临床诊疗技术操作常规.docx
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临床诊疗技术操作常规
临床诊疗技术操作常规
临床诊疗技术操作常规
01心肺复苏术
适应证【5分】
因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）
禁忌证【5分】
（1）胸壁开放性损伤。
（2）肋骨骨折。
（3）胸廓畸形或心包填塞。
（4）凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。
如晚期癌症者。
操作方法【8分】
心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。
现场心肺复苏术的步骤如下：
（1）证实：
迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。
主要采取“一看”：
看形态、面色、瞳孔；“二摸”摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：
听心音。
证实病人心跳停止后应立即进行抢救。
（2分）
（2）体位：
一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。
（2分）
（3）畅通呼吸道：
其操作方法是仰额举颌法：
一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。
有假牙托者取出。
（2分）
（4）人工呼吸：
一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。
（2分）
方法：
【22分】
①在保持呼吸道通畅的位置下进行;（1分）②用按于前额之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;（1分）③术者深吸一口气后,张开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;（2分）④深而快地向病人口内用力吹气,直到病人胸廓向上抬起为止;（2分）⑤一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸部,吸入新鲜空气,以便作下一次人工呼吸。
同时使病人的口张开、捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复,并有气流从病人口内排出;（2分）⑥吹气频率:
12-20次/min.但应与心脏按压成比例。
单人操作，心脏按压15次，吹气2次（15：
2）。
双人操作按5：
1进行。
吹气时应停止胸外按压；（3分）⑦吹气量：
一般正常人潮气量500-600mL。
绝不能超过1200mL/次，以免引起肺泡破裂。
（2分）
（5）胸外心脏按压：
在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。
①按压部位：
胸骨中、下1/3交界的正中线上或剑突上2.5-5cm处。
（2分）
②按压方法：
医师站在一侧，一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；抢救者双臂绷直，使肩、肘、腕成一直线，借助于体重和垂直下压，每次按压使胸骨下陷4---5cm。
（3分）
③按压时应平稳、有规律。
（1分）
④按压频率：
80~100次/分，小儿90~100次/分。
（1分）
⑤按压有效的主要指标：
按压时能扪及大动脉搏动，收缩压大于8.0kPa；面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动、睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
（1分）
⑥操作过程中不能中断，按压时间停歇时间不能超过10秒。
（1分）
02腹腔穿刺术
适应症【3分】
（1）抽腹水作化验和病理检查，协助诊断。
（2）大量腹水引起严重胸闷、气短者，适当放液以缓解症状。
（3）行人工气腹作为诊断和治疗手段。
（4）腹腔内注射药物（抗生素、化疗药）以协助治疗。
（5）进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。
准备工作【2分】
器械准备：
腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。
禁忌症【3分】
（1）严重肠胀气
（2）妊娠
（3）因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者。
（4）躁动、不能合作或肝性脑病先兆。
操作方法【18分】
（1）排空尿液，避免损伤膀胱。
（1分）
（2）放液前测腹围、脉搏、血压、腹部体征以观察病情。
（2分）
（3）体位选择：
平卧或斜坡卧位。
如放腹水，背部先垫好腹带。
（2分）
普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。
（3分）
（4）将穿刺针的固定器固定在离针尖1-1.5cm处。
用左手的拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。
以右手持针向骨面垂直刺入，当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。
当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。
（4分）
（5）拔出针心接上无菌干燥的10ml-20ml注射器适当用力抽吸，吸取0.2ml左右红色脊髓液作涂片用,如作脊髓液细菌培养则可抽取1.5ml。
若抽不出脊髓液，可放回针心可稍旋转或继续钻入少许,再行抽吸。
（3分）
（6）取出骨髓后，将注射器及穿刺针迅速拔出。
在穿刺点用消毒纱布按压1-2分钟后胶布固定。
（3分）
注意事项【5分】
（1）术前注意与病人或家属谈话，说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
（1分）
（2）有药物过敏者史做普鲁卡因皮试。
（1分）
（3）穿刺所用的器械准备：
包括骨髓穿刺包、手套、治疗盘等。
（1分）
（4）穿刺针的检查。
（1分）
（5）若骨髓液作细菌培养注意做好培养准备。
（1分）
05腰椎穿刺术
适应证【7分】
（1）脑和脊髓炎症性病变的诊断。
（1分）
（2）脑和脊髓血管性病变的诊断。
（1分）
（3）区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
（1分）
（4）气脑造影和脊髓腔碘油造影。
（1分）
（5）早期颅内高压的诊断性穿刺。
（1分）
（6）鞘内给药。
（1分）
（7）蛛网膜下腔出血放出少量性脑脊液以缓解症状。
（1分）
禁忌证【3分】
（1）颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。
（1分）
（2）脑疝或疑有脑疝者。
（1分）
（3）腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
（1分）
操作方法：
【17分】
（1）体位选择：
取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。
（2分）
（2）穿刺点选择：
选用腰椎3-4间隙，并做好标记。
（3分）
（3）自中线向两侧常规皮肤消毒、打开穿刺包，戴无菌手套、铺无菌孔巾、穿刺部位局部麻醉。
（3分）
（4）术者先用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头侧倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。
一般成人为4-6cm。
（4分）
（5）拔出针心，可见脑脊液滴出。
接测压表，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。
取下测压表用无菌试管接2-4ml脑脊液送检查。
（3分）
