔口径变小而下降，但它仍然是发现并诊断亚段肺动脉栓塞的可靠方法。

直接征象包括：

血管完全阻塞，这时看到造影柱在栓塞的边缘有一个凹的界面造成肺动脉远端的不显影；当出现管腔充盈缺损时在充盈缺损的局部可以看到管腔程度不等的狭窄。

间接征象包括：

造影剂流动缓慢、局部灌注减低、肺静脉回流缓慢或延迟，但是这些征象并不是特异性的，所以它们的价值到目前为止没有被认证，还需要循证医学的证据来证实。

上面显示的是DSA图像，左图是一个右下肺动脉完全闭塞的图像，从图片上可以看到右上肺动脉大部分主干和大部分的分支都显影，但右下肺动脉有一个笔尖样的狭窄，整个右下肺动脉和右下肺动脉的全部分支完全没有显影。

右图显示的是左肺动脉DSA的图像，左上肺动脉基本上能显示出来，左下肺动脉的主干在中段有一个明显的向腔内的凹陷，造成局部管腔狭窄程度，约2/3左右，由于这个狭窄的存在造成左下肺动脉的充盈较大，虽然它的分支大部分都能看得见，但是显影明显比上部分的肺野要大。

上图显示的是同一个病例，左图是放了一幅动态的图像，显示造影剂向肺内的分布到肺静脉回流到左心房显影的整个过程，右图是把左边的图像中最有意义的一部分定格下来观察，从图像上看到右肺动脉主干内有一个明显的充盈缺损，造成管腔狭窄程度超过90%，只在右肺动脉上半部分有一部分缝隙可以让造影剂流过去，而左肺动脉主干的远端也有一个明显的狭窄。

（）被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”

窗体顶端

A.放射性核素肺灌注通气扫描

B.超声心动图

C.肺动脉造影

D.三维增强磁共振肺动脉成像

窗体底端

A.放射性核素肺灌注通气扫描

B.超声心动图

C.肺动脉造影

D.三维增强磁共振肺动脉成像

正确答案：

C

解析：

肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊断的“金标准”，敏感度和特异度都非常高，但是它有一定的创伤性。

5.CT肺血管成像

CT是近年发展速度非常快的一种影像检查方法，CT肺血管成像英文简称为CTPA。

CTPA能提供清晰的轴位图像，并能通过对原始数据的多种后处理和三维重建来提高肺栓塞诊断的精确性。

通过改变肺窗图像可以观察肺部情况，比如病人有没有肺梗死、有没有肺部反应性的炎性浸润等。

但是如何利用CTPA技术去更好的显示段以下肺血管仍然存在争议。

因为段以下的肺动脉血管较细，都是一些毫米级的血管，CT在显示这些毫米级血管时空间分辨率相对不足，有些学者认为能看的很清楚，有些学者认为存在似是而非的情况。

CTPA增强扫描需要注入较多的对比剂，对肝肾功能不良的患者需要慎重使用。

螺旋CT增强肺动脉扫描有以下这些表现：

（1）直接征象，表现为血管内低密度充盈缺损、轨道征、血管截断，远端血管不显影。

轨道征指的是血栓位于肺动脉的中央部分，而含有造影剂的血液只能通过肺栓塞和血管壁之间的间隙，在片子上表现出来的是靠近管壁边缘造影剂可以通过，而中心部分有血栓栓子阻挡，所以就像两条铁轨一样通过去，这个征象称作轨道征。

（2）间接征象：

第一，表现为以胸膜为底的高密度影，这种情况通常代表病人伴有肺梗死的出现；第二，可以伴有盘状的肺不张；第三，可以伴有面积大小不等的胸膜浸润；第四，可以发现主肺动脉或（和）主要分支的管腔扩张，这种情况代表的是肺动脉内压力的增高造成管腔的增宽。

