医疗知情告知系列文书.docx
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医疗知情告知系列文书
一、常规告知方面：
（一）常规医疗同意书
（适用于门诊、急诊和住院患者）
1．本人自愿在医院寻求保健和医疗，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、治疗操作、保健、常规口腔保健及治疗等医疗服务。
本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。
本人没有得到任何关于这些医疗服务效果的保证。
2．本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。
3．本人同意接受全部诊治过程中的所有常规诊疗措施：
包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。
4．本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5．本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。
6．本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗。
同意患者／法定监护人／委托代理人／签名
（需附有效证件材料、授权文件）日期：
年月日
见证人:
本人见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本《常规医疗同意书》。
见证人签名、联系方法和有效证件号码
年月日
（二）病人守则
本守则的目的，是为了让您了解和知道您在医院就医期间享有的权利和责任，以加强医务人员与您的相互沟通，有利于您所患疾病的治疗并早日康复。
1．您的权利：
（1）医疗权
您选择到我院就医时，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。
（2）知情权
①您有权知道您所患疾病的现况，医师的初步诊断和为您制订的检查治疗计划，以及您所患疾病经治疗的预后。
②您有权知道治疗您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。
您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。
（但您作出的选择应取得医师的同意）
③您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料。
④您有权知道规定的医疗、护理服务项目及收费标准。
⑤您可以复印、复制以下病历资料：
门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
（3）决定权
①您有权接受或拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后果。
您的意愿会受到尊重，但您需在相应文件上签字后方可行使此项权利。
②您有权征求其他医师的意见。
您在我院接受的治疗，是由一组医务人员实施。
但如果您觉得需要征求其他医师的意见，您有权向您的医师提出请求会诊的申请。
③您有权选择是否参加临床医学研究计划。
您有权决定是否参加医院进行的临床医学科研验证工作：
如试用新药、应用新开展的诊疗技术等，如同意，您需要签署同意书。
（4）隐私权
①您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。
您的个人信仰及意愿，在不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下，会受到尊重。
我院也会依法保护您的隐私权和人格尊严不受侵犯。
在您感到上述权利受到侵犯时，您可以向医务人员提出意见。
②医院将对您的病情资料予以保密
未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您的病情资料向他人透露。
（5）申诉权
我院医务科（处）、或其他指定机构是处理您口头或书面作出的正式投诉的部门。
医院方面会在合理的时段内，就您的投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。
2．您的责任：
（1）您应向医务人员如实提供您的健康情况，如既往曾患的疾病及诊治经过、过敏史、近期是否到过传染病疫区等有关详情。
（2）您应遵从医师提出的并经您同意的治疗方案及有关注意事项。
（3）为顾及其他患者及医院职员的权利，您应遵守医院所制定的有关管理规定，自觉维护正常诊疗规则和工作秩序。
（4）您应按照医师的医嘱准时应诊和按时复诊。
（5）您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚假病假证明书或虚假发票。
（6）您不应浪费医疗卫生资源。
（7）您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，并按照法律规定程序处理，包括与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。
但绝不能扰乱正常医疗工作秩序，更不能殴打、谩骂、侮辱、诽谤医务人员和损坏医院公共设施和财物。
您对我院如有任何意见或建议，请用电话或致函我院：
我院医务科（处）电话：
急诊科值班电话：
门诊部值班电话：
E—mail：
（三）急救中心（站）院前病情告知书
病案号：
患者性别：
□男□女年龄住址或单位：
经检查初步印象为：
，
特告知如下内容：
□1．该患者需要立即转送医院抢救治疗，在现场附近的医院有：
□
（1）医院，级别：
□同意转送
□
（2）医院，级别：
□同意转送
我急诊中心（站）对于医院的治疗不能作出任何承诺。
□2．患方不同意在现场进行诊断、检查。
□3．患方不同意在现场开展救治。
□4．该患者在抢救人员到达现场时心跳、呼吸已停止，临床诊断：
死亡。
□5.其他
医师签名日期：
年月日时分
患者／法定监护人／委托代理人／签名
（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）
日期：
年月日时分
见证人：
本人，我见证了该患者或其他适当的人员自愿签署本表。
见证人/现场警察签名、联系电话和有效证件号码
年月日时分
注：
本单一式两份，第一联由急救中心（站）存档。
第二联交由患者（亲属）保管。
（四）急救中心（站）院前院内交接记录单
患者姓名：
性别：
□男□女年龄：
住址或单位：
联系电话：
送达时间：
年月日时分送达医院：
主诉：
现病史：
药物过敏史：
初步印象：
检查、治疗情况摘要：
交接时病情：
T℃，P次／分，R次／分，BP/mmH8
精神状况：
其他：
交接时需注意的事项：
出诊（交班）医生：
，接诊（接班）医生：
。
注：
本单一式两份，第一联由急救中心（站）存档。
第二联交由接诊医院保管。
（五）急诊须知
先生／女士：
在您接受我院急诊科（室）诊疗之前，请您仔细阅读本《急诊须知》。
1．您到达我院急诊科（室）的时间是20年月日时
