儿科输液原则.docx
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儿科输液原则
儿科输液原则
小儿输液在小儿疾病治疗中发挥了重要作用，得到了很好的效果。
但也有不良反应发生，故掌握好使用目的和方法具有重要意义。
本文仅就小儿输液的一些问题做个汇总。
儿科常见病实用补液之----概述
一般来说，输液方案的设计要求尽量合乎或接近机体的需要，但脱水时由于体内自动调节平衡，内部所发生的矛盾、各种N-内分泌等情况相当复杂，最完善的方案也不可能完全符合、也不可能代替机体的功能。
临床要求尽量接近生理需要解决主要矛盾，其余矛盾随之迎刃而解。
治疗是协助机体而不是全部代替机体的功能，要解决存在的主要矛盾，而不是全替代治疗...
小儿输液的主要目的
①纠正机体水、电解质紊乱和酸碱失衡，以恢复机体的正常生理功能；
②治疗各种原因引起的休克，补充血容量，维持正常血压；
③补充营养，维持机体所需的热量和必要的营养素，以利于疾病的康复和小儿生长发育；
④输入脱水剂，调节血液渗透压，达到利尿、消肿、降低颅压、消除脑水肿、改善中枢神经系统功能的作用；
⑤非体液丢失性小儿疾病，静脉输入相关药物，达到治疗相关疾病的目的。
小儿输液的原则及注意事项
为了达到正确、合理输液的原则，小儿输液前要全面了解疾病情况，从病史、临床表现和有关化验检查等方面进行综合分析，判断水、电解质紊乱的性质和程度，制定输液的总量、组成和步骤及输液速度。
输液过程中要密切观察病情变化，及时调整不理想的输液方案。
非体液丢失的小儿经静脉给药治疗相应疾病，应当首先分析是否有必要经静脉给药，尤其是一般感染的小儿，给抗生素者，更应严格掌握。
小儿输液具体操作时，必须从三个方面的需要考虑，即首先补充累积损失量，之后补充继续损失量和生理需要量。
补充累积损失量根据脱水程度及性质补充自发病以来发热、呕吐、腹泻、使用脱水剂、利尿剂等累积损失的液体量
一般来说，输液方案的设计要求尽量合乎或接近机体的需要，但脱水时由于体内自动调节平衡，内部所发生的矛盾、各种N-内分泌等情况相当复杂，最完善的方案也不可能完全符合、也不可能代替机体的功能。
临床要求尽量接近生理需要解决主要矛盾，其余矛盾随之迎刃而解。
治疗是协助机体而不是全部代替机体的功能，要解决存在的主要矛盾，而不是全替代治疗。
说明：
为方便叙述和记忆，以下所述液体配置中，除特殊点明外，所述“糖”“盐”“碱”“电解质液”均指其等渗液体。
补液的原则：
“三定”、“三先”、“三见” 密切观察，随时调整。
“三定”：
定量、定性、定时（速度）
“三先”：
先盐后糖、先浓后淡、先快后慢
“三见”：
见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙（鎂）
“只有理论的知识还不够，必须通过自己的临床实践，对输液的病人做周密的观察，随观察、随纠正，才能获得较高的疗效。
”（——邓金鍌）
儿科实用补液之-----第一日的补液
第一日的补液总量包括：
累积损失、继续损失、生理消耗三部分
方案Ⅰ
1、累积损失
轻度 中度 重度
定量：
50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg
定性：
低渗：
2/3~3/4张 4：
3：
2液（盐：
糖：
碱）——2/3张
第一日的补液总量包括：
累积损失、继续损失、生理消耗三部分
方案Ⅰ
1、累积损失
轻度 中度 重度
定量：
50ml/kg 50~100ml/kg 100~120ml/kg
定性：
低渗：
2/3~3/4张 4：
3：
2液（盐：
糖：
碱）——2/3张
2：
1：
1液（糖：
盐：
碱）——3/4张
等渗：
1/2~2/3张 3：
2：
1液（糖：
盐：
碱）——1/2张
高渗：
1/3~1/4~1/6张（6：
2：
1 9：
2：
1 12：
2：
1液）
当脱水性质难定时，按等渗补！
定速度：
低渗、等渗 按6～8h输入；
高渗 按12h左右输入。
重度脱水：
先用2：
1等张含钠液15～20ml/kg 在1/2~1h内快速给予（扩容抗休克阶段）；余量所用时间为（6～8）—（1/2~1）小时，一般为10ml/kg/h（快速纠正脱水阶段）。
2、继续损失
一般情况下：