关于间接征象的价值目前尚不明确，换句话说，上述各种间接征象并非只出现在肺栓塞的病人，它可以出现在其他肺部或心血管疾病的病人，所以间接征象通常是需要结合病史来进行鉴别的。

上面显示的是肺窗的图像，通过肺窗的图像能看到肺野的情况，右图在右肺靠膈顶的区域看到一个密度增高的片状影子，代表肺栓塞病人反应性的炎性浸润。

上面是右肺动脉主干内充盈缺损且导致右肺动脉干闭塞，右上肺外带梗死出现梗死灶的一个病人。

从三维重建的图像从后往前看，整个右肺动脉干完全没有显影，右肺内完全见不到任何肺动脉分支，中间的两幅图像一幅是横断面图像，看到右肺动脉里完全没有任何造影剂充盈，偏下的这幅图像是一个冠状位图像，看到右肺动脉主干的近端显影，但是在跨过纵隔的这个部分即右肺动脉主干的中远段管腔内完全是黑的，造影剂根本通不过去。

靠右的两幅图像一个是肺窗的重建图像，看到右上肺外带的梗死灶，呈密度增高的发白影像，而且右侧膈肌有明显的抬高。

左上方三维重建的运动旋转图像显示左肺动脉很好，右肺动脉完全没有显影，下面是一个静态的CTPA的三维重建图像，有两个黄色箭头，一个箭头指向的是左肺动脉，左下肺动脉主干的近端能看到明显的管腔内充盈缺损造成管腔狭窄，程度至少超过2/3，第二个箭头指的是断面的右肺动脉主干，中间是一个横断面的图像，这个图像截取的正好是左肺动脉腔内充盈缺损造成的管腔狭窄和右肺动脉主干内栓子造成右肺动脉中远段造影剂完全通不过去。

右上的这幅图像可以看到位于右肺动脉主干中远段的完全阻塞、管腔血栓，右下的这幅图像可以看到左肺动脉底干管腔的充盈缺损造成管腔狭窄的低密度血栓影。

6.三维增强磁共振肺动脉成像

随着磁共振硬件技术的进步（包括设备的磁场场强、射频线圈、接收线圈等），以及相应的新成像序列的应用，磁共振成像的时间分辨率和空间分辨率都有了很大的提高，这就使得磁共振技术在肺动脉的直接成像和评价肺血流动力学的变化方面有了明显的进展。

这些都为磁共振技术应用于肺动脉栓塞的诊断提供了技术支持。

传统的磁共振靠信号来成像，上面显示的三幅图分别是肺动脉主干区域的横断面、矢状面和冠状面图像。

在这种序列产生的图像上，管腔内通常是黑色的，管壁是偏高信号，管腔内是一个黑色的低信号，我们可以用这种常规MRI的黑血序列图像来显示主肺动脉和左右肺动脉主干内的血栓。

当主肺动脉或左右肺动脉主干内有血栓形成时，看到的管腔就不是一个黑色的低信号，而是一个发灰的中等强度的信号影，这种信号位于管腔内或位于管壁相接处，造成管腔狭窄或阻塞，但这种成像方法对肺栓塞诊断的准确度很低。

（1）增强磁共振肺动脉成像（MRPA）

通过向血管内注射磁共振对比剂来产生的图像，能显示肺段甚或亚段一级的肺动脉分支，并且通过显示肺动脉腔内充盈缺损,肺动脉截断提供肺动脉栓塞的直接征象，以及栓塞发生的具体部位、范围。

