最新医保定点医院培训资料资料.docx

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最新医保定点医院培训资料资料

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The鐗╄祫Geng$the悊Wan撳埗The鍚堝GouQian撳瓨一、定点医疗机构基础管理

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鎵樼洏鎷ㄥ洖    1、建立医疗保险管理机构:

定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作，并建立医疗保险专门管理机构－医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配备专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心的定期和不定期检查；

   2、医疗保险政策宣传：

定点医院应在院内显要位置悬挂定点医疗机构标牌，并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关政策。

各医院应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参保人员就医的注意事项，如就医必须持IC卡、身份证等；

    3、投诉处理：

定点医院在院内显要位置设立投诉箱，医保科应有专人负责参保人员投诉信件的处理，要求做到件件有落实,涉及参保人员利益受损的应将处理情况上报医保中心；

    4、建立登统计制度：

医保科应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，家庭病床建立审核登记制度；建立核查、自查及投诉来访登记制度；负责宣传落实医疗保险的各项规定，贯彻《定点医疗机构协议》内容，严格执行《基本医疗保险药品目录》用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药品目录内西药备药率要达到80%左右，中成药备药率达50%-60%左右，专科医院专科药品备药率达85%左右；药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用的比例要控制在15%以内。

定期（半年一次）统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药品总费用比率；

    5、住院病房管理：

定点医院住院病房应设医保监管员，医保科对监管员进行业务指导，监管员负责落实医保政策、规定。

参保人员住院，须在其“住院病人一览表卡片”、“床头卡片”及“病历”上标有明显“医保”标记，以利于医院的管理及医务人员按医疗保险规定为其用药治疗，为保障参保人员的医疗消费明明白白，定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参保人员充分享受医保待遇；

    二、定点医疗机构业务管理：

（一）、参保人员就医管理：

参保人员门诊就医、办理住院，定点医院应提示其出示医疗保险IC卡、身份证，并对本人及其证件进行核实。

参保人员住院医院应对其IC卡、身份证（复印件）进行统一管理；因病情危重、急诊抢救等情况未持ＩＣ卡办理住院手续者，入院４８小时内，由所住医院医保科核实后，为其补办手续；超过４８小时者，由所住医院医保科核实，并写明情况上报医保中心，由医保中心根据情况处理。

（二）、唐山市基本医疗保险住院管理流程

    <一>、办理住院手续：

    1、首诊：

医保（离休）患者需住院治疗时，首诊大夫应核对医保（离休）患者及身份证、IC卡，开据《唐山市基本医疗保险住院证》。

    2、住院登记：

医保（离休）患者持住院证、IC卡、身份证到住院处办理住院手续，住院处经办人员核实后办理相关手续，并统一保管IC卡、身份证复印件（离休人员医疗证），同时通知医院医保科。

    <二>、医保（离休）患者住院：

    1、病房责任护士及主管医生应认真核对本人、身份证及病历信息，并填写《唐山市基本医疗保险住院管理登记表》（以下简称《登记表》）。

    2、医院医保科工作人员、病房主任及护士长应在医保（离休）患者住院3日内核对其身份证、病历信息，并在《登记表》上签字，有疑问的，应及时通知医保中心到场核对。

    3、医院医保科应定期到病房检查医保（离休）患者住院情况，重点核实住院医保（离休）患者身份及在院情况。

    4、医生为医保（离休）患者治疗应首选《唐山市基本医疗保险药品目录》范围内药品，因病情需要用《药品目录》范围外药品时，应先征得本人或家属的同意，并在《登记表》上签字认可，方可予以使用。

    <三>、办理结算手续：

    1、住院处应及时为医保（离休）患者办理结算手续。

    2、定点医院必须在每年的12月29-31日，对需跨年度住院治疗的医保（离休）患者医疗费做中间结算。

    <四>、责任：

    1、定点医院应实行首诊医生、住院处工作人员、医保科工作人员及病房科主任、护士长、责任护士、主管医生共同对医保（离休）患者身份真实性负责的管理机制，因定点医院工作人员未尽职或故意造成冒名、挂床住院的，按基本医疗保险相关规定执行。

