国内医疗保健管理制度.docx
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国内医疗保健管理制度
我国的医疗保健制度
医疗保健制度是社会保障制度的一个组成部分，也是反映一个国家政治制度、经济文化水平、社会文明进步的重要标志之一。
医疗保障制度的建立健全是一个国家实现“人人享有卫生保健”战略目标的基本保证。
“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，“建立城镇职工基本医疗保险制度”，是建立适合我国国情的医疗保障体系的重大决定，也是改革和完善我国医疗保健制度的根本途径。
第一节概述
医疗保健制度是指为达到预定的健康目标，有组织的筹集、分配和使用医疗卫生资源的一种制度。
当劳动者患病时，健康受到威胁、经济上要承受负担，因此，除了依靠个人和家庭的救助力量外，社会提供医疗和经济上的资助性保障是十分必要的。
世界各国的医疗保健制度类型多种多样，我国的医疗保健制度主要有公费医疗制度、劳保医疗制度、合作医疗制度、医疗保险和自费医疗等。
一、我国卫生工作和医疗保健简况
解放前，中国是世界上人口健康状况较差的国家之一。
新中国成立后，增进人民健康被列为中央政府的主要职责与重要任务，制定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的四大卫生工作方针。
并着手进行厂以下主要工作：
建立中央防疫总队及检疫机构；及时扑灭全国各地的重大疫情；建立城市、农村和工矿卫生实验区，开展防病宣传；颁布劳动保险条例，规定由国家解决工矿部门广大职工的医疗预防问题；建立农村合作医疗制度、城乡医疗预防保健网络，不遗余力地举办公费医疗和预防事业等，使我国人民的健康状况得到很大改善。
1990年12月《中共中央关于制定国民经济和社会发展十年规划和“八五”计划的建设》中指出：
卫生工作要贯彻“预防为主、依靠科技进步、动员全社会参与、中西医协调发展、为人民健康服务”的方针。
在新时期卫生工作方针指引下，通过改革，各级政府不断完善各项医疗卫生经管体制，使人民享受到更好的医疗保健服务，人民的健康得到进一步保障。
到1998年，我国人口的平均期望寿命从解放前的35岁提高到了70岁，仅用世界卫生费用的1％，就基本解决了世界1／4人口的卫生问题。
二、我国医疗保健制度的类型
1．公费医疗制度我国的公费医疗制度属于全民所有制的医疗保健制度。
其保健对象为：
国家机关、事业单位工作人员、伤残军人和在校大学生等。
经费由国家支付，享受公费医疗的人员在患病期间到指定的门诊部和医院就诊，享受免费医疗，同时还可享受到适当的保健。
如计划免疫和体格检查等，基本上能做到疾病的早期发现、早期预防和早期治疗，保障了职工的健康，充分体现了社会主义制度的优越性。
公费医疗的经费来源由国家根据职工医疗费用的实际需求及国家财力，预算确定每人每年享受公费医疗待遇所需的费用，超支部分由国家财政补贴。
公费医疗制度的具体内容有：
对享受公费医疗待遇的人员在患病期间所需的门诊、住院费用，包括诊疗费、手术费、药费、住院费等全部或部分从公费医疗费用中支付，转地治疗或疗养的路费、食宿则由本人负担；对不同人员国家实行分工分级医疗，享
受公费医疗的人需在指定的医疗单位就医；公费医疗费用使用的基本情况是：
70％用于门诊医药和健康检查，30％用于住院治疗；公费医疗费不包括单位的环境卫生和防疫设备等费用；对享受公费医疗者，退休后待遇不变。
2．劳保医疗制度劳保医疗制度是为了保护职工身体健康而实施的一种福利制度，是劳动保险制度的一个组成部分。
1951年我国颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了劳保医疗制度，解决了产业工人的医疗保健问题。
1953年，国家对其进行了重新修订，规定了享受劳保医疗制度的人员范围和具体实施办法。
劳保医疗的经费来源是由各厂矿企业单位按职业工资总额的一定比例提取，属职工福利基金，一般提取比率为3％～5.5％。
资金由企业自身负责经管，超支部分自负。
其具体内容为：
