医院医疗缺陷分类判断实用标准.docx
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医院医疗缺陷分类判断实用标准
医院医疗质量缺陷判定标准
医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。
本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。
轻度缺陷：
对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。
中度缺陷：
影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。
重度缺陷：
严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。
1、病历书写缺陷
轻度缺陷：
（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；
（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；
（3） 病历排列顺序或检查单粘贴不规范；
（4）医学术语不当或有明显文字错误；
（5） 连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；
（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；
（7）各项检查不及时；
（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；
（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。
中度缺陷：
（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；
（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；
（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；
（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；
（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；
（6）专科患者病历无专科情况记录；
（7）转科患者无转科及接收记录；
（8）会诊单和各种检查单有缺失；
（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；
（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；
（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；
（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；
（13）病历记录缺页造成病历不完整；
（14）出院诊断错误；
（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；
（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；
（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；
（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；
（19）缺法定传染病的疫情报告记录；
（20）抢救病人缺抢救记录；
（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；
（22）缺死亡讨论综合意见记录；
（23）缺交接班记录；
（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；
（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；
（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；
（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；
（29）在病历中模仿或代替他人签名；
（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；
（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；
（32）凡做病理检查者，缺病理报告；
（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；
（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；
（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；
（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;
（37）符合乙级病历一票否决者。
重度缺陷：
（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏或主观臆断编造，造成诊断错误或影响治疗、抢救；
（2）具有三条中度缺陷者；
（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；
（4）缺病历首页、住院病历、入出院（死亡）记录、病程记录之一项；
（5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；
（6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者；
（7）有明显篡改病历痕迹者；
（8）缺注册医师书写或签名的入院记录；
（9）对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误对病人造成不良后果者；
（10）符合丙级病历一票否决者。
2、诊断缺陷
轻度缺陷：
（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；
（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；
（3）次要诊断依据不全者；
（4）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间完成会诊，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；
（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。
中度缺陷：
（1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；
（2）非疑难病症超过一周诊断不明，未上报上级医师或按诊断规范组织会诊或上报；
（3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；
（4）因实施诊断措施失败造成患者痛苦；
（5）主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。
重度缺陷：
（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；
（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；
（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；
（4）因仅依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；
（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断；
（6）各类标本丢失，影响诊断治疗者；
（7）住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。
3、治疗缺陷
轻度缺陷：
（1）用药不合理而增加副作用，未影响疗效或造成损害；
（2）辅助治疗不当，未影响疗效；
（3）滥用不必要的药物或治疗手段；
（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批；
（5）无菌诊疗操作后发生感染并发症。
中度缺陷：
（1）用药不当、处理失误或错下医嘱已执行而影响疗效，但未造成损害；
（2）非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施；
（3）因常规药品或设备准备不足而延长疗程；
（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药，未造成严重后果；
（5）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；
（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。
重度缺陷：
（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；
（2）处理失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害患者；
（3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦；
（4）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果；
（5）对急症、危重患者未能优先诊治，或对危重患者随意转送而延误诊治者；
（6）拒收、推诿患者，致使病情恶化，增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。
4、抢救缺陷
轻度缺陷：
（1）抢救病例无上级医师指导；
（2）抢救记录及医嘱不规范、不完善；
（3）抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。
中度缺陷：
（1）抢救不及时或措施不力；
（2） 抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救；
（3） 需要多科协作的抢救中，科间配合不力影响抢救效果；
（4）抢救操作不当造成组织损伤；
（5）抢救病人没有上级医师指导。
重度缺陷：
（1）抢救不及时、延误抢救时机，导致严重损害或死亡；
（2）错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；
（3）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；
（4）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；
（5） 住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。
5、手术缺陷
轻度缺陷：
（1）切口遗留异物而延迟愈合时间；
（2）化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；
（4）术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合；
（5）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术，未造成严重后果；
（6）洞去腐和制洞时造成
0-
0龋齿意外穿髓者；
（7）应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者；
（8）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；
（9）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；
（9）拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者；
（10）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。
中度缺陷：
（1）手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；
（2）操作不当或止血不完善，导致过量失血或需经二次手术止血者；
（3）操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；
（4）违反手术分级管理的越级手术；
（5）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日（特殊病例除外）；
（6）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者；