情节严重的，建议给予行政处分，构成犯罪的，移交纪检或司法部门依法追究刑事责任。

    2、定点医院不在规定时间内为医保（离休）患者办理出院结算或年终中间结算手续，造成基本医疗保险基金（离休统管基金）损失或医保（离休）患者个人损失的，责任由定点医院承担。

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    （三）、各种表格的规范：

参保人员就医，定点医院须使用中心统一格式的诊断证明、出院证、门诊处方、特检特治申请单、家庭病床申请单、外地转院申请单等,并清楚、完整的填写各项内容，以方便医保中心核查、存档；

    （四）、医疗项目的管理：

各定点医院应严格执行中心统一的医疗项目，卫生、物价部门规定不能单独收费的项目，医院不能巧立名目收费，增加参保人员的个人负担。

各种检查治疗，临床应遵循从一般到特殊的原则，应杜绝重复检查、乱检查的现象；医院新开展的经临床验证技术稳定，具有可靠的诊断、治疗性的医疗项目，经卫生、物价部门批准后，向中心提出增加医疗项目的申请，并提供相关资料，中心经核查，同意纳入医疗保险医疗项目范围后，医院方可给参保人员开展；

    （五）、药品范围及临床用药的管理：

定点医院应保障医疗保险范围内药品的备药率，临床医生应首选医保范围内药品为参保患者用药。

对《药品目录》中部分限定适应症的药品，临床在使用时，应严格按标注的适应症为医保患者使用，并在病历的病程记录中清楚记载临床体征，且有相应的临床诊断依据及辅助检查的证据。

因病情需要使用药品目录范围外药品或者所用药品不符合适应症标准的，经患者或家属同意签字后，可自费使用。

参保人员手术、急性大失血、慢性疾病导致血色素≤40g/L,临床用血或成分血，可纳入医保范围；不符合以上条件的，血及成分血的费用，由个人自付；

    （六）、床位费管理：

参保人员住院医疗保险基金支付标准：

普通床位费为16元，重症监护、抢救、单人无菌间为50元；住院实际床位费低于支付标准的，以实际床位费金额按医保规定支付，高于支付标准的，超出部分由个人自付；冷暖费医保基金不予支付；

    （七）、住院病历的管理：

定点医院住院病历管理，应严格执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》，医嘱单应清楚、完整地记录参保人员住院期间的治疗、检查及用药；

    （八）、医疗信息录入、上传的管理：

定点医院应依照医保医疗项目库、药典内容准确、完整的录入参保人员的医疗信息，录入时应在“规格”字段注明药品的厂家、规格，以利中心的医疗费审核；

    （九）、特殊检查治疗的申报备案程序：

参保人员住院期间，需做医保特检特治审核备案项目的，如核磁、ECT、X刀、血管支架、心脏起搏器、人工关节等等，经治医生应填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，经院医保科核实后，报医保中心审核备案。

因病情危急，来不及按规定办理审核手续的，须于四天内补办（节假日顺延）；由于定点医院的医疗技术或设备等原因，参保人员住院期间，需到其它定点医院做检查的，需由经治医生填写《唐山市医疗保险基金管理中心特检特治申报表》一式两份，院医保科核实后，报医保中心审核备案，病人须持IC卡、身份证到所转医院进行检查，（医保中心经网络收到该信息），发生的费用由所住医院将项目录入记帐，并将检查报告单附于病历内；

    （十）、外地转院的规定及申报备案程序：

参保人员患本市定点医院无法确诊或无法治疗的疑难危重病症时，定点医院应遵循转上不转下的原则，由副主任医师以上医生为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心转院申请单》一式两份，经院医保科科长核实签字，报医保中心审核备案，因病情危急，来不及按外地转院规定办理手续的，须于转院后四天内（节假日顺延），为其提供急诊证明、急诊抢救记录复印件和《申请单》，到医保中心补办手续；

