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循环系统文件

循环系统重点章节

　　心衰

　　心律失常★★★

　　冠心病

　　高血压

　　瓣膜病★★★

　　一般章节

　　感染性心内膜炎

　　心包疾病

　　心肌病

　　心肌炎

　　休克

心力衰竭

　　重点知识：

　　1.病因（前负荷；后负荷）

　　2.心功能分级（纽约；Kliip）

　　3.临床表现（左心衰；右心衰）

　　4.治疗：

洋地黄

　　心脏结构两室两厅：

　　主—左心（左房，左室）

　　辅—右心（右房，右室）

　　两面墙：

房间隔，室间隔

　　心脏结构

　　四道门：

　　二尖瓣，主动脉瓣

　　三尖瓣，肺动脉瓣

　　入　　　　　出

　　心力衰竭的基本病因可分为：

（1）心肌损害：

心肌炎、心肌病和冠心病等。

（2）后负荷增加：

高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。

　　（3）前负荷增加：

二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、贫血）。

负荷过重与心肌损害

　　前与后指心脏收缩前与后所需要克服的困难

　　负荷过重的实质

　　①后---阻力

　　②前---血量

　　后负荷增大的疾病

　　血压高：

肺动脉，主动脉（压力负荷）

　　出口窄：

肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄

　　前负荷过重包括疾病：

　　a.机体本身血多（贫血，甲亢）

　　b.异常结构致心内血多（瓣膜反流，间隔缺损）

　　间隔缺损

　　泵不干净，潴留

　　泵不干净----潴留----前负荷

　　瓣膜反流

　　要点小结

　　前负荷：

血量

　　（机体本身血量+异常结构）异常结构：

有漏洞

　　血量：

甲亢；贫血

　　异常结构：

瓣膜关闭不全；间隔缺损；动脉导管未闭

　　后负荷：

阻力

　　（血压+瓣膜狭窄）

　　血压—压力负荷

　　下列哪项引起右室压力负荷过重（　）

　　A.三尖瓣关闭不全

　　B.肺动脉瓣关闭不全

　　C.静脉回流量增高

　　D.肺动脉高压

　　E.严重贫血

[答疑编号0068010101]

　　【正确答案】D

　　下列哪项引起左室后负荷过重（　）

　　A.二尖瓣关闭不全

　　B.肺动脉瓣狭窄

　　C.静脉回流量增高

　　D.肺动脉高压

　　E.主动脉瓣狭窄

[答疑编号0068010102]

　　【正确答案】E

　　下列哪项引起左室前负荷过重（　）

　　A.主动脉瓣关闭不全

　　B.肺动脉瓣狭窄

　　C.静脉回流量增高

　　D.高血压

　　E.主动脉瓣狭窄

[答疑编号0068010103]

　　【正确答案】A

　　诱因

　　感染：

排名第一的诱因。

呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此

　　心律失常

　　治疗不当

　　心功能分级

　　Killip----急性心梗

　　纽约-----除急性心梗以外的任何心脏病

　　Killip分级

　　Ⅰ级：

尚无明显的心力衰竭；

　　Ⅱ级：

有左心衰竭，肺部啰音＜1／2肺野；

　　Ⅲ级：

肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺

　　Ⅳ级：

心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。

　　分级

　　1级：

无啰音

　　2级：

<1/2肺野

　　3级：

>1/2肺野

　　4级：

心源性休克

　　1/2肺野

　　killip分级，心功能Ⅲ级指（　）

　　A.未闻及肺部啰音和第三心音

　　B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

　　C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1／2肺野（肺水肿）

　　D.肺部可闻及散在的哮鸣音

　　E.血压<70/40mmHg

[答疑编号0068010104]

　　【正确答案】C

　　纽约分级

　　Ⅰ级：

患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　Ⅱ级：

心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　Ⅲ级：

心脏病患者的体力活动明显受限，＜平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。

　　Ⅳ级：

心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

　　分级

　　纽约分级：

记忆关键词

　　一级：

日常不受限。

一般活动不引起

　　▲二级：

轻度受限。

一般活动引起

　　▲三级：

严重受限。

小于一般活动

　　四级：

不能活动。

静息下发生

　　关键词

　　一般活动

　　男性，60岁，冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为（　）

　　A.心功能Ⅰ级

　　B.心功能Ⅱ级

　　C.心功能Ⅲ级

　　D.心功能Ⅳ级

　　E.心功能0级伴老年性肺气肿

[答疑编号0068010105]