定量：
根据情况估计 若禁食约为10~30ml/kg
定性：
1/2张 1：
1液（糖：
盐）、 3 ：
2 ：
1液
定速：
按 7～９ml/kg/h （约2.5～3滴/kg/min）
特殊情况下的继续损失另论。
3、生理消耗
定量：
根据摄入热量， 液体量 150ml/100卡
一般来说，当日摄入维持基础代谢热量 50～60卡/kg,即补液量约60～90ml/kg。
定性：
1/3~1/4张液
2：
1（糖：
盐）液 3：
1（糖：
盐）液
6：
2：
1（糖：
盐：
碱）液 9：
2：
1液
定速：
5～7ml/kg/min （约1.5～2滴/kg/min）
上述总量应包括饮水量。
实际补液时，要综合分析、分别计算、混合使用。
通常第一日总液体量：
轻度脱水 中度 重度
90～120ml/kg 120~150ml/kg 150~180ml/kg
上述为婴儿补液量，随着年龄的增长，补液量相对减少，3岁以上减少1/4~1/3。
==============================================
方案Ⅱ
临床上根据全日总量“三定”
轻度 中度 重度
定量：
90～120ml/kg 120~150ml/kg 150~180ml/kg
低渗 等渗 高渗
定性：
2/3张 1/2张 1/3~1/4张
定速：
全日量的一半（大约相当于累积损失量）在6～8h补入。
重度脱水时，此一半又分为两部分：
1/2~1h输入2：
1液（等张含钠液）15～20ml/kg,其余 （6～8）—（1/2～1）h 输入。
全日量的另一半：
16～18h输入。
临床实际应用中并不如此复杂，因为，继续损失量是无法事先准确估计的，而生理需要量一般可通过口服补液的方法得到补充。
所以，首次静脉补液的总量实际上是主要是指的累积损失量，因此，按累积损失初步定出补液量，订出补液方案，再根据当日大便的次数、呕吐情况及其含水量的多少加以修正。
一般经这样的治疗就能达到纠正脱水的目的，但必须强调指出，即使补液总量的估计是正确的，如果液体的张力不恰当，则仍不能使脱水得到有效的纠正！
===============================================
根据上述道理，较为实用又贴切的方案为：
方案Ⅲ
定量：
累积损失/kg×体重kg＋20~30ml/kg ＋ 继续损失＋延长时间的生理消耗
（8h生理消耗） （延长的补液时间）
大约8h ←︱ → [临床边观察边定]
或：
累积损失量＋补充累积损失期间的继续损失量
定性：
同前
定速：
总量 ︱ 续量
（时间：
8h） ＋ （一般速度）
〈共约10～12h〉
儿科实用补液之-----纠酸问题
经一般补液，酸中毒一般可随之纠正，如未纠正或开始即为严重的代谢性酸中毒，则需另加碱性液体。
补碱方法：
无化验条件或尚未知测定结果时，按5%SB5ml/kg/次 或11.2%NaLa3ml/kg/次，可提高约5mmol/L（10vol%）, 补入后观察效果，必要时2～4h后重复使用。
已知者可按下列公式计算剂量：
18—（mmol/L）×1.0×体重（kg）=患儿应补5%SB毫升数
18—（mmol/L）×0.6×体重（kg）=患儿应补11.2%NaLa毫升数
40—（vol/dl）×0.5×体重（kg）=患儿应补5%SB毫升数
40—（vol/dl）×0.5×体重（kg）=患儿应补11.2%NaLa毫升数
↑ ↑
要求提高到的值 实际测得值
（1vol/dl=0.445mmol/L）
按上述计算的碱量先用1/2量，余量根据病情需要决定是否继续补充。
所补的碱性液及其稀释的糖水均应计入每日输液总量内。
儿科实用补液之-----补K、Ca、Mg
关于补K：
遵循：
“尽量” 及四“不宜”原则：
尽量口服：
1、补K不能快速补充，血K过高易致心脏驟停（舒张期）。
2、缺K量难以估计，不宜测得细胞内缺K程度，而缺K时以细胞内缺K量大，由细胞外转入细胞内较慢。
3、K多半在十二指肠、小肠上段吸收完，因此，只要不吐，口服吸收还是比较完全的。
四“不宜”
不宜过早：
见尿补K（有尿补K较合适，有尿≠排尿，只要膀胱内有尿即可）
输液前2～5h（6h内）有尿者可给。
不宜过浓：
静滴kcl浓度应＜0.3%，一般以0.2%较妥。
不宜过多：
轻 中 重