（7）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上；
（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准而轻率地实施手术；
（9）手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性；
（10）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；
（11）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；
（12）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者；
（13）基牙预备中磨错牙或多切割牙体组织者；
（14）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。
重度缺陷：
（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；
（2）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；
（3）违反操作规程直接或间接造成大出血休克；
（4）手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；
（5）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；
（6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理，造成不良后果；
（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。
6、麻醉缺陷
轻度缺陷：
（1）因麻醉本身原因，麻醉不全，效果不佳，严重影响手术进行；
（2）急诊抢救手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；
（3）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。
中度缺陷：
（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸困难，经处理未发生不良后果者；
（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；
（3）因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；
（4）麻醉科医生术前（急诊手术除外）、术后未看病人，造成后果。
重度缺陷：
（1）麻醉科医生临床抢救患者时，因抢救器械、抢救药品准备不充分或操作不熟练影响抢救者；
（2）麻醉科医生因术中违反《临床技术操作规范》，致患者出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；
（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸或血胸者；
（4）麻醉科医生因疏忽造成患者缺氧或二氧化碳潴留者，经积极处理，未发生严重后果者；
（5）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行，造成严重后果；
（6）麻醉科医生术前（急诊手术除外）未访视患者并签署麻醉术前知情同意书，造成严重后果；
（7）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。
7、手术室缺陷
轻度缺陷：
（1）手术患者因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤轻度压伤或出现水泡者；
（2）因责任心不强、护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。
中度缺陷：
（1）手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性；
（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者；
（3）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上。
重度缺陷：
（1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误；
（2）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；
（3）手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台；
（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室；
（5）手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤；造成不良后果；
（6）因未严格查对，术中输错血或用错药。
8、输血科（血库）缺陷
轻度缺陷
（1）损失血标本需重新抽血；
（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升；
（3）发错血及时纠正，未使用者。
中度缺陷
（1）发错血输入病人体内，造成后果；
（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；
（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。
重度缺陷
（1）血型检查错误，造成严重后果；
（2）发错血并已输入病人，造成严重后果。
9、检验科
轻度缺陷
（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范；
（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性。
中度缺陷
（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；
（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；
（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确，造成后果；
（4）未开展室内、室间质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。
重度缺陷
（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性，及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；
（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；
（3）因不负责任损坏或丢失骨髓，肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；
（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；
（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断和治疗，造成严重后果；
（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。
10、病理科
轻度缺陷
（1）切片或染色不良造成无法诊断；
（2）排泄物类标本，未作成涂片前过早遗弃，而须重留标本。
中度缺陷
（1）疑难病例诊断不明而不组织会诊；
（2）病理标本标号错误或错写姓名，并已发出报告造成后果；
（3）收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断；
（4）标本丢失或干腐，影响诊断，或尸检后对尸体外形未很好整理。
重度缺陷
（1）因标本编号错乱，组织污染、损坏而延误诊断；
（2）主要诊断错误导致临床诊治错误，造成严重后果；
（3）快速冰冻切片提前一天通知后，因准备不周，不能及时提供诊断依据，造成严重后果。
11、药剂科
轻度缺陷
院内制剂不符合要求，未引起后果。
中度缺陷
（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或账物不符；
（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果；
（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；
（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；
（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。
重度缺陷
（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；
（2）自制制剂含有杂质，致病人使用后有严重后果；
（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；
（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；
（5）投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果。
12、核医学科
轻度缺陷
（1）无故延误病人的诊疗时间；
（2）因设备保养不当而造成停诊。
中度缺陷
（1）错报检查结果、姓名、科别或报告单填写错误、造成后果；
（2）丢失标本图像、报告或原始资料、造成后果；
（3）用错仪器、配错药液、算错药量而需要再次检查、造成后果；
（4）对需要检查的病人、发错药、打错针、造成后果。
重度缺陷
（1）错发报告结果，致使延误诊疗，造成严重后果；
（2）因不按操作常规或工作粗疏，造成放射污染期内难以清除，造成严重后果；
（3）错查、漏查项目及部位，造成严重后果；
（4）工作不慎，仪器主要部件损坏，造成严重后果。
13、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）
轻度缺陷
（1）不按操作常规，造成胶卷、图片浪费；
（2）因保管不善，丢弃和损坏原始资料。
中度缺陷
（1）检查错位，错项，遗漏检查部位，造成后果；
（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果。
重度缺陷
（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救、造成严重后果；
（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；
（3）诊断与手术证实不一致。
且有重大出入或遗漏，造成严重后果。
14、理疗科
轻度缺陷
针灸遗漏、配错穴位，无后果者。
中度缺陷
（1）治疗时错置电极、部位或漏电，造成后果；
（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2平方厘米以上或6个生物剂量，造成后果；
（3）因查对不严，用错药，打错针、电极极性错误，造成后果；
（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。
重度缺陷
（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；
（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；
（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果。
15、影像科
轻度缺陷
（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；
（2）未按操作规程操作，造成胶片报废；
（3）各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治；
（4）错配显影，定影液，尚未使用；
（5）显影不清影响诊断。
中度缺陷
（1）错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗失照片，造成后果；
（2）X光片归档错误，致使无法查找、丢失X光片或原始资料；
（3）诊断报告写错姓名、部位、造成后果。
重度缺陷
（1）因影像学检查误诊，漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；
（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；
（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；
（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果。
本判定标准摘自《成都市医疗质量管理办法》（试行），并参考本市多家三甲医院的医疗缺陷判定标准，结合我院实际制定。
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