　　【正确答案】C

　　心衰类型及临床表现

（1）根据心脏的受损部位分类

　　1）左心衰竭

　　2）右心衰竭

　　3）全心衰竭

（2）根据发病的速度分类

　　1）急性

　　2）慢性

　　心衰临床表现的核心问题

　　左心衰-----肺淤血or体循环淤血？

　　右心衰-----肺淤血or体循环淤血？

　　理解心脏泵血机制

　　心衰：

下堵上淤

　　左心衰？

肺淤血

　　右心衰？

体淤血

　　临床表现

　　左心衰：

核心词—肺淤血

　　A症状

　　1.呼吸困难：

　　劳力性：

最早出现

　　端坐呼吸不能平卧：

最具特点

　　夜间阵发性呼吸困难

　　2.咳痰、咯血

　　粉红色泡沫样痰---急性左心衰特有

　　B体征：

肺底湿啰音，心大，奔马律

　　端坐呼吸不能平卧

　　（卧位：

回心血多，横膈上抬）

　　→鉴别哮喘,心衰特有

　　急性左心衰—肺水肿--粉红色泡沫样痰

　　右心衰：

核心词—体循环淤血

　　1.症状：

　　腹胀、食欲不振、恶心、呕吐

　　2.体征：

　　积液，水肿—低位

　　右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高

　　颈静脉怒张—早期表现，具特征性

　　心力衰竭患者水肿通常首先出现在（　）

　　A.眼睑

　　B.双手

　　C.颜面

　　D.身体最低部位

　　E.腹部

[答疑编号0068010201]

　　【正确答案】D

　　右心衰竭时较早出现的临床表现是（　）

　　A.上腹胀满

　　B.颈静脉充盈和怒张　看的到！

　　C.肝大

　　D.对称性下肢凹陷性水肿

　　E.腹腔积液

[答疑编号0068010202]

　　【正确答案】B

　　左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为（　）

　　A.夜间呼吸困难

　　B.伴咳嗽

　　C.咳白色泡沫样痰

　　D.坐起时能够缓解呼吸困难

　　E.肺部干、湿性啰音

[答疑编号0068010203]

　　【正确答案】D

　　全心衰：

呼吸困难减轻

　　全心衰：

左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻

　　一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次／分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是（　）

　　A.氨茶碱治疗有效

　　B.二尖瓣狭窄的程度减轻

　　C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭

　　D.合并了二尖瓣关闭不全

　　E.合并了主动脉瓣病变

[答疑编号0068010204]

　　【正确答案】C

　　辅助检查：

　　1.BNP血浆心钠肽

　　①诊断②鉴别③判断心衰严重程度

　　2.胸片

　　3.彩超

　　对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭（　）

　　A.心电图

　　B.胸部X线检查

　　C.冠状动脉造影

　　D.血浆心钠肽水平

　　E.血浆肌钙蛋白水平

[答疑编号0068010205]

　　【正确答案】D

　　治疗

　　一般治疗

　　药物治疗：

强心，利尿，扩血管

　　洋地黄最重要！

　　洋地黄

　　药理作用

　　1.适应症及剂型

　　2.中毒表现

　　3.中毒处理,

　　4.禁忌症

　　药物治疗—洋地黄

　　1.药理

　　a.正性肌力作用→适应症：

心室扩大的慢性充血性心衰

　　b.电生理作用：

一般剂量，抑制传导→减慢心室率

　　大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常

　　特点：

可快可慢

　　自律性升高→各种快速性心律失常

　　抑制传导→减慢心室率

　　强心

　　刹车：

减心律

　　洋地黄最适于心衰伴快速房扑房颤

　　女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，因慢性心力衰竭，每日服用地高辛0.125mg，10天前气促，水肿症状加重，心率120次／分，心律绝对不规则，首选的治疗是（　）

　　A.静脉注射毛花苷丙

　　B.静脉注射呋塞米

　　C.直流电同步电复律

　　D.静脉滴注氨利酮

　　E.静脉滴注硝普钠

[答疑编号0068010206]

　　【正确答案】A

　　一风湿性心脏瓣膜病患者，心率80次／分，心律不规整，肝肿大肋下3.0cm，下肢轻度水肿，优先选用哪一种药物治疗（　）

　　A.毛花苷丙0.8mg，静脉注射

　　B.呋塞米20mg，静脉注射

　　C.高流量吸氧

　　D.硝普钠25mg，静脉滴注

　　E.地高辛0.25mg，每日1次口服

[答疑编号0068010207]