分。
2．因为有其他先来的或者病情比您更危重的病人，因此您需要等候。
在您等待的过程中，如果有下列情况发生，您可能需要等待更长时间，但我们会尽力于短时间内恢复正常服务：
（1）救治严重突发公共卫生事件或灾害事故伤残人员；
（2）急诊病人或意外伤者的病情恶化，急需抢救处置；
我们将依照医疗原则和病人分流诊治需要，优先处理病危及危急病人，其他候诊病人将依次按登记时间轮候，请予以理解和支持。
3．在候诊过程中，您的病情如有变化或任何不适，请立即与护士或医师联系，以免耽误您的治疗。
4．在候诊时，请您不要擅自离开，若在此期间叫医师或护士连续三次呼叫您的名字仍无人应答，只好请您重新轮候，多谢合作！
如果因本院医疗卫生资源限制而导致您的等候，我们在此表示歉意，并望能得到您的理解和支持。
5．如果您不愿等候且病情许可，也可自行决定前往附近其他医疗机构就医，以下是距离我院较近的几所医院的联系方式：
（1）医院，级等医院，地址：
，距离我院约公里，急诊电话：
（2）医院，级等医院，地址：
，
距离我院约公里，急诊电话：
我院对于其他医院的治疗不能作出任何承诺。
6．其他注意事项：
（本条包括以下共——项内容）：
（1）
（2）
（3）
（4）
我已了解上述内容，现要求到其他医院就医。
候诊者签名：
年月日时分
说明：
1．此文书建议在急诊量较大、出现急诊病人常常需要较长时间候诊情况的医院使用；
2．在急诊病人要求自行转院和退挂号费时，需要求其签字并交回本文书。
（六）患者授权委托书
委托人（本人）姓名性别年龄
身份证号码（证）邮政编码：
详细住址联系电话
受委托人姓名性别年龄有效证件号
详细地址
联系电话与委托人关系
本人于年月日因“”（主
诉）住入医院科床，病案号。
现委托在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作
为本人的全权代理人（包括知情、选择权等），并可签署有关检查治疗方面的同意书。
包括但不限于下列内容：
□1．了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；
□2．病情出现变化需要抢救时；
□3．使用自费药物或使用贵重药物时；
□4．使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；
□5．需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；
□6．需要输注血液及血液制品时；
□7．需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
□8．抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□9．需要接受同体、或同种异体器官移植时；
□10．需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□11．手术治疗和诊治需要的其它情况：
委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名：
（手印）（附有身份证、有效证件复印件）
年月日时分
受委托人签名：
（手印）（附身份证、有效证件复印件）
年月日时分
（七）未成年人就医委托书
本人是（未满18周岁患者）的父母／法定监护人。
由于（原因），本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权
医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗行为与保健治疗服务。
此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年月
日（如不特别注明则有效期为壹年）。
本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。
但本人特此授权要求即使没有成年人陪同，医疗机构也要为该未成年患者提供治疗，并自行承担没有成年人陪同所引发的后果。
本人明白，此同意书只授权对该未成年患者进行常规诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服务，包括免疫注射等。
未成年患者姓名：
附户口簿中本人附页的复印件
未成年患者／法定监护人签字：
身份证号码：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位地址：
电话号码：
住宅电话号码：
手机：
紧急情况下请联系：
日期：
年月日
（八）拒绝医疗同意书（成年人）
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受
医院科的（指明操作/治疗名称）。
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。
本人已经被告知拒绝此操作／治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：
│
□1．对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；
□2．将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进此同时行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
□3．有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
□4．有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、脂体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
□5．有可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
□6．将会使原来的各项治疗花费变成浪费；
□7．
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。
│
本人自愿承担拒绝此操作／治疗的风险和后果。
在此，免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作／治疗而产生不良后果的一切责任。
────────────────────────────────────
患者／法定监护人／委托代理人／签名日期：
年月日时分
（需附有效证件复印件、授权文件）
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主治医生或获得授权的医务人员签名日期：
年月日时分
见证人：
本人见证了1．该患者方自愿签署本同意书。
2．医院已向患方送达此拒绝治疗通知书，但患方拒不签字。
───────────────────────────────
见证人签名、联系方式和有效证件号码
年月日时分
（九）住院须知
尊敬的患者及亲属：
您好!