    （十一）、家庭病床的规定及申报备案程序：

参保人员患病完全丧失生活自理能力，病情变化需要治疗的，本人或其家属提出申请，临床医生可为其填写《唐山市医疗保险基金管理中心家庭病床申请单》一式两份，并根据其病情提出治疗疗程，经院医保科科长核实签字后，报医保中心审核备案。

家庭病床的设立时间一般以一个月为期限，因病情需要继续设立的，须重新办理核准及入院手续。

家庭病床的医疗费用结算依照参保人员住院医疗费结算办法，出诊费由个人负担。

医院须按住院管理建立病历；

    （十二）、门诊特殊疾病管理：

定点医院应掌握并严格执行门诊特殊疾病各项管理规定。

门诊特殊疾病患者到门诊就医，须认真核实其IC卡、身份证及《门诊特殊疾病专用证》。

需要注意的是：

医生须在《专用证》中记录患者鉴定病种的简要病情，在《专用证》的时间栏内填写就诊时间及带药时间段（х月х日—х月х日），详细记录检查治疗项目名称，药品名称、剂量、用法，检查报告单按要求粘于《专用证》相应部位。

并在相应栏清楚填写医疗单位名称、科别、医生姓名。

医生每次用药及检查应与所持《专用证》中的鉴定病种名称相符，并与所持专用证中记录的病情相符。

带药量一般不超过15天，同一疾病上次药量未用完之前不得重复开药。

门诊特殊疾病患者就医所开处方及检查治疗单要有明显的“特殊疾病”标志，保存方式不统一限制，但须有利于医保中心核查。

处方上须注明与所开药品相符的鉴定病种名称（包括合并症）。

医院程序员应及时上传信息。

上传内容须真实、准确、完整，包括与处方一致的鉴定病种名称，药品名称、规格、单价。

门诊特殊疾病医疗费实行定点医院记帐式结算，就医时患者先累积自付年度起付标准额（每年度960元），超出起付标准额以上部分，个人自付20％，医疗保险统筹金支付80%。

自付部分医院与个人结清，统筹金支付部分由医保中心每月与医院结算。

    需要强调的是：

1、门诊特殊疾病患者就医时，发生的在医疗保险范围内，符合其鉴定病种的用药及检查治疗（特殊检查除外）费用，医疗保险基金予以支付，超出鉴定病种以外的费用不予支付。

2、个人帐户可用于支付起付标准额和个人自付部分。

3、门诊特殊疾病的医疗费结算票据，应在门诊特殊疾病栏里显示“是”，医院程序员应注意核实。

    （十三）、中心核查及违规项目的核实：

各定点医院应积极配合医保中心定期、不定期的核查，并协助提供真实的核查所需的信息、资料；有关负责人应对核查结果核实后予以签字确认。

为了保障医保中心违规项目判定的准确性，各定点医院必须在限定日期内，将违规项目核实情况回执医保中心医审部，以保障医院能及时结算医疗费。

未按规定时间回执的，以医审部判定的违规项目、金额予以结算。

对不配合医保中心核查，提供虚假信息及资料的，医保中心将依照有关规定予以处罚；

    （十四）、定点医院常见的违规现象：

1、临床医生医保政策掌握不清，造成出院带药超量、应由中心审核备案的项目未申报、医嘱与实际的检查、治疗、用药不符；2、信息录入不准确，乱记费、多记费；3、门诊特殊疾病用药及检查治疗超范围、超标准；4、病房管理存在挂床现象，个别医院有冒名顶替现象。

5、工伤、生育、自杀、酗酒等纳入基本医疗保险。

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二、业务操作

（一）、医院端硬件准备

⒈政策机：

中档PC服务器或高档微机，不低于以下配置：

    CPU:

不低于PⅢ800MHZ。

    内存：

256M内存。

    硬盘：

不少于40G。

    网卡：

10M/100M。

⒉收费终端：

    CPU:

不低于赛扬433。

    内存：

不低于32M。

    硬盘：

不少于4G剩余空间。

⒊打印机：

滚筒式针式打印机（最好兼容Espon1600k）

⒋IC卡读写器：

要求使用明华读卡器。

⒌网络要求：

要求前置机与收费终端能正确连通。

⒍操作系统要求：

前置机Windos2000Server，收费终端WIN9X/2000。

（二）、收费软件使用说明

    ⒈门诊挂号

    ⑴挂号

    在程序主界面中点击门诊挂号→挂号，或者直接点快捷按钮中的挂号，打开门诊挂号窗口。

打开窗口后操作员同时按ctrl和+两个键，然后由患者输入密码并确认。

等读卡机读卡完毕后，窗口中个人信息栏中将显示患者的相关信息。

注意，读卡未完成时不得将卡拔出。

读完卡后操作员选择挂号科室和挂号类别后，点击收款，程序弹出挂号收费窗口，操作员在实交金额栏中填写患者实缴的金额，程序将自动算出退找金额，点收费并确认后，挂号业务结束，程序自动退回。

    ⑵退号

    在程序主界面中点击门诊挂号→退号，打开窗口后由患者输入密码并确认。

等读卡机读卡完毕后，窗口中个人信息栏中将显示患者的相关信息。

直接点退号，然后确认并退款即可。

    ⑶挂号类别

    在程序主界面中点击门诊挂号→挂号类别管理打开窗口，点击修改后，可以对各类别的单价进行修改。

    ⑷挂号统计

    在程序主界面中点击门诊挂号→挂号统计，打开窗口。

填写查询的日期范围（默认识为当天），挂号经手的操作员（不填则查全部操作员），挂号类别（默认为全部）后，点击查询，即可查询出挂号的明细信息及统计信息。

    ⑸挂号查询

在程序主界面中点击门诊挂号→挂号查询，打开窗口。

挂号查询的使用方法和功能与挂号统计类似，挂号查询可以以患者的姓名或者科室为条件进行查询，并可以打印出查询结果。

    ⒉门诊收费

    ⑴收费

    在程序主界面中点击门诊收费→收费，或者直接点快捷按钮中的门诊收费，。

待患者输入密码并点击读卡按钮后，程序读出患者的挂号科室，疾病种类及相关个人信息。

开单医生和诊断栏可以不填，将光标移至项目名称栏即可输入项目代码（一般为汉语拼音字头），单价（一般不需修改），数量。

重复输入步骤，直到所有项目都输入完成。

检查无误后（如果有错误的项目，可以点删除项目将其删除再重新输入），点击收费，程序弹出门诊收费窗口，点收费并确认后，程序开始写卡，写完卡后进行发票打印，可以开始进行下一笔业务。

如果打印不成功，系统将提示“打印不成功，进行发票重打。

”程序退回刚才的窗口，可以在其他菜单重新打印发票。

    ⑵门诊退费

    在程序主界面中点击门诊收费→退费，或者直接点快捷按钮中的门诊退费，打开退费的窗口。

待患者输入密码并点击读卡按钮后，程序提示输入要退费的收据的收据号。

正确输入收据号后，程序读出患者的费用信息和个人信息及项目明细等。

等项目明细信息都列在窗口的原收费信息列表中后，可以点>和>>对原来的收费项目进行部分退费和全部退费，点退费后全部退费；也可以选中其中一项，点删除项目，再点退费，只退选中的那个项目，注意，此时因为还有其它未退项目，所以需要重新打印收据，有关打印时的注意事项，请参照门诊收费。

点退费后，程序弹出门诊退费窗口显示相关费用信息。

确定后退费业务完成。

    ⑶门诊发票重打

    在程序主界面中点击门诊收费→门诊发票重打。

输入收费流水号，点击查询按钮，将从数据库内读出该收费流水号对应的个人信息，并显示出来，点击重打按钮，就会重新打印该收费流水号对应的收据。

    ⑷发票查询

    在程序主界面中点击门诊收费→发票查询。

发票查询分按收费员查询和按收据查询两类，两种查询方式使用方法类似，填写相关查询条件（操作员代码、日期及收据号等），后点查询即可，如不填写任何条件，则直接查询当天所有的收据。

