DL5434版电力建设工程监理基本表式.docx
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DL5434版电力建设工程监理基本表式
DL/T5434-2009
电力建设工程监理基本表式目录
A类表（承包单位用表）
表A.1工程开工报审表…………………………………………………………………………1
表A.2工程复工申请表…………………………………………………………………………2
表A.3施工组织设计报审表……………………………………………………………………3
表A.4方案报审表………………………………………………………………………………4
表A.5分包单位资格报审表……………………………………………………………………5
表A.6单位资格报审表………………………………………………………………………6
表A.7人员资质报审表………………………………………………………………………7
表A.8工程控制网测量/线路复测报审表……………………………………………………8
表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表……………………………………………9
表A.10主要测量计量器具/试验设备检验报审表…………………………………………10
表A.11质量验收及评定项目划分报审表……………………………………………………11
表A.12工程材料/构配件/设备报审表………………………………………………………12
表A.13主要设备开箱申请表…………………………………………………………………13
表A.14验收申请表（工程质量验收申请表）………………………………………………14
表A.15中间交付验收交接表…………………………………………………………………15
表A.16计划/调整计划报审表………………………………………………………………16
表A.17费用索赔申请表………………………………………………………………………17
表A.18监理工程师通知回复单………………………………………………………………18
表A.19工程款支付申请表……………………………………………………………………19
表A.20工期变更报审表………………………………………………………………………20
表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单………………………………………………………21
表A.22设备/材料缺陷处理报验表………………………………………………………22
表A.23工程竣工报验单………………………………………………………………………23
表A+1施工作业指导（方案）书报审表……………………………………………………24
表A+2×××施工作业指导书………………………………………………………………25
表A+3工程联系单……………………………………………………………………………26
表A+4质量保证体系及管理制度报审表……………………………………………………27
表A+5承包单位资格报审表…………………………………………………………………28
表A+6停工申报表………………………………………………………………………29
表A+7变更执行情况验证表…………………………………………………………………30
表A+8见证取样单………………………………………………………………………31
B类表（监理单位用表）
表B.1监理工作联系单………………………………………………………………………32
表B.2监理工程师通知单……………………………………………………………………33
表B.3工程暂停令……………………………………………………………………………34
表B.4设计文件图纸评审意见及回复单……………………………………………………35
表B.5旁站监理记录表………………………………………………………………………36
表B+1单位工程质量平行检验记录…………………………………………………………37
表B+2单位工程定位放线平行检验记录……………………………………………………38
表B+3混凝土结构外观及尺寸偏差平行检验记录…………………………………………39
表B+4见证取样和见证送检记录……………………………………………………………40
表B+5工程质量评估报告……………………………………………………………………41
C类表（设计单位用表）
表C.1图纸交付计划报审表…………………………………………………………………42
表C.2设计文件报检表………………………………………………………………………43
表C.3设计变更通知单报检表………………………………………………………………44
D类表（通用表）
表D.1工程联系单……………………………………………………………………………45
表D.2工程变更申请单………………………………………………………………………46
A1工程开工报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
我方承担工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。
□施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
□各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
□施工图已会审；
□技术交底已进行；
□质量验收及评定项目划分表已报审；
□质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
□特殊工种/特种作业人员满足工程需要；
□本工程的施工人力和机械已进场；
□物资、材料准备能满足连续施工的需要；
□计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□分包单位资格审查文件已报审；
□试验（检测）资质审查文件已报审；
□上道工序已完工并验收合格。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
1.本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A2工程复工申请表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件，特报请审查，请予批准复工。
附件：
整改自查报告。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A3施工组织设计报审表
（项目管理实施规划、专业组织设计报审表）
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
施工组织设计（项目管理实施规划）
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A4施工方案报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
致：
项目监理机构
现上报工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。
A5分包单位资格报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请予以审批。
附件：
1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位）
工程量
拟分包工程
合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A6单位资质报审表
（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
经我方审查单位可提供工程需要的，请予以审批。
附件：
□本工程的实验项目及其要求。
□实验室的资质证明文件。
（资质等级、试验范围、法定计量部门对实验设备出具的计量鉴定证明）
□供货商的资质证明文件。
（营业执照、生产许可证、质量管理认证书、产品检验报告等）
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A7人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：
相关资格证件。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
姓名
岗位/工种
证件名称
证件编号
发证单位
有效期
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A8工程控制网测量/线路复测报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。
附件：
工程控制网测量记录/线路复测记录。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A9主要施工机械/工器具/安全用具报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
附件：
相关检验证明文件。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A10主要测量计量器具/试验设备检验报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件：
测量、计量器具检验证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A11质量验收及评定项目划分报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
现报上工程质量验收及评定项目划分表，请审查。
附件：
工程质量验收及评定项目划分表。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份承包单位三份。
A12工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
致：
项目监理机构
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请审核。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A13主要设备开箱申请表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
工程名称
合同编号
致：
项目监理机构
现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。
附件：
拟开箱设备清单。
承包单位（章）：
负责人：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A14验收申请表（工程质量验收申请表）
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
（按检验批编号填写）
致：
项目监理机构
我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
附件：
自检报告。
承包单位（章）：
负责人：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A15中间交付验收交接表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
我方负责施工的工程现已具备交付条件，请组织查验。
移交承包单位（章）：
项目经理：
日期：
接收单位查验意见：
接收单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
项目监理机构意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
填报说明：
本表一式四份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份、接收承包单位、移交承包单位二份。
（此表适用于一个工程，两个监理单位签字使用）
A16计划/调整计划报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
现报上工程计划/调整计划，请审查。
附件：
计划/调整计划。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2.本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A17费用索赔申请表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请审批。
附件：
1.索赔的详细理由及经过说明。
2.索赔金额计算书。
3.证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
1.本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A18监理工程师通知回复单
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
附件：
回复材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构复查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
填报说明：
1.本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、施工单位各一份，项目监理机构两份。
A19工程款支付申请表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
我方于年月日----年月日共完成合同款元，按合同规定扣除%质量保证金，特申请支付进度款元。
请审核。
附件：
工程量清单及计算。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
1.本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A20工期变更报审表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
我方承担工程施工任务，根据合同规定应于年月日竣工，由于原因，现申请工期变更至年月日竣工，请审批。
附件：
说明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A21设备/材料/构配件缺陷通知单
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。
附件：
设备/材料/构配件缺陷证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
设备/材料/构配件供货单位处理意见：
设备/材料/构配件供货单位（章）：
代表：
日期：
建设单位主责部门审批意见：
主责部门专责：
主责部门主任：
日期：
建设单位主管部门审批意见：
主管部门专责：
主管部门主任：
日期：
填报说明：
本表一式五份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构各一份，承包单位三份。
A22设备/材料缺陷处理报验表
工程名称：
石嘴山发电厂编号：
单位工程代号-专业-表号-流水号
致：
项目监理机构
现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。
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