（6）插入针心，拔出穿刺针。
穿刺点以碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定。
术毕后，嘱病人去枕平卧4-6小时。
（2分）
注意事项【3分】
（1）严格掌握禁忌症：
颅内高压者、休克、局部皮肤有炎症、颅后窝有占位。
（1分）
（2）穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，停止操作并处理。
（1分）
（3）注意鞘内给药与放脑脊液。
（1分）
06鼻塞、鼻导管吸氧法
适应症【5分】
（1）通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病。
（1分）
（2）通气血流比例失调。
（1分）
（3）弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。
（1分）
（4）右向左分流，如先天性心脏病、大面积肺不张。
（1分）
（5）其他原因引起的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。
（1分）
操作方法【25分】
（1）装表（10分）
①先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。
（3分）
②将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25%——75%乙醇）。
（1分）
③装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管、鼻导管或鼻塞。
（2分）
④关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。
调节流量表上的开关，检查氧气流出是否通畅，有无漏气，再关流量表上开关，待用。
（2分）
（2）输氧（10分）
①用湿棉签擦净患者鼻孔。
打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2/3。
（5分）
②用胶布固定鼻导管。
记录用氧时间、流量并签名。
（5分）
（3）停氧：
停氧时，先拨出给氧鼻导管或鼻塞，按顺序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关，记录停氧时间并签名。
（5分）
07导尿术
适应症【10分】
（1）无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。
（2）解除尿潴留。
（3）测定膀胱内残余尿量。
（4）测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激和感觉与膀胱本体觉。
（5）行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。
（6）注入对比剂，进行膀胱造影检查。
（7）危重病人观察尿量变化。
（8）产科手术前的常规导尿。
大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。
（9）行下尿路动力学检查。
（10）膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。
（11）探测尿道有无狭窄；了解少尿或无尿原因。
禁忌症【2分】
急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睾炎、月经期。
操作方法【18分】
（1）患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片。
（2分）
（2）术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布。
以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用1/1000新洁尔灭溶液消毒外阴部。
男性病人从尿道外口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧1/2、臀部、肛周及肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒。
（3分）
（3）术者戴无菌手套，从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。
（1分）
（4）取无菌弯盘置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盘中，前端涂无菌石蜡油。
对女性患者，以左手拇指及示指分开小阴唇（注意以无菌纱布缠绕手指），显露尿道口；对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及示指分开尿道口。
右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。
（4分）
（5）插管至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2-2.5cm为宜。
（2分）
（6）如需留尿送培养，应接中段尿液于无菌试管内。
（1分）
（7）导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。
（2分）
（8）若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。
若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水或注气4-5mL将气囊充起。
（3分）
准备工作
器械准备：
导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布制作、1/1000新洁尔灭溶液、灭菌试管、胶布单、棉片及便盆。
若导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时，还应做好相应的器械及药品的准备。
08胃插管术
适应症【5分】
（1）胃扩张、幽门狭窄与食物中毒等。
（2）钡剂检查或手术治疗前的准备。
（3）昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
（4）口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。
（5）胃液检查。
禁忌症【3分】
严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。
操作方法【18分】
（1）病人取坐位或半卧位。
（2分）
（2）用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14—16cm），嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45—55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
（5分）
（3）检查胃管是否在胃内：
①抽：
胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
（3分）
②听：
用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
（3分）
③看：
将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。
（3分）
（4）证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
（2分）
注意事项【4分】
（1）训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。
（2）器械准备：
备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10mL注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