感谢您选择到我院就医，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。
您将享有获得与我院医疗技术水平相当的医疗保健服务的权利，享有知道自己病情和治疗方案的知情权和相应的决定权，您的人格尊严、隐私权、宗教信仰、文化背景会获得尊重，您的病情会受到医院保密。
医院是具有公益性质的机构，担负着为广大患者提供医疗服务的责任，为使您和其他患者以及医务人员的合法权益得到保障，维护医院正常诊疗工作秩序，在您住院后，请您自觉遵守下列规定：
1．您应向医务人员详尽地如实提供您的健康情况，既往患过疾病及诊治经过、药物过敏史及近期是否到传染病疫区等。
就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益，将由您自行承担由此引发的不良后果。
2．根据法律规定，在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性医疗等情况时，应当由您或您的代理人签署同意书。
为切实履行您的知情同意权和实施保护性医疗措施，请您慎重考虑，认真签署知情同意书等规范文书。
这些文书一经双方自愿签署，就具有了相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
3．您应遵从医师的医嘱和配合治疗。
4．您应按时足额缴纳药费用并按医嘱出院。
5．当您身体出现不适情况（胸闷、憋气、心慌、呼吸困难、烦躁、头晕等病情变化）及生活需护士帮助时，请随时使用床头呼叫器呼叫医务人员，我们将及时为您提供医疗、护理服务。
6．查房、治疗时间请您不要离开病房。
不得在病室内玩扑克、大声喧哗及从事其它娱乐活动。
7．住院期间未经医师同意请不要擅自离院及外宿，以免发生意外。
8．住院期间未经主管医师及医院同意不得到院外就医、购药及私自采取其它治疗手段。
9．为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉。
未经科室许可，请勿将家用电器带入病房使用。
10．患者个人的机密文件、现金、证件等贵重物品，请自行妥善保管或请家属带回保管，防止丢失。
11．患者及亲属应遵守医院制定的探视制度，未经主管医师同意患者不得将来探视的人员自行留宿或陪床。
12．您不应要求医务人员提供虚假诊断、虚伪病假证明书或虚伪发票。
13．您不应随便浪费医疗卫生资源，例如丢弃、虚开药品或医用卫生材料等。
14．您在发生医疗纠纷后应保持理智、冷静，按照法律规定程序处理：
可与医院协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼，但绝不能扰乱正常医疗工作秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院公共设施和财物。
15．为保护其他患者及医护人员的权利，您还应遵守医院所制定有关管理规定，自觉维护正常的医疗工作秩序。
违反上述规定引发的一切后果，需由您自行承担责任。
医务处（科）电话：
服务监督：
您如对我院工作人员服务态度、医疗和护理质量、医院管理等方面有意见，或有医务人员向您索要钱、物等情况，请向医院纪检部门反映，我院将认真对待并按规定处理。
举报电话：
住院作息时间：
早饭午饭
午休晚饭
熄灯时间
探视时间
查房、治疗时间
感谢您及家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复!
