单孔腹腔镜手术.docx

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单孔腹腔镜手术

单孔腹腔镜手术发展概况

2011年04月11日15:

55来源：

好医生网站

张忠涛郭伟

经自然孔道内镜外科（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）是近年来出现的新概念和新技术，其基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等[13]。

经胃、直肠、阴道、尿道等的内镜外科技术由于受到诸多客观条件的限制，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等，仍处于试验阶段。

脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的瘢痕，故经脐手术也应属于NOTES范畴。

该手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的NOTES技术。

一、经脐单孔腹腔镜手术的命名

单孔腹腔镜手术目前尚无统一的国际命名。

现行的名称有的来自医生个人，有的来自研究机构，还有的来自工业厂商。

美国Drexel大学医学院是较早开展单孔腹腔镜手术的单位，他们将此技术命名为单通道手术（singleportaccess,SPA），并且已经成为Drexel大学的商标。

一些参与开发单孔腹腔镜器械的工业公司也对这项技术进行命名。

如Covidien公司称之为单切口腹腔镜手术（singleincisionlaparoscopicsurgery,SILS）；强生内镜外科（ethiconendoSurgery，Inc），称之为单部位腹腔镜（singlesitelaparoscopy，SSL）。

由于单孔腹腔镜主要是经脐完成，故有些外科医生将“经脐”列入名称之中。

如：

单孔脐部手术（oneportumbilicalsurgery，OPUS）、经脐内镜手术（transumbilicalendoscopicsurgery，TUES）、自然孔道经脐手术（naturalorificetransumbilicalsurgery,NOTUS）等等。

目前比较通行的命名是腹腔镜内镜单部位手术（laparoendoscopicsinglesitesurgery，LESS）。

国内目前亦无明确的命名，一般习惯上称为“经脐单孔腹腔镜手术（transumbilicalsingleincisionlaparoscopicsurgery,TUSILS）”。

二、国外单孔腹腔镜手术的应用现状

1969年CliffordWheeless[4]首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术。

此后，Wheeless在2年内对85名门诊患者在局麻下进行该手术。

随后又为2600多名患者施行了这项手术，取得了令人满意的效果。

1991年Pelosi等[5]采用单孔技术成功完成了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。

这是第一例单孔条件下多脏器联合切除手术。

次年，他们又为1例良性子宫病变的患者实施了单孔腹腔镜宫颈上子宫切除术[6]；同年，又报道了25例的单孔腹腔镜阑尾切除术。

2007年Raman等[7]首先报告了3例经脐单孔腹腔镜肾切除术。

2008年Gill等[8]成功实施了4例活体肾移植供者经脐单孔供肾切除术。

2009年，Canes等[9]对单孔腹腔镜和传统腹腔镜左侧供体肾切除术进行了病历对照研究，结果显示，接受单孔腹腔镜手术的患者术后恢复更快。

早期的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术多需要腹壁辅助戳孔。

1997年Navarra[10]最早报道了经脐单孔胆囊切除术。

为便于牵引和显露，作者缝合胆囊底和胆囊壶腹部经由上腹壁引出悬吊。

1999年Bresadola等[11]报道了1组经脐和肋弓下辅助操作孔的两孔腹腔镜胆囊切除术。

Cuesta等[12]人则将1根直径1mm的克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，完成了10例经脐单孔腹腔镜胆囊切除。

印度学者Palanivelu等[13]报道了10例经肋弓下置入直径3mm抓钳辅助的经脐腹腔镜胆囊切除。

2007年5月，Drexel大学医学院的Podolsky等[14]完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，标志着单孔腹腔镜技术日趋成熟。

2008年，Bucher等[15]报道了右半结肠切除术。

至此，单孔腹腔镜在普通外科的应用开始受到关注。

此外，采用经脐单孔腹腔镜技术实施的手术还包括：

卵巢囊肿切除术[16]、输卵管切除术[17]和Meckel憩室切除术[18]等。

三、国内单孔腹腔镜手术的发展现状

我国经脐单孔腹腔镜技术的起步略晚于欧美，但是发展迅速。

2008年5月28日我科为1例伴有慢性胆囊炎的25岁女性胆囊结石患者成功实施了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[19,20]。