（3）检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。
（4）插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
09三腔二囊管压迫止血法
适应症【2分】
食管、胃底静脉曲张破裂大出血者。
禁忌症【2分】
冠心病、高血压及心功能不全者慎用。
准备工作【6分】
（1）对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射地西泮5——10mg。
清除鼻腔内的结痂及分泌物。
（2分）
（2）认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。
找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。
（2分）
（3）器械与药物：
备三腔二囊管，50mL注射器、血管钳、治疗盘、无菌巾、无菌碗、液状石蜡、0.5Kg重沙袋（或盐水瓶）、血压计、绷带及宽胶布等。
（2分）
操作方法【20分】
（1）检查气囊有无漏气。
抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。
将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时瞩病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示末端已至幽门。
（4分）
（2）注射器先向胃气囊注入空气250——300mL（囊内压5.33——6.67kPa即40——50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。
再以0.5Kg重沙袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。
（4分）
（3）经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100——200mL（囊内压4——5.33kPa即30——40mmHg）然后钳住此腔管，以直接压迫食管下段的曲张静脉。
（3分）
（4）定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察是否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。
（2分）
（5）每2——3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。
每8——12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15——20mL，以防胃底粘膜与气囊粘连坏死。
30分钟后再使气囊充气加压。
（4分）
（6）出血停止24小时后，取下牵引沙袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可瞩病人口服液体石蜡15——20mL，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。
（3分）
10中心静脉测压术
适应症【6分】
（1）测量中心静脉压。
①区别低血容量性循环障碍，和非低血容量性循环障碍。
判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况
②血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾功能衰竭。
③作为指导输液量和速度的参考指标。
（2）在紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液用。
禁忌证【2分】
（1）出血素质。
（2）穿刺或切开部位感染。
操作方法【12分】
（1）病人仰卧。
选择前位正中静脉或高位大隐静脉行静脉切开术。
将医用塑料导管或硅胶管从静脉切口插至上腔静脉或下腔静脉处，一般插入浓度为35-45cm。
（3分）
（2）测压可用普通输液管，在其下端接一个三通管（或Y型），一端接静脉导管（或硅胶管），另一端接带有刻度的测压玻璃管，固定在输液架上，保持测压管的“0”点与病人右心房在同一水平。
（3分）
（3）测压时，可用普通输液管与测压管相通，待液体充满测压管后，用夹
子夹紧输液胶管，再使静脉导管管测压管相通，可见测压管内液面下降，至液面稳定时，所指刻度数即为中心静脉压。
正常值为0.588-0.978kPa（6-10cmH2O）。
（3分）
（4）测毕，用夹子夹闭测压管，松开输液管上的夹子，即可继续输液。
可根据需要反复测量中心静脉压。
（3分）
测中心静脉压的注意事项【6分】
（1）如发现静脉压突然显著波动升高，提示导管进入右心室，应退一小段。
（2分）
（2）导管不通，应冲洗（肝素等）。
（2分）
（3）侧压留置时间，一般不超过5天。
（2分）
测中心静脉压意义：
【4分】
1.判断病人的有效血容量、心功能和血管张力的综合情况。
2.连续测定CVP的改变，可动态地了解血容量的变化及判断心脏对补液的耐受能力，是调节输液治疗的一个重要参考指标。
11直肠指检法
适应症【4分】
便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可作此项检查。
禁忌症【2分】
新鲜肛门裂。
操作方法与步骤【24分】
（1）检查体位【12分】
①左侧卧位：
左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。
此体位适用与身体衰弱病人。
（3分）
②膝胸位：
病人跪于检查床，头及前胸紧贴床，臀部抬高，两大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。
（3分）
③截石位：
适于双合诊及三合诊检查。
病人仰卧，屈髋屈膝，两腿外展。
检查者左手做腹部扪诊，右手配合行肛门指检，即为双合诊。
必要时，可将另一指进入阴道作三合诊，以了解肿块位置、范围及活动度。
（3分）
④体位：
病人蹲下作排便姿势，排便样用力，适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息肉脱出等。
（3分）
（2）按病情选择体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、粘液、瘘口或肿块等。
检查是否有肛门裂，以排除禁忌症。
【6分】
（3）检查者右示指戴上涂有石蜡油的指套，以示指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将示指逐渐深入肛门。
注意肛管括约肌的松紧度；肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感；肛管直肠有无狭窄以及狭窄程度与范围；如扪及肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。
直肠外肿块直肠粘膜是光滑的。
直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以扪及，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系，退出后观察指套上有无脓血和粘液。
【6分】
12洗手法（手术人员）、戴无菌手套
适应症【2分】
凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。
禁忌症【2分】
手臂皮肤破损或有化脓性感染。
操作方法
一、洗手法【14分】
（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：
①将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。
（2分）
②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。
应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。
刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。
在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。
（2分）
③另换一个毛刷，按上法再刷洗两遍。
刷洗三遍时间共计10分钟。
（2分）
④用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次擦拭干已刷洗过的部位。
（2分）
⑤将手和臂部浸泡于70%—75%乙醇中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。
（2分）
⑥在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗的部位，则必须重新刷洗。
如经消毒液浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，擦拭干，并重新在70%—75%乙醇中浸泡5分钟。
浸泡手臂时，手在乙醇中手指要张开、悬空，并时时移动。
（2分）
⑦浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。
担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手1—3分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（2分）
（2）络合碘（碘附）刷手法：
首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上10cm，清水冲洗，再用浸透0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分钟，稍干后穿手术衣及戴手套。
（2分）
二、戴无菌手套方法【12分】
（1）取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的抹在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。
（3分）
（2）取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。
（3分）
（3）对好两只手套，使两只手套的拇指对向前靠拢。
右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深的插入相应指筒末段。
再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转扣套在工作衣袖外面。
（3分）
（4）用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。
（3分）
13穿手术衣
（1）双手持手术衣两肩部，抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己，然后稍抛起顺势将两手同肘伸入袖筒内，以分别先后穿入袖筒。
【10分】
（2）手向前伸，待巡回护士协助穿衣。
双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士接过腰带并按要求打结。
【10分】
（3）穿好手术衣后，双手呈拱手状，双手活动范围只能在腰以上、双肩以下，双手不能抬举过肩。
【10分】
14换药术
目的【3分】
检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。
适应症【6分】
（1）手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3—5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线，张力大的伤口，一般在术后7—9天拆线。
（1分）
（2）感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。
（1分）
（3）新鲜肉芽创面，隔1—2天换药1次。
（1分）
（4）严重感染或置引流条的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。
（1分）
（5）烟卷引流的伤口，每天换药1—2次，并在术后12—24小时转动烟卷，并适时拔除引流。
橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。
（1分）
（6）橡皮管引流伤口术后2—3天换药，引流3—7天更换或拔除。
（1分）
准备工作【6分】
（1）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。
（2分）
（2）物品准备：
无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘一个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；准备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，攸锁或氯亚明棉球，胶布等。
（2分）
（3）让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创伤，冬天应注意保暖。
（2分）
操作方法【10分】
（1）用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。
与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水侵湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
（2分）
（2）用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。
用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。
清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。
（2分）
（3）分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。
（2分）
（4）高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%乙醇中和。
肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
（2分）
（5）一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。
（2分）
注意事项【5分】
（1）严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。
需要物件时可由护士供给或洗手后再取。
各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。
污染的敷料须立即放入污物盘或敷料桶内。
（1分）
（2）换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。
（1分）
（3）换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。
（1分）
（4）换药动作应轻柔，保护健康组织。
（1分）
（5）每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。
（1分）
15清创缝合术
适应症【2分】
新鲜创伤伤口。
禁忌症【2分】
化脓感染伤口不宜缝合。
准备工作【2分】
（1）器械准备：
消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。
（2）手
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