    ⒊住院登记

    ⑴住院登记

    在程序主界面中点击住院登记→住院登记，或者直接点快捷按钮中的住院登记。

待患者输入密码并点击读卡按钮后，程序自动读出患者的相关个人信息，然后由操作员填写入院科室、入院日期（默认为当天）、住院号、收治医师、入院诊断、预交金，并选择付款方式和填写单位（收支票时填写），以上各项中仅收治医师和预交金可以不填，但如果不填的话，程序会做提示，选不填写即可。

各项均填完后，点登记并确认即完成住院登记。

    ⑵住院转科

    在程序主界面中点击住院登记→住院转科。

打开窗口后首先通过姓名、住院流水号、住院科室、卡号等查询条件查出需要转科的患者，然后在转入科室栏选择要转入的科室，最后点转科并确认即可。

    ⑶退院处理

    在程序主界面中点击住院登记→退院处理。

待患者输入密码并点击读卡按钮后，程序自动读出患者的相关个人信息及预交金信息，点退院并确定后，程序提示需退的预交金，点确定后，退院完成。

注意，如果患者已经发生费用，那必须退费后才可退院，否则应做出院结算。

    ⒋住院收费

    ⑴住院收费

    在程序主界面中点击住院收费→住院收、退费，或者直接点快捷按钮中的住院收退费。

打开窗口后首先通过姓名、住院流水号、住院科室、卡号等查询条件查出需要收费的患者，然后输入要收费的项目代码，全部输入完必后，点收费并确认即可

    ⑵住院退费

    在程序主界面中点击住院收费→住院收、退费，或者直接点快捷按钮中的住院收退费窗口。

打开窗口后首先通过姓名、住院流水号、住院科室、卡号等查询条件查出需要退费的患者，然后点击界面右下角的查看原收费信息按钮，系统会显示该患者所有的收费信息，选择某一条记录后，点击单条退费按钮，则在下方的列表中增加一条负记录，如果点击全部退费按钮，则将所有收费记录都退掉。

还可以选择某一条记录，点击单条收费，来增加收费。

然后点击退费按钮，进行退费。

    ⑶补交预交金

    在程序主界面中点击住院收费→补交预缴金。

打开窗口后首先通过姓名、住院流水号、住院科室、卡号等查询条件查出需要补交预缴金的患者，系统会显示以前缴纳的金额，填写补交的金额，选择付款方式，点击确定按钮，进行补交。