职工的医疗费用全部由企业单位负担，在职工因病休养期间，半年之内工资按工龄长短付给本人规范工：
资的60％～70％，半年以上工资按工龄长短付给本人规范工资的40％～50％；如因病完全丧失劳动能力，则付给本人规范工资40％～50％作为救济费；职工的直系亲属患病时，所需医疗费由企业负担一半。
3．合作医疗制度合作医疗的主要对象为农民，基金由集体与个人共同分担；在政府和集体经济的扶持下，遵照自愿、受益和适度的原则，通过民办公助和互助共济等多种形式，使国家、集体和个人有机结合，自筹资金，统一经管，达到对农村人口实行基本保健的要求。
筹集的规范和比例视当地经济状况而定，各地不一。
目前实行这种制度的农村约占全国行政村的5％左右。
合作医疗制度是农民依靠自己的力量，在自愿互利的条件下，发扬互助精神，形成和发展起来的一种集资医疗保健制度，是继公费医疗，劳保医疗制度后形成的一种新的医疗保健制度，近年来许多省、市正在积极恢复和重建合作医疗制度。
4．自费医疗制度我国人口众多，虽存在上述几种医疗保健制度，但仍有一些城镇居民，如个体劳动者及其家属；国家职员的家属子女；部分集体企业的招聘职工；和部分农村居民等实行的是自费医疗。
其医疗保健水平相对较低，尤其是农民，由于自我保健意识淡薄和经济条件的制约，在疾病的早期预防和早期治疗方面还需进一步加强。
值得一提的是，他们同样享受计划免疫、计划生育和某些疾病诊疗的免费照顾。
5．医疗保险制度医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两种形式。
社会医疗保险是国家根据政策规定，由政府拨款或由企事业单位交纳一定的资金，建立保险基金，进行统一经管，对公民个人和赡养亲属实行医疗保障。
社会医疗保险是一项社会化程度较高、社会保障功能较强，以有限卫生资源达到最佳医疗服务的运行机制。
它既不同于带有经营性质的商业保险，又区别于传统的福利型公费医疗，是一种符合我国国情、适应社会主义初级阶段发展需要的新型医疗保障制度。
商业医疗保险是由个人自愿或由投保人按合同规定向保险机构缴纳一定的保险金。
在合同期间，如被保险人因患疾病需要支付医疗费用时，则由保险机构按规定给予医疗保险金。
商业医疗保险种类繁多，可满足不同层次人群的医疗保健需要，更贴近百姓生活。
服务范围主要有意外伤害医疗保险、住院医疗保险、重大疾病保险、母婴安康保险、健康保险、中小学生医疗保险等。
医疗保险与公费医疗的主要区别有：
在经管体制上，公费医疗所需费用完全由财政拨款，造成执行政策中的混乱现象以及费用负担畸轻畸重，享受者苦乐不均。
医疗保险则是建立医疗保险基金，由医疗保险机构统筹和经管，社会化程度高，抗风险能力强。
在费用机制上，公费医疗的所有医疗费都由财政拨款，单位、个人不支付费用，缺乏鼓励节约的机制。
医疗保险是由国家、集体和个人三方合理负担，有利于增强人们的费用意识，保障了基本医疗需要，使医疗过度消费和超前消费得到控制，减少了浪费。
不同程度地减轻了国家医疗费用负担。
在偿付办法上，公费医疗的费用是由财政支付，医疗单位不承担经济风险和责任。
医疗保险则是由社会医疗保险部门根据医疗单位的平均费用规范以及医疗服务的数量和质量，实行定额经管，超支部分由各方负担。
这有助于医院转换经营机制，提高服务质量和医疗水平。
第二节社区医疗保健制度
社区医疗保健制度是合理筹集、分配和使用社区医疗卫生资源，调节社区医疗卫生服务供需之间的矛盾，协调社区医疗服务过程中国家、集体（或单位）与个人之间关系的一种卫生经济机制。
社区护土是制订社区医疗保健制度的参与者，又是社区医疗保健制度的执行者。
一、社区医疗保健简况
19世纪中叶，英国出现了霍乱大流行，在疾病的防治当中，人们开始逐步地认识到，对于疾病的预防和治疗，单靠某一所医院或某一个医生，不能达到控制疾病的目的，必须从个体防治转向社区群体防治，使社区中所有的个人和家庭，在发展中的每一个阶段，都能获得必须的健康照护，这样才能保证社会人群的健康。
这一系列工作称为社区保健。
WHO提出的永久性目标是“人人享有卫生保健”，但这并不意味着到时人不再生病，也不是说能治愈所有的疾病。
它的含义是卫生保健将起始于人们最基本的生活中，使其能更好地掌握预防疾病的手段，降低病残率。