口服10%kcl 1～２ml/kg 2～3ml/kg 3～４ml/kg
静滴用量：
大约按口服用量的一半即可；
或於有尿后按剩余液体量每100ml加10%kcl2～3ml。
不宜过快：
含K液输入时间不少于6～8h。
因为：
细胞外液的K在细胞膜上Na-K泵的作用下，缓慢进入细胞内，一般供给的K需15～20h才能进入细胞内。
因此，补K不能操之过急，一般经3天左右才能达到正常水平。
注意：
严禁静脉内高浓度、快速滴入K液！
严禁静脉内推注K盐！
关于补钙/鎂问题：
营养不良、佝偻病的患儿腹泻，经补液纠酸后易产生低钙或低鎂血症，两者临床表现类似，出现手足搐搦或惊厥。
一般先给10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg,或5%氯化钙0.25ml/kg加入葡萄糖液中缓注，如未纠正可重复注射，如重复注射仍无效，应考虑低鎂血症，应用25% 0.2~0.4ml/kg/次深部肌注，2～3次/日。
儿科实用补液之-----常用液的简便配置方法
常用液体的配置各书均有介绍，但有的配置方法复杂，使用不便。
即使是有的“简便配置方法”也有不少是以500ml糖液为基数，临床使用中也不太方便。
我们通过多年临床实践，总结出以下两种配置常用混合液的方法，使用中比较简洁方便，现介绍於下：
表1常用混合溶液配置方法（适用于开放式输液）
输入液
N.S或5%G.N.S
5~10%G..S
每100ml液体内
加入5%SB（ml）
张力
适应症
Ⅰ
1
1
5
2/3
低渗脱水
Ⅱ
1
2
5
1/2
等渗脱水
Ⅲ
1
5
5
1/3
高渗脱水
Ⅳ
3
1
10
等张
快速扩容
表2常用混合溶液配置方法（适用于密闭式输液）
输入液
每100ml5~10%G-S内加入
10%NaCl（ml）5%SB（ml）
张力
适应症
Ⅰ
4.55
2/3
低渗脱水
Ⅱ
35
1/2
等渗脱水
Ⅲ
1.55
1/3
高渗脱水
Ⅳ
710
等张
快速扩容
说明：
1、有尿后按剩余液体量每100ml加入10%kcl2ml。
2、酸中毒较重时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号液体配置中5%SB用量可增为7.5ml,液体张力则分别接近3/4张、2/3张、2/5张，适应症不变。
临床应用中，使用上述常用混合液配置比较简便，避免了繁琐的计算。
实际应用中，只要将总液体量除以液体总份数，就可以算出每份液体的量（表1）；或总液体量除以100就可以算出液体的份数（表2）。
依此法配置的液量较计算输入量略有增多，但对临床实际应用没有大的影响。
（也可酌情适当减少原计算总液体量）。
举例：
补液总量计算为900ml等渗脱水——Ⅱ号液
900÷3＝300处方：
5%G-N-S300ml
5%G-S600ml
5%SB45ml
或900÷100＝9处方：
5%G-S900ml
10%NaCl27ml
5%SB45ml
根据上述常用混合液的配置，即可衍生出又一个输液方案——
方案Ⅳ：
定量：
按上述三个方案任一定量办法均可。
定性：
低渗脱水用Ⅰ号液； 等渗脱水用Ⅱ号液； 高渗脱水用Ⅲ号液。
有重度脱水时，先用Ⅳ号液15～20ml/kg快速扩容。
定速度：
参照上述三种方案。
纠酸问题：
一般酸中毒按上述液体处理即可。
酸中毒较重时可将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号液体配置中的5%SB用量改为7.5ml即可。
补K问题：
有尿后按剩余液体量每100ml加入10%kcl 2ml。
儿科实用补液-----第二日及其以后补液
一般经第一天输液后，脱水及电解质紊乱应能纠正，故第二日及其以后的补液应根据腹泻、呕吐等症状而定。
脱水已纠正者仅补继续损失和生理消耗，情况好者可改口服补液；若病情严重或脱水仍未纠正者，应当重新估计，重新补充。
儿科实用补液之------灵活运用补液方案
制定补液方案前，要判断出水、电解质、酸碱平衡紊乱的程度和性质。
补液中要求做到：
补其所失、纠其所偏、供其所需。
即：
缺什么，补什么；缺多少，补多少。
补液的基本原则是：
“三定”“三先”“三见” 密切观察，随时调整。
掌握：
补液总量=累积损失+继续损失+生理消耗