    ⑷预交金收据重打

    在程序主界面中点击住院收费→预缴金收据重打。

打开窗口后首先通过姓名、住院流水号、住院科室、卡号等查询条件查出需要预缴金收据重打的患者，系统会显示该患者缴纳的金额，点击重打按钮，进行收据重打。

    ⑸预交金收款情况统计

    在程序主界面中点击住院收费→预缴金收款情况统计。

选择要查询的时间段，点击查询按钮，将该时间段内的所有记录显示在列表中。

    ⑹预交金查询

    在程序主界面中点击住院收费→预缴金查询。

可根据交费的时间段，交费人姓名，住院流水号，所在科室，社保号，收款员，身份证号等信息来进行查询。

点击查询按钮，则显示出符合条件的所有记录。

    ⑺中途结算

    在程序主界面中点击住院收费→中途结算。

病人输入密码，点击读卡按钮，将显示出该患者的个人信息后可根据发生金额收取住院中所发生的费用。

    ⑻出院结算

    在程序主界面中点击住院收费→出院结算。

患者输入密码，点击读卡按钮，将显示出该患者的个人信息，同时从库里读出该患者住院时的所有收费信息的结算金额。

填写出院诊断，点击结算按钮，对患者进行出院结算。

    ⑼打印结算明细

    在程序主界面中点击住院收费→打印结算单明细。

根据住院流水号和结算流水号可查询出该名患者的信息，同时在费用明细中显示该人员的住院收费信息，点击打印按钮，进行打印。

    ⑽住院发票重打

    在程序主界面中点击住院收费→住院发票重打。

输入收费流水号，点击查询，则能显示该次收费对应的患者信息，点击重打按钮，则进行发票重打。

    ⒌收款员结账

    门诊收款员日结账：

    要进行此项的操作请点击收费员结账菜单中门诊收款员日结账→点击查询，待查询出当日相应的结账信息，单击打印就可以打印出日报账单了。

门诊收款员月结账：

    点击收费员结账菜单中门诊收款员月结账→点击查询，待查询出当日相应的结账信息，单击打印就可以打印出日报账单了。

    门诊日报汇总：

    点击收费员结账菜单中门诊日报汇总→点击查询，待查询出当日相应的日报账信息，单击打印就可以打印出日报汇总账单了。

    收款员月报汇总：

    点击收费员结账菜单中门诊日报汇总→点击查询，待查询出当日相应的日报账信息，单击打印就可以打印出日报汇总账单了。

    住院的收款员结账操作方法同门诊收款员结账是方法一样。

    ⒍医保中心报账

        ⒈参保人员医疗费申报表：

        点击医保中心报账菜单下的参保人员医疗费申报表,选择相应的月份，点击查询，在窗口中就会显示出相应的查询结果，要想打印申报表，点击打印就可以了。

        ⒉特殊人员医疗费申报表：

        点击医保中心报账菜单下的特殊人员医疗费申报表,选择相应的月份，点击查询，在窗口中就会显示出相应的查询结果，点击打印就可以了。

        ⒊参保人员门诊医疗费申报表，参保人员住院医疗费申报表，特殊人员住院医疗费申报表，特殊人员门诊医疗费申报表同以上两个报表的操作方法一样。

    ⒎综合查询

    ⒈门诊医疗费用情况表：

    门诊科室医疗费情况表可以查询各个科室医疗费发生的情况，调整好起始截止日期，并且选择好相应的科室，点击查询，便可得到相应的信息了，并且提供了打印的功能。

    ⒉住院医疗费用情况表：

    住院科室医疗费情况表可以查询各个科室医疗费发生的情况，调整好起始截止日期，并且选择好相应的科室，点击查询，便可得到相应的信息了。

这里需要说明得是，住院医疗费用情况表只能查询已结算的费用情况。

    ⒊账户查询：

    是提供给那些需要查询个人账户信息的患者查询个人信息用的，只要插入IC卡，输入密码，便可以得到结果了。

    ⒋门诊查询：

    调整好开始截止日期点击查询，便能查询到相应的退号信息。

挂号信息情况统计也归类在门诊查询中，调整好开始截止日期，在查询条件中设置好相应的查询条件，点击查询就可以了。

    ⒌住院查询：

    住院查询中的出入院人次调整好相应的截止日期，点击查询便可以查询到相应的信息，值得注意的是如果有出院诊断的，代表该病人已经出院，当前住院人次，填写好相应的查询条件或直接点击查询，费用明细查询同样是填写好相应的查询条件，便可以得到查询结果了，退院查询、在院病人费用查询、在院病人欠费查询和出院费用结算统计，查询方法同上两项查询法一样。

    ⒏系统维护

    ⒈医院信息查询

    在程序主界面中点击系统维护→医院信息查询。

程序自动显示出医院的医院编码、名称等相关信息，其中警戒线金额，指标金额和医院负责人可以由医院自己修改。

修改事先改好要改的内容，然后点修改并确认后，程序提示修改成功，则修改完成。

    ⒉操作员管理

    在程序主界面中点击系统维护→操作员管理。

程序最初会有一个用户代码为SYSTEM，密码1的超级用户，此用户拥有系统的所有权限，当用户第一次登陆时，应以此用户登陆，然后打开的用户管理窗口。

在用户菜单点选用户增加，打开窗口，填写相关信息后，点下一个继续输入下一个用户，或者点保存并确后关闭本窗口。

如果需要修改操作员信息或者删除操作员，那么在用户菜单点选修改用户或删除用户即可。

在给新操作员分配权限，或者更改原有操作员的权限时候，只需双击改操作员所在行即可。

双击后程序打开用户权限维护窗口，双击窗口中的某一行，则对应行权限栏中出现一对勾，代表改用户拥有此处权限，如无对勾，则此用户登陆程序后看不到该处菜单。