与此同时，在个人成长的每个时期都能得到很好的卫生保健，充分利用卫生资源，创造家庭自身的美好生活，达到身心健康的最佳状态。
建立以社区政府领导、街道办事处和各有关部门实施经管的社区卫生服务体系，形成以基层医疗机构为中心、社区卫生服务站为网点、以全科医生和社区护士为骨干、以家庭为单位、以病人为中心、以健康为目标的初级卫生保健服务网络，开展多种形式的健康教育，传播健康知识，是符合中国国情实行大众保健的基本途径。
同时，在门诊、住院部及社区卫生服务站设立健康教育专栏，开设健康教育咨询门诊，发放健康教育处方，播放健康教育录像，定期开展慢性病防治知识讲座，把病人的姓名、年龄、地址、病史资料按病种分别记录在案，建立“户籍健康档案”，进行有计划的药物经管，心身经管和行为经管。
在各级社区开展医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体的优质、高效、便捷的社区卫生服务。
我国自《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》实施以来，不少城市在发展社区卫生服务方面积极试点探索，并已取得初步经验，显示出社区卫生服务有旺盛的生命力和广阔的发展前景。
我国发展社区卫生服务的总体目标是：
到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；到2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分，使城市居民能够享受到与经济社会发展水平相适应的卫生服务，提高人民健康水平。
二、我国城镇社区医疗保健制度
（一）我国城镇社区医疗保健现状
我国城镇人口可分为三部分：
第一部分为国家机关公务人员、事业单位工作人员、伤残军人和大学生，享受公费医疗；第二部分为国有企业和部分大集体企业职工，享受劳保医疗；第三部分为个体劳动者及其家属，国家职员的家属及子女，小集体和合资企业应聘工人等，为自费医疗。
长期以来，公费医疗制度和劳保医疗制度在城镇卫生保健方面发挥了重要作用，使城镇职工享受到了应有的医疗保健服务，提高了人群整体健康水平。
但随着市场经济的发展，其弊端也越来越明显，主要表现在以下几方面。
1．卫生资源分配不合理我国幅员辽阔，人口居住分散，不同区域的卫生资源分配出现不均衡现象。
大部分卫生资源集中在城市，农村及偏远地区缺医少药现象较为严重。
20％的城市人口享有80％的卫生资源，而80％的农村人口只享有20％的卫生资源，这种不合理现象降低了卫生资源的使用效益。
2．国家和企业医疗费用负担过重，卫生资源浪费严重在我国，一方面卫生经费来源匮乏，不能满足卫生事业的发展和人们日益增长的对健康水平的要求；另方面，国家和企业负担过多，医患双方不承担任何经济责任，卫生资源浪费严重。
首先表现在卫生经费的使用不合理，把大部分的经费都用在治疗疾病上，而忽视了预防、保健工作的重要性。
其次由于医疗保健制度的不完善，约束力差，供需双方缺乏合理使用医疗费用意识，使医疗费用的支出呈逐年上升趋势，给国家造成卫生保健费用的经济压力。
据统计，自1978年以来，公费医疗的费用支出平均每年增长20．8％，超过了国家财政收入增长速度，使国家难以承受。
3．医疗保健对象与医疗卫生服务发展的形势不相适应公费医疗和劳保医疗的对象只限于行政机关、事业单位、国有企业和大集体职工。
而其它小集体、合资企业职工均不在保障范围内，不能享受到应有的医疗保健服务。
所以，不能达到人人享有卫生保健的目标，与WHO精神不相符合。
4．经费来源困难，缺乏统一规范公费医疗的经费分配规范随地方财政状况自行确定。
由于我国地方财政收入差距较大，规范不能统一，况且多数所定规范与实际有很大差异，不能兑现，使职工基本医疗无法保障。
同时，人口剧增和人口老年化又加剧了健康需求与卫生资源缺乏的矛盾。
5．医疗费用入不敷出医疗费用的定额或提取比例缺乏随变化进行的同步调整。
近年来，由于医院收费的价格调整，新药的开发，先进仪器设备的应用，加之医疗保健制度本身缺乏内在约束机制，导致医疗费用不断上涨，使原定的医疗费用定额和提取比例难以对医疗需求进行保障，使实行公费医疗和劳保医疗的单位均感负担加重。