这是国内第1例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜手术。

至今为止，我们实施的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术已逾百例。

在此基础上，我们还在国内率先开展了胆囊阑尾联合切除术[21]、2008年8月4日肝囊肿开窗术、2009年4月14日肝内胆管囊腺瘤切除术、2009年8月6日回盲部切除术和2009年8月11日脾囊肿开窗术。

2009年8月1日，在中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组的领导下，中国经自然孔道内镜外科研究小组（简称CNOTES）成立，标志着中国外科医生积极探索NOTES技术的开始。

在CNOTES的组织和倡导下，国内的腹腔镜外科医生纷纷开展经脐单孔腹腔镜手术，目前已经有北京、上海、广州、浙江、四川、云南、贵州、江西、山东、辽宁、河南、福建、湖北等省市陆续开展。

手术种类以腹腔镜胆囊切除为主，还包括肝囊肿开窗术、疝修补术等。

在此基础上，2009年9月11日至2009年11月12日在上海由CNOTES主办了国内首次单孔腹腔镜手术研讨会，展示了我国单孔腹腔镜手术的最新成果，并就相关问题进行了深入研讨。

四、单孔腹腔镜器械的改进

经脐单孔腹腔镜外科技术的手术步骤与传统腹腔镜手术基本一致，但是在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难[12]。

如直线视野（inlinevisionIV）、器械难以形成三角形排列（Triangulation）以及Trocar套针管和器械手柄在腹腔外部分的拥挤（externalinstrumentcrowding,EIC）等等。

因此，如果能够对穿刺器械加以改造则能够明显降低手术难度。

我院在实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的初期，采用自制3通道防漏气装置，设备较为简陋且容易漏气。

后经不断摸索，现在取脐孔上缘小切口长约3cm，切开皮肤，分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入1个10mm及2个5mmTrocar。

利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。

手术完成后，连接2个戳孔，取出标本，常规缝合戳孔和切口，至今未出现脐疝等并发症。

这一方法简便易行，采用可重复使用的常规腹腔镜器械，未增加患者的经济负担。

而且采用这一方法能够完成诸如胆囊切除、阑尾切除、肝囊肿开窗等常规手术操作，有一定的临床推广价值。

目前国外多采用多孔道穿刺器，如Triport（Olympus公司）、SILSPor（tCovidien公司）和UniX（PnavelSystems，Morganville，NJ，USA）等。

这类穿刺器在一定程度上缓解了手术器械之间的相互干扰，使操作角度增大，手术难度降低，适合应用于较为复杂的单孔腹腔镜手术。

我院利用Triport完成了国内第一例经脐单孔腹腔镜回盲部切除术。

为了增加器械在腹腔内的操作角度，各生产厂家开发了相应的手术器械，如可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀；尖端可弯曲的5mm腹腔镜等等。

这些器械的进步大大促进了经脐单孔腹腔镜手术的发展。

RealHand系列手术器械具有多个关节，能够较为灵活的完成多种操作，其5mm的直径也充分节省了空间。

美国费城Drexel大学医学院的Curcillo[22]等已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝修补、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿科手术在内的近100例各种经脐单孔腹腔镜手术。

我院采用Covidienautosuture系列腹腔镜器械，术中根据操作需要将其形成不同弯曲角度完成手术操作，应用较为方便。

也有部分医生根据需要自制相应的器械。

五、展望

在确保治疗安全性和有效性的前提下，尽可能减少手术创伤是所有外科医生的追求，也是外科学的发展方向。

近20年来，腹腔镜手术发展迅速，几乎涉及了腹腔内所有脏器；腹腔所有脏器的病变均可通过腹腔镜完成。

同时腹腔镜手术取得了开腹手术无法比拟的微创效果（以腹腔镜胆囊切除术为例，术后第1天甚至当天即可出院）。

但是，腹腔镜手术至今仍不可能完全取代开腹手术，两者必将长期共存。

同样，单孔腹腔镜技术是腹腔镜不断向微创方向发展的产物，是NOTES范畴内现阶段最可行的技术。

单孔手术随着器械设备的进步必将在腹部手术中占有一定地位，但目前还无法预见其能否完全取代常规腹腔镜手术，两者的关系应当是长期共存、互相补充。

现阶段单孔腹腔镜手术应当有较严格的适应证，腹腔内的良性病变（包括胆囊结石、胆囊息肉、肝血管瘤、肝囊肿、肝囊腺瘤、脾脏良性肿瘤等）、胃肠道早期肿瘤（包括间质瘤）以及减肥手术等。