医院
（十）住院病人外出请假申请单
姓名病区床号病案号
本人因一事，特申请外出，外出时间
年月日时分，外出去向，联系电话预计回院时间年月日时分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。
本人理解此申请与医务人员的意见相悖。
本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于
。
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。
如外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与医院急诊科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。
联系电话：
申请人签名时间年月日时分
值班医生签名值班护士签名时间年月日时分
科主任签名时间年月日时分
见证人：
本人，见证了该患者自愿签署本表。
─────────────────────────────────
见证人签名、联系方式和有效证件号码
年月日时分
注：
此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！
实际回院时间：
年月日时分
值班护士签名：
（十一）入住重症监护室（ＩＣＵ）告知书
尊敬的患者家属：
患者 因病情需要入住ICU治疗，由于ICU的工作性质不同于普通病房，现将有关事项告知如下，请予理解及合作。
1．ICU是高投入的诊疗区，使用24小时心电监护仪等贵重监护仪器，护士专人看护，所需费用较高。
医师将根据患者病情确定最佳治疗方案，合理选择用药及检查项目。
为保证抢救、治疗工作的及时顺利进行，请勿拖延费用。
2．因病情需要，可能需要进行包括但不限于下列有创操作与治疗，有可能发生相应并发症：
（1）动脉穿刺；可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死；
（2）中心静脉穿刺：
可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；
（3）紧急气管插管或气管切开：
可导致气道损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。
在紧急情况时，为救治患者生命，医护人员可以先进行以上操作与治疗，以后再向家属告知处置情况。
3．根据我国法律规定，医师可以采取紧急抢救措施而无需事先征求家属意见。
患者病情变化时，医师在紧急情况下可不先征求家属意见，使用呼吸机、吸痰器等设备。
4．必须遵守ICU的探视及无菌管理规定。
5．其他：
──────────────────────────────────── 主治医师或获得授权的医务人员签名
日期：
年月日时分
────────────────────────────────────
（上级医师）签名 日期：
年月日时分
我已详细阅读以上内容，而且医师、护士向我做了详细的解释，经慎重考虑，我同意将患者转入ICU治疗，并保证与医务人员合作，按要求缴纳相关费用。
────────────────────────────────────
患者／法定监护人／委托代理人／同意该患者入住ICU的其他直系亲属／签名
（需附有效证件复印件、授权文件）日期：
年月日时分
注：
只有在患者无法正确表达自己真实意思，且无法定监护人或委托代理人在场的情况下才由同意将该患者转入ICU治疗进行诊治的其他直系亲属签名
见证人：
本人见证了该患者或其授权委托的人员自愿签署本入住重症监护室（ＩＣＵ）告知书。
─────────────────────────────────
见证人签名、联系方式和有效证件号码
年月日时分
（十二）院外专家会诊申请书
医院：
患者 性别 年龄：
科室 床号 病案号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：
口
（1）进一步明确诊断；
口
（2）来院治疗、手术。
2．申请专家：
医院， 医师，职称 。
3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
────────────────────────────────────
申请人签字：
时间：
年月日时分
（患者家属请附有效证件材料）
────────────────────────────────────
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：
年月日时分
────────────────────────────────────
医务科意见：
科主任：
时间：
年月日时分
────────────────────────────────────
备注：
（十三）病危通知书
亲属：
患者 同志（先生、女士）患者现在我院 科住院治疗，诊断为 ，虽经积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：
为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医院 科
医师签名：
日期：
年月日时分
亲属／监护人签名：
日期：
年月日时分
亲属与患者病人的关系：
身份证号码：
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）
（十四）欠费通知书
（一）
患者／家属
患者 于 年 月 日入我院 科
（床号 病案号 ）住院治疗，已交押金人民币 元，现余 元，将不足以支付三天的医疗费用。
请您于 年 月 日之前，到 补交押金人民币 元，以使您的治疗能够继续顺利进行。
医院
年月日
患者／亲属：
年月日
（十五）欠费通知书
（二）
患者／家属 科室 床号 病案号
您于 年 月 日因 （住院诊断）来我院
住院治疗。
住院时交押金人民币 元，现已用完，请于3日内到我院 补交押金 元，以使您的治疗能够继续进行。
3日内医院仍将继续现有治疗。
如果3日内您未及时交纳押金，医院将被迫采取包括不限于下列措施，直至您交费为止：
1．只维持延续生命的、必须的、基本的治疗。
2．所有药物将由您或您的家属凭门诊处方交费后在门诊药房或住院部药房取药。
3．所有检查、检验项目也将改为门诊项目，交费后在门诊进行。
采取以上措施有可能产生包括但不限于下列后果，其后果将由您自负。
1．延长住院医治时间，增加患者痛苦；
2．原有疾病继续加重，致使发生难以治愈，甚至伤残、死亡等严重不良后果；
3．感染各种细菌或病毒的机率上升；
4．给以后的治疗增加困难；
5．由于某些治疗措施的停止，以前的花费可能变成浪费；
6．由于需要到门诊取药、检查、检验，给您所带来了许多的不便；
7．其他：
医院
年月日
患者／亲属：
年月日
（本通知书一式两份，医院和患方各执一份）
（十六）自动出院或转院同意书（成年人）
病案号
患者 性别 年龄 民族 科别 身份证号码
出院诊断：
兹证明本人已年满18周岁（或法定监护人），我将拒绝——医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。
本人已被告知：
自动出院可能对本人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：
1．对我的生命安全构成严重危害，有可能导致促
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