医疗费用的上涨也超过了自费医疗居民的自身承受能力，从而限制了居民对医疗保健的需求。
（二）我国城镇社区医疗保健制度的改革
新中国成立以来，我国医疗卫生事业的发展和医疗体制的不断完善，使人民目前享受医疗服务的规模和水平都得到了较大程度的提高。
进入80年代以来，由于我国的经济体制发生了深刻的变化，使原有的医疗保健体制受到巨大冲击，如何合理、公平地分配有限的卫生资源，为人民提供更广泛有效适应时代发展要求的健康保障，各地进行了不同程度的改革和探索。
1．改革目标初步建立与市场经济体制相适应的高层次多形式的社会医疗保险制度。
实行社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险．并逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险等多层次的医疗保障体系。
覆盖范围包括所有企业、事业单位、国家机关、团体、城镇个体经济组织者及其所属员工。
以社会统筹保险为主，使横向的社会统筹保险与纵向的个人储蓄积累自我保险相结合，将基本医疗服务工程纳人基本医疗保险范围内。
2．改革的主要任务建立合理的筹资机制和制约机制，保证医疗卫生资源的合理分配和利用；使医疗保健的模式适应未来人们对健康保健服务的要求；在达到人人享有卫生保健的基础上尽量降低医疗保健费用；尽快建立健全医疗保险制度，保障职工的基本卫生保健服务。
3．改革的基本原则适应社会主义市场经济，使城镇居民都能得到基本的医疗保健服务；以“低消耗，广覆盖”为原则，建立以银行为代理中介“统账结合”的社会保险改革新模式。
职工享受医疗保健待遇水平的高低视个人对社会的贡献大小而定，遵循按劳分配的原则，以调动职工的积极性，刺激生产为目的。
公费医疗制度和劳保医疗制度要适应我国生产力发展水平，国家和企业不能全部承担职工医药费用。
4．改革的工作重点把现在由国家经办的一些不是非国家办不可的医疗卫生服务领域通过股份制改造、有偿售卖等办法，部分或全部让渡给非国有主体；适当加大非国有主体发展医疗卫生服务的力度，鼓励和引导非国有主体参与卫生资源的配置；要把商业医疗保险和医疗服务的提供和改善有机地结合起来。
公费医疗体制实际上是无人负责的医疗卫生单位的产权制度和过长的国有医疗卫生运作战线及包揽一切的做法，使卫生资源浪费很大。
应把商业保险服务逐步引入到卫生资源配置中来。
5．改革的方法为了适应市场经济的发展，防止医疗卫生资源的浪费，我国部分城市和单位对职工医疗保健制度做了改革尝试，其基本途径有以下几种：
①建立医疗保险基金。
按照国家改革原则，医疗保险基金来源于三个方面：
一是单位按照工资总额的一定比例缴纳的医疗保险费；二是按个人工资额的一定比例缴纳医疗保险费；三是国家承担一部分医疗费用，在医疗基金入不敷出时给予资助，并对医疗保险基金给予政策支持。
医疗保险基金由社会医疗保险机构统一筹集，统一经管、统一调剂使用。
②建立医疗费用个人专户和共济金制度。
个人专户是为职工设立的医疗基金个人账户，根据职工不同的年龄档次确定，主要用于职工的门诊和住院医疗。
职工医疗保险基金中扣除个人专户后余下的部分为共济金，共济金在一定区域范围内调剂使用。
③实行个人负担部分医疗费用的支付制度。
职工个人除了按本人工资的一定比例缴纳医疗保险费外，在看病时还须负担部分医疗费用。
个人负担的医疗费用数额与其工资收入水平相对应，并规定上限，超出个人负担上限的医疗费用由共济金支付。
④建立医疗保险的经管机构。
新的医疗保险制度形成后，整个医疗保险事业由专门的机构进行统一的社会化经管。
医疗保险系统由医保业务系统、银行业务系统和医疗机构系统三大业务系统组成。
观念的更新使习惯了吃药靠国家的人们开始能够平稳地接受与更多人共担医疗风险的基本医疗保险制度，开始有了必须与国家携手为自己的健康负责的认识。
三、我国农村社区医疗保健度
（一）农村医疗保健制度简况
目前，集资医疗保健制度是我国农村人口的基本医疗保健形式，分为合作医疗、合作医疗保险和健康保险三种类型。
合作医疗制度是适应我国农村人口实际情况而建立的健康保健制度，是现阶段解决八亿农民基本保健问题的有效措施。