同时通过原始数据的分析和重建能在任何平面上进行，从而获得各种不同的三维容积数据。

与CT相比，MRPA在空间分辨率和屏气时间长短这些因素上仍然有所限制，此外在直接显示外围（段以下）肺血管上面来说有一定的局限性。

直接征象包括血管内等信号充盈缺损、轨道征、完全闭塞、远端血管缺支，这些表现征象和CT是一样的，只不过磁共振不是通过密度来表现而是通过信号强弱来表现。

间接征象包括中央肺动脉血管扩张，主要是由肺动脉压力的增高引起的，右室增大，由右室负荷增加造成的，有时可以看到胸腔积液、肺动脉关闭不全。

左图是三维重建出来的完全正常的肺动脉成像，这个图像的表达方式与肺动脉造影图像非常相似，通过图像能看到主肺动脉、左右肺动脉主干和肺内的分支，如果病人在亚段的水平出现了缺支、少支，我们可以判断是否有肺栓塞的可能性。

中间图像展示的是管腔充盈缺损，主要出现在左肺动脉、左肺动脉下叶、肺动脉的中远段。

右图是右肺动脉主干完全闭塞的图像，同时左肺动脉下叶的分支有重度的狭窄，近端有重度的狭窄，所以造成左下肺动脉的分支显影很稀疏。

上面是用特殊技术来做的多平面重建的图像，通过这些多平面重建图像，我们可以具体分析某一个支或某一个亚段的分支管腔内充盈缺损或狭窄的情况。

中间这幅图的充盈缺损主要发生在左肺动脉下叶的分支。

右边完全闭塞的这幅图像实际是接近于横轴位的一个图像，在这幅图像上我们看到右肺动脉主干的中段管腔有一个充盈缺损，有一段信号是黑色的低信号，而在左肺动脉主干的近中段看到腔内有一个低信号团块，造成管腔的部分不显影。

（2）增强磁共振肺动脉灌注成像（MRPP）

增强磁共振肺动脉的灌注成像类似于核素肺动脉的灌注图像，主要是通过含有造影剂的血液打入体内后，随着血流进入肺循环，利用含有对比剂的血液首次通过肺循环时看到肺部血液的分布情况来判断哪一支血管发生了阻塞、哪一支血管发生了狭窄，阻塞会造成相应区域的肺灌注的缺损，如果是狭窄会造成相应灌注区域的显影的延迟。

增强磁共振肺动脉灌注成像可以多时相、多角度、多种方法的图像重建来进行灌注成像的图像展示。

它有较高的时间和空间分辨率。

通过磁共振增强肺灌注成像能显示肺栓塞灌注的缺损区和低灌注区。

除外，可以做时间-信号强度曲线，通过这个曲线来显示肺动脉栓塞区域对比剂无灌注的高峰期，信号曲线波动幅度小，信号强度的变化率减低等，这些参数可以进一步被量化，用于诊断肺栓塞区域的肺动脉血流变化。

左边的图像是完全正常的病人的一个肺灌注图像，含有造影剂的血液通过右室到肺动脉，再到肺动脉的分支，再进入肺实质后返回流入左心房、左心室直至进入主动脉，整个全过程我们都可以看得很清楚。

中间的图像展示的是，通过肺灌注的一个分析软件选定肺组织中的四个区域，分别是红色、黄色、绿色和蓝色的区域，然后在这四个区域做时间－信号强度曲线的分析，由于所选的病例是一个完全正常的病人，所以得到右边的时间－信号强度曲线的四条曲线基本都是弥合在一起的，说明这个病人的肺灌注是完全正常的，如果出现异常时，我们就会发现在某一个选定的区域，曲线峰值压低或峰值后移，这对于诊断肺栓塞有很好的意义。