　　【正确答案】B

　　评：

心衰合并快速房颤首选洋地黄，慢速房颤时仍优选利尿剂

　　剂型及使用

　　①口服：

地高辛0.125-0.25mg维持量法（老年人，呼吸系统疾病慎用）血药浓度（1.0-2.0ng/ml）

　　②静脉：

急性心衰或心衰加重时。

西地兰（毛花甙丙）0.2-0.4mg静推

　　评：

洋地黄容易中毒；缺氧缺钾易发生；

　　洋地黄中毒表现

　　①心律失常：

可快，可慢，可快伴慢（最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞）

　　②胃肠道：

食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐

　　③中枢神经：

黄视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊

　　（易混点）心电图特征性变化：

　　鱼钩样改变仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒

　　图1-75　洋地黄引起ST-T变化，逐渐形成特征性的ST-T改变（鱼钓样）

　　风湿性心脏瓣膜病伴心力衰竭病人，服用地高辛治疗1周，前3日每天服用0.5mg，后4日每天服用0.25mg，现症状体征均明显改善，心率80次／分，心电图示ST段呈鱼钩样改变，目前正确的治疗措施就是（　）

　　A.停用地高辛

　　B.减少地高辛用量

　　C.增加地高辛剂量

　　D.继续给予地高辛原剂量

　　E.改用每日静脉注射毛花苷丙0.2mg

[答疑编号0068010208]

　　【正确答案】D

　　中毒的处理：

　　停药；

　　1.快速时：

用补钾、苯妥英钠、利多卡因

　　2.缓慢时：

阿托品

　　补钾：

稳定心肌膜—劝一劝—稳定情绪

　　利多卡因、苯妥英钠：

抑制异位冲动—拉一拉—避免冲突

　　阿托品：

提高心率

　　治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是（　）

　　A.维拉帕米和钾盐

　　B.胺碘酮和钾盐

　　C.苯妥英钠和钾盐

　　D.慢心律和钾盐

　　E.奎尼丁和钾盐

[答疑编号0068010209]

　　【正确答案】C

　　洋地黄中毒处理：

一本万利

　　洋地黄禁忌

　　1.洋地黄中毒时禁用；

　　2.预激综合征；

　　3.二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综征；

　　4.肥厚型心肌病；

　　5.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内

适应证

慢性充血性心力衰竭

伴有窦性心动过速、室上性心动过速、心室率快的房颤

禁忌证

预激综合征伴房颤；

高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；

急性心梗24h内；

单纯性舒张性心力衰竭（肥厚型心肌病）

单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律

中毒症状

①胃肠道症状：

食欲不振（最早的症状）恶心、呕吐

②神经系统症状：

视力模糊、黄视，头痛、无力、抑郁等

③心脏毒性：

A,室性期前收缩多见，快速房性心律失常，

B,房室传导阻滞

（慢性房颤患者在使用洋地黄期间心室率突然变规则时，应警惕洋地黄中毒）C,洋地黄可引起心电图ＳＴ－Ｔ改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。

毒性反应的治疗

停用洋地黄；

补钾补镁；

出现快速性心律失常者应用利多卡因或苯妥英钠；

　　治疗：

利尿剂

　　①袢利尿剂：

呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。

（低钾）

　　②噻嗪类利尿剂：

氢氯噻嗪（双氢克尿噻），用法为25mg/次，1～3次/d；（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低）

　　③保钾利尿剂：

螺内酯（安体舒通），氨苯蝶啶用法具有保钾作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。

长期应用可致高血钾，肾功能不全慎用。

　　治疗—扩血管

　　①硝普钠：

同时扩张动脉和静脉，用法为静脉滴注，起始剂量为0.3μg/（kg/min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过5μg/（kg/min）。

大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。

急性左心衰适用

　　②硝酸酯类：

主要扩张静脉。

　　③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。

逆转心肌肥厚并能降低病死率。

　　治疗–β-阻断剂

　　1.NYHAⅡ～Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β-阻断剂，且需终身使用。

　　2.NYHAⅣ级患者，心衰急性加重禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。

应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用β-阻断剂。

　　3.用于心力衰竭治疗的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种

　　4.机制：

降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β－肾上腺素能受体。

　　急性左心衰临床表现

　　1.突发极度的气急和焦虑

　　2.咯粉红色泡沫痰

　　3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀（血压开始时有一过性升高，随后下降）

　　4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音

　　5.可闻及S3，奔马律

　　急性左心衰治疗

　　1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

　　2.高流量氧气吸入

　　3.吗啡

　　4.呋塞米（速尿）静脉使用

　　5.硝普钠静脉使用