一项新的技术能否在临床上得到广泛应用和推广，须经历3个阶段的考察：

（1）临床前研究阶段（即新技术的探索），逐渐改进器械设备和熟练操作技能；

（2）进入临床研究阶段（即与传统手术的对照研究），为临床应用提供科学的理论依据；（3）是临床推广阶段，使新技术逐步普及，造福于广大患者。

目前，我们正计划开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的临床对照研究。

总之，随着技术的进步，器械设备的成熟，在临床研究的基础上，单孔手术必将在腹腔良性病变和早期肿瘤的治疗中占有一定地位。

对于腹腔内的良性病变如能通过单孔手术完成，应当提倡尽可能采用单孔手术。

参考文献

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2张忠涛，周晓娜.经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望.中国实用外科杂志,2009,29

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15BucherP，PuginF，MorelP.Singleportaccesslaparoscopicrighthemicolectomy.IntJColorectalDis,2008,23（10）:

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16KosumiT，KubotaA，UsuiN，etal.Laparoscopicovariancystectomyusingasingleumbilicalpuncturemethod.SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2001,11

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19张忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告.腹腔镜外科杂志,2008,13（4）:

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21张忠涛，刘军，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术1例.中华外科杂志,2009,47

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22Curcillo，RS.May16，2007Surgeonperformsfirsteverhiddenscargallbladderremovalthroughpatient'sbellybutton[M/OL].

单孔腹腔镜手术

发表者：

李湧1006人已访问

随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术（scarlesssurgery）已成为人们研究的新热点。

其基本入路是经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES）和经脐单切口腹腔镜手术（singleincisionlaparoscopicsurgery,SILS）。

NOTES是通过自然腔道（胃、结直肠或阴道）的切口、将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻和更加微创、美观的效果，然而，由于NOTES技术难度较高，时间和金钱大量投入，存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏的风险，至a今尚无客观证据表明其安全性、伦理认可程度和费效比等方面具有优势，其结果仍差强人意，所以，NOTES尚未得到广泛认可，特别在小儿还未见临床应用。

同NOTES相比，SILS不存在胃或结肠穿刺孔关闭的技术困难、以及内脏穿刺孔漏带来的腹腔污染的可能，几乎可以避免目前NOTES技术存在的所有问题，而且技术难度大为降低，便于推广应用；同时除脐部皱褶处外，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，完全可以达到NOTES技术所带来的腹壁美容效果；用5mm腹腔镜代替NOTES技术所需要使用的内镜，可以很好的解决内镜下正位图像难以控制的问题，得到与平时腹腔镜操作时同样的手术视野，术野光亮度和图像清晰度比软性内镜大为增强。

由于无须使用庞大、繁杂的内镜设备，节省了手术室的空间和医院的设备成本；由于使用普通腹腔镜手术器械，更适合腹腔镜外科医师的操作习惯，使其操作难度和手术风险较NOTES大大降低，更容易被熟悉传统腔镜手术的医生所接受，因此，SILS在世界范围内已迅速引起广泛关注。

天津市南开医院微创外科中心秦鸣放天津市南开医院微创外科中心李湧

SILS最常采用经脐这一胚胎时期的“自然腔道”入路进行手术，至今这种手术方法仍处于不断的探索和改进过程中，名称也五花八门。

相关已有临床报道英文缩写及全称如下：

SILSSingleIncisionLaparoscopicSurgery

SPASinglePortalAccessSurgery

LESSLaparoendoscopicSingle-siteSurgery

SPSSinglePortSurgery

TUESTransumbilicalEndoscopicSurgery

TULSTransumbilicalLaparoscopicSurgery

NOTUSNaturalOrificeTrans-umbilicalSurgery

3SSingleSiteSurgery

E-NOTESEmbryologicNaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery

SAVESSingleAccessVideoEndoscopicSurgery

1.历史与现状

微创是外科学的一贯宗旨，也是外科界所追求的较高境界。

秉承于此，外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，目前正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术的演变。