通过补液达到“四稳定”：
水、电解质要稳定，血容量要稳定， 渗透压要稳定， 酸碱平衡要稳定。
熟知造成不同性质脱水的根本原因，根据缺什么，补什么；缺多少，补多少的原则，从而灵活选择液体。
补液中较难掌握的是液体（指混合液体）的选择和配置问题。
临床上所称的脱水，实际上是既缺水又缺钠的总称，但根据其在水、电解质紊乱中所处的地位不同，而分为等渗脱水、低渗脱水和高渗脱水。
等渗脱水：
水和电解质成比例的丢失。
为便于记忆液体的选择，可记为：
失水＝失盐（不可深究，深究的话这个说法是不科学的），则补液中可按水、盐等比例给予，即：
1/2张液（糖：
盐＝1：
1；或糖：
盐：
碱＝3：
2：
1）。
即：
对于等渗脱水的补液，液体中“糖”与“电解质”的比例只要基本相当即可。
记为：
等渗脱水 补1/2张液。
低渗脱水：
电解质的丢失量比例上大于水分的丢失量。
可简便记为：
失盐＞失水,因此,根据“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的原则，液体中电解质所占的比例应大于1/2，即根据脱水情况、低渗程度选用大于1/2张的不同张力的液体。
记为：
低渗脱水补 1/2张＜补液张力≤等张 即：
2/3张、3/5张、3/4张、4/5张
高渗脱水：
水分的丢失比例大于电解质的丢失，可简便记为：
失水＞失盐，因此，所补液体中电解质所占的比例应小于1/2，即根据脱水情况、高渗脱水程度的不同选用小于1/2张的不同张力的液体。
记为：
高渗脱水 补＜1/2张的液体 即：
1/3张、1/4张、1/5张、1/6张等。
实际上，液体的选择主要记住三句话即可：
第一句：
等渗脱水补1/2张液，液体中电解质与糖水应比例相当。
第二句：
低渗脱水补＞1/2张液，即电解质液所占比例应多于糖水，根据低渗程度的加重，电解质液比例应越多。
第三句：
高渗脱水补＜1/2张的液体，即电解质液所占的比例应少于糖水，根据高渗程度的加重，电解质液所占的比例应越少。
只要理解并掌握了上述三句”要诀”,就不必去死记“xxx液”。
掌握了“盐”（指“电解质”）、“糖”谁多谁少的问题，再考虑进去酸碱失衡情况（补碱），即可制定出“不拘一格”的、符合临床实践的、简便易记的“多种多样的”液疗方案。
儿科实用补液之-----营养不良合并腹泻
基本原则：
“几个一点”
一、总液量少一点：
Ⅰ度营养不良按一般腹泻供给的最低量补给；
Ⅱ度营养不良按一般腹泻供给量减少30%。
Ⅲ度营养不良按一般腹泻供给量减少40~50%。
一般可掌握比普通脱水减少1/3。
因为：
皮下脂肪少，皮肤弹性差，容易过高估计脱水程度。
二、含钠液适当一点：
2/3张液 脱水引起循环衰竭者可先用2：
1等张含钠液15~20ml/kg.
因为：
重症营养不良患儿体液总量相对较多，处于偏低渗状态，脱水多为低渗脱水。
三、补液速度慢一点，补液时间长一点：
一般以24h内以平均速度给予为宜，大约3~5ml/kg/h,累积损失在12~16h补入。
因为：
营养不良患儿心功能较差，若输液量过大、速度过快，易导致心衰。
四、K盐用量稍高一点，补K时间长一点：
用量较普通稍大点，10%kcl2~3ml/kg/d 口服×7天。
重症静滴1ml/kg/d。
还要注意：
营养不良由于长期热量不足，肝糖元大量消耗，易发生低血糖，所以，为补充热量，可给些10~15%G-S。
儿科实用补液之-----小儿肺炎
小儿肺炎补液的注意事项总结以下五点：
1、能进食者一般不需静脉补液。
若仅为静脉滴注药物的需要，则一要考虑药物的稀释浓度，二要以不扰乱正常体液出入为原则。
2、尽量供给足够的能量、水、电解质，以防脱水，减少负氮平衡和酮症，避免呼吸道分泌物粘稠。
3、不能进食或进食不足者可补液。
一般给生理需要量，按60~90ml/kg,补1/4~1/5张液。
速度要慢些，一般於12~24h均匀滴入。
4、纠正酸中毒：
肺炎常伴“呼酸”， 或“呼酸”+“代酸”，因此，纠酸尽量以改善通气、换气为主。
可用5%SB或等渗的（3.6%）三羟甲基氨基甲烷（THAM）。
5、合并腹泻时的处理原则同小儿腹泻病补液，但总量和钠量应减少1/3，另外，输液中还要经常更换体位。
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