随着农村经济体制的改革，农民生活水平的不断提高，对健康的要求也越来越高。
在全国农村推行合作医疗制度，增强广大农民的健康意识，使其能得到基本的医疗保健服务，对提高农村人口整体健康水平有着重要意义。
合作医疗保险是在合作医疗的基础上引进保险的原理和经管方法，采取集体与个人共同分担，政府行政部门；医疗单位、保险公司共同参与经管，互相监督和制约的一种医疗保健措施。
这种医疗保险制度既保留了合作医疗的优点，又弥补了保健经费经管上存在的漏洞，使基金使用更加有效合理，对促进医疗保险制度的巩固和完善也具有积极作用。
健康保险是在合作医疗保险的基础上将服务工程从医疗服务扩大到医疗预防保健服务，集福利、保险、救济为一体，调节服务需求的一种大众卫生保健形式。
此外，在一些地方还实行了多种单项的预防保健保险。
如儿童系统保健保险、儿童计划免疫保健保险、产妇分娩母婴健康保险、妇女围生期系统保健保险等。
从长远观点看，建立集资医疗保健制度是农村实现“人人享有卫生保健”战略目标的重要保证。
（二）农村医疗保健工作发展的特点
1．覆盖面广，受益人多农村医疗保健的服务对象为农村人群，凡是农村户口的居民均可参加。
农民以户为单位，实行村办村管，村办乡管或乡办乡管的方法。
乡镇企业职工以厂为单位，厂办厂管。
由于村办村管的稳固性差，抗风险能力弱，目前多采用以乡为单位统筹经管。
2．资金统筹，费用分担资金的筹集按集体和农民个人相结合的方式进行，其比例根据当地经济状况和个人的承受能力而定。
享受医疗服务后个人要支付部分医药费用，集体不能全包。
这样可增强个人的费用意识，防止资金的浪费。
3．集资医疗和自费医疗并存有资料推测，到2000年我国农村有50％～60％的地区实行集资医疗保健，有40％～50％地区仍以自费医疗为主。
今后，这两种医疗制度将在较长一段时间内同时并存。
随着卫生战略目标的实施，集资医疗的覆盖面将会越来越广，而自费医疗将逐年下降。
4．由单纯医疗型向医疗保健型发展农村医疗保健工作要求初级卫生保健人员不仅要做好医疗工作，还要提供预防、保健、健康教育和康复护理等健康服务。
除使用药物、器械等医疗设备外，还要应用人文学科，深入到社区人群家庭、生活、工作等场所，提供全面综合的健康服务。
（三）农村医疗保健基金的筹集与经管
1．基金的筹集方法①按年人均收入水平递增（减）法：
如根据年人均收入情况，将务农居民年人均收入的1％～2％，务工居民年工资总额的4％抽取作为保健基金数。
使农民和企业均可以承受。
②按上年实际卫生费用支出进行测算法：
基金数＝[年门诊费用×补偿比例（％）＋年住院费用×补偿比例（％）]＋预防保健费用＋附加费用。
补偿比例应以“量人为出，以收控支，略有节余，逐年积累”为原则，因地制宜。
具体数额应根据当地社区经济状况、社会需求、基金总额及群众意愿而定。
一般住院补偿多于门诊补偿，大病重病补偿多于小病轻病补偿，以体现“风险分担”。
2．基金的经管首先建立健全各项经管制度，如基金筹集和使用制度、药品经管制度、经费审核和监控制度、转诊制度、医生考核制度、奖惩制度等。
采用各种手段加强监督约束机制，合理规定个人承担的比例和补偿的上限额。
通过检查、审计、评价等加强领导和制约。
也可通过立法的形式对集资医疗保健进行法制经管。
经管的类型可分村办村管、村办乡管、乡统筹乡管、乡企统筹共管及全乡统筹统管五种。
其中全乡统筹统管方式为最好，其理由是集资面广，资金来源多，有较强的抗风险能力。
改革开放的社会环境为社区人群提供了越来越完善的医疗保障手段，建立适合我国国情的医疗卫生保健制度，合理调整医疗机构，积极开展社区卫生服务，加强群众对医疗保健费用的合理使用和特殊医疗服务必要性知识的宣传教育，充分利用卫生资源，以家庭为服务单位，以社区人群为服务对象，以增进健康为目标，将医疗、预防、保健、康复、健康教育等服务内容纳入基本医疗保健服务范围，是社区保健服务为之努力的方向。
真正做到“大病进医院，小病进社区”，使人们享受到综合性、连续性的医疗保健服务，最终达到保护人群健康、防治疾病、延年益寿的目的。
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