1969年，Wheeless［1］首先开展了经脐腹腔镜输卵管结扎术，取得了令人满意的美容效果。

1991年Pelosi等［2］采用经脐单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术，这是第1例单孔多脏器联合切除手术。

1992年Pelosi等［3］又首先报道25例单孔腹腔镜阑尾切除术。

1997年Navarra等［4］最早报道10例经脐单孔胆囊切除术。

2002年Jacksan等［5］首先报道单切口腹腔镜脑室腹腔分流术。

2007年Cobellis等［6］报道首例腹腔镜辅助小儿经脐单孔Meckel憩室切除术，Rane等［7］首先报道经脐输尿管切开取石术。

2007年Raman等［8］最先报道经脐单切口腹腔镜肾切除术，包括1例肾透明细胞癌和2例良性无功能肾，该技术开始应用于恶性肿瘤的治疗。

2008年Desai等［9］首先报道经脐单孔肾盂成形术，Kaouk等［10］报道儿童精索曲张静脉切除术；此外，经脐单孔腹腔镜技术还应用于供体肾切除术［11］、袖套胃切除术［12］、胃捆扎术［13］、右半结肠切除术［14］等。

虽然目前SILS还处于探索发展阶段，但因为该术式经脐隐蔽切口美容效果明显、术后疼痛轻、康复快等优点，已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。

凭借这种优势，单孔腹腔镜手术已在腹部外科手术中占据一席之地，近两年已在脾切除［15］、先天性巨结肠根治［16］、膈疝修补［17］、肾输尿管切除［18］、肾部分切除［19］等比较复杂的手术中得以应用，从而受到越来越多小儿外科医师的认同与家属的欢迎。

2．单切口通道——多个操作孔的套管［20］

⑴SILSport由泡沫橡胶材料制成带有三个小孔的套管，切口长度为20mm，每个小孔可插入5～12mm的内套管用于放入腹腔镜和操作器械，弹性很好，可有效避免漏气。

⑵Triport和Quadport套管呈盘状，切口长度为15～25mm，可同时置入1个12mm器械和2～3个5mm器械。

此套管有自我调节装置，即使腹壁厚度达10cm，亦可有效回缩，且与切口契合良好，避免漏气。

⑶多个小套管组合将套管制成小管径和小封帽，通过脐部3个小切口放置，可插入1个5mm和2个2.5mm的腹腔镜和器械。

通过缝合可将其与筋膜层固定，其橡胶活瓣可防止气体漏出。

⑷AirSeal套管呈锥形，相对较大，虽无活瓣，但因内径呈18～25mm递增，故保障了稳定的气腹，并可有效排净烟雾。

⑸Gelport套管呈盘状，由内外环组成，切口长度为10～25mm。

Gelport具有数层抗菌防水防护膜，可防止气体漏出，且可同时插入3~5个器械，避免了因操作器械少，显露困难而必须采用缝线悬吊的问题。

3．常见小儿SILS

⑴疝内环结扎术：

于脐孔插入3mm或5mm套管建立气腹，放入腹腔镜，镜下于内环体表处穿刺疝缝合针，先经内环内侧腹膜外潜行越过输精管入腹，预置结扎线，再沿内环外侧腹膜外潜行越过精索血管由腹膜穿刺孔入腹，钩挂预置结扎线牵出腹外，结扎于皮下完成内环高位结扎［20］。

⑵阑尾切除术：

经脐部三通道套管置入5mm腹腔镜探查。

用抓钳牵引回盲部肠襻，寻找阑尾，如阑尾周围与腹壁有粘连，则用电凝钩予以分离，对于单纯性或慢性阑尾炎，可将阑尾经脐部切口牵引出腹腔外，在体外分离阑尾系膜，切除阑尾。

化脓性阑尾炎可在腹内