增强磁共振肺动脉灌注成像可以多时相、多角度、多种方法的图像重建来进行灌注成像的图像展示。

那么增强磁共振肺动脉灌注成像的直接征象和间接征象各有哪些特点？

增强磁共振肺灌注成像的直接征象是肺实质内区域性肺灌注缺损，按肺叶或肺段分布的栓塞区的时间－信号强度曲线没有灌注高峰期。

间接征象包括肺栓塞区域的灌注减低和延时，信号强度变化率明显减低。

左边的图像是肺灌注的图像，可以看到整体的肺灌注有异常，特别是左肺的灌注。

我们选了肺两侧的两个区域，红色选的是右侧的区域，黄色选的是左肺的区域，根据分析软件得出了一条时间－信号强度曲线。

从这个时间－信号强度曲线上我们看到红色区域所反应出来的时间－信号强度曲线的峰值斜率非常高，而且幅度也非常高，过了峰值后迅速下降，然后趋于一个平稳期。

而黄色区域所显示的首先上升的斜率非常低，峰值幅度也比红色区域低，而且整个没有明确的上升幅度，说明左侧区域的肺灌注严重受损。

磁共振多序列成像的综合信息对肺栓塞诊断、治疗和随访可以提供非常大的信息量。

我们可以对治疗前做一套数据，治疗后做一套数据，然后再作对照。

上面显示的是一个右肺大块肺栓塞的病人，右肺动脉主干的远端横轴位图像和冠状位图像都看到管腔内异常的中低信号影，说明管腔内有血栓影。

治疗后，右肺的血运情况有所改善。

肺动脉血栓栓塞（包括急性和慢性），特别是大块肺动脉血栓栓塞应和肺动脉内原发肿瘤进行鉴别。

原发性肺动脉肿瘤临床上非常少见，而且多数都是恶性的，以未分化的肉瘤最多见，其次是平滑肌肉瘤，其余大部分为恶性纤维组织细胞瘤。

至今文献报道约178例，国内报道更是不足10例。

特点为：

第一，与肺动脉广泛连接，主肺动脉最常受累（85%），其次为右肺动脉干、左肺动脉干及肺动脉瓣，分支动脉少有直接受累。

第二，肺内和纵隔转移发生较早，而且比例较高，占到50%左右，但是远处转移相对比较少见。

第三，原发性肺动脉肿瘤的预后相当差，术后存活时间平均是10～17个月。

第四，这类病人临床上没有特异性，有时很难和肺血管疾病，尤其是慢性肺动脉栓塞鉴别。

鉴别的要点：

第一点是病史，原发性肺动脉肿瘤往往起病较急，以右心功能不全为主要表现，可以伴有发热、贫血、体重减轻等恶病质特点，而且在临床上通过各种各样的检查通常找不到肺血栓栓子的来源。

第二点是病变部位，原发性肺动脉肿瘤通常与肺动脉广泛连接，肺动脉主干最常受累，其次是右肺动脉、左肺动脉和肺动脉瓣，肺动脉的其他分支或更小的分支通常不会直接受累。

第三点可以从CT和磁共振的表现来鉴别，原发性肺动脉肿瘤可以看到分叶、分隔，可以被强化。

7.当今发展趋势

从当今影像学技术的发展趋势来看，对肺栓塞的诊断方法而言，多排螺旋CT（尤其是64排或64排以上的CT）以及磁共振技术发展是今后肺栓塞诊断的主要发展方向。

四、总结

肺动脉血栓栓塞的诊断要注意以下几个方面的问题：

1.必须密切结合临床，要了解相关的病史并结合相应的实验室检查。

2.影像学检查目前应该是以各级医院均有装备的CT为首选方法。

3.对于存在CT肺动脉增强扫描禁忌的病人，应该酌情选择核素或磁共振检查方法。

4.磁共振的综合检查具有很的优势，但对于设备和技术人员的要求较高，所以目前作为普及性的检查仍有一定的难度。

5.在有条件的医院，治疗效果的随访应该以综合MR检查为首选，因为它提供的信息量更大，当条件不具备时以CT为首选。

肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合征。

肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。

肺栓塞的诊断方法包括非影像学检查和影像学检查两大方面。

其中非影像学检查包括D-二聚体、心电图检查，影像学检查包括X平片、超声心动图、放射性核素肺灌注通气扫描、肺动脉造影、CT肺血管成像、三维增强磁共振肺动